精細化管理在病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制中的應(yīng)用

白志越（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院,天津 301800）

近年來醫(yī)學(xué)發(fā)展方向為精準醫(yī)療，精準醫(yī)療基礎(chǔ)為精確診斷，高質(zhì)量的病理學(xué)切片技術(shù)為精準診斷的基礎(chǔ)。病理學(xué)診斷為醫(yī)學(xué)診斷的金標準，病理學(xué)報告質(zhì)量與醫(yī)療安全、質(zhì)量存在直接關(guān)系，且高質(zhì)量報告同時具有時效性、規(guī)范性、準確性。疾病診斷具有較為復(fù)雜的過程，病理診斷指的是對于活體鉗取、切取或者切除的病變組織，或者是自尸體解剖中獲取的標本，通過實施組織學(xué)檢查確定病因的過程，能夠判斷疾病良惡性，可為臨床治療提供重要參考[1]。在病理學(xué)診斷中，病理學(xué)技術(shù)具有不可或缺的地位，制片質(zhì)量直接決定了病理學(xué)診斷的時效性與準確性。精細化管理指導(dǎo)是通過細致化、系統(tǒng)化規(guī)定準則，以數(shù)據(jù)化、標準化、程序化、信息化手段促進組織管理單元高效、精確、持續(xù)、協(xié)同運行，進而提高管理質(zhì)量。將精細化管理應(yīng)用于病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制中，可將精細化理念融入病理診斷的各個環(huán)節(jié)，有效提高了病理診斷的及時率和準確率，為臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了重要的數(shù)據(jù)支撐。我院于2019年5月18日在病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制中應(yīng)用精細化管理，以該時間點分析管理前后一年的病理標本檢驗失誤率、準確率、管理質(zhì)量，以217份病理標本為探究對象分析精細化管理的價值，現(xiàn)就研究內(nèi)容與結(jié)果進行以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院于2019年5月18日在病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制中應(yīng)用精細化管理，將2018年5月17日-2019年5月17日作為管理前，將2019年5月18日-2020年5月18日作為管理后，分別遴選管理前后的217份病理標本作為探究對象，對于管理前后的病理標本檢驗失誤率、準確率、管理質(zhì)量進行分析。217份病理標本中，來自于男性患者116份，女性101份；患者最大年齡是82歲，最小是18歲，平均年齡（50.03±3.71）歲。

1.2 方法 2018年5月17日-2019年5月17日為精細化管理前階段，我院主要實施常規(guī)管理，具體內(nèi)容是：嚴格按照要求采集、送檢、固定標本，送檢時間精確到秒，嚴格核對送檢標本后進行登記、簽字工作。檢驗期間，保證標本自離體至固定時間不得超過30min，一定要將實質(zhì)性臟器標本和空腔標本在非常短的時間內(nèi)切開，取材需要在第二天固定好之后才能進行，其中固定液應(yīng)當是組織體積的5-10倍，充分固定時間在6h以上。填寫病理申請單時，必須嚴格填寫患者性別、年齡、送檢科室、住院號、送檢日期、影像學(xué)檢查與手術(shù)結(jié)果、標本信息等，同時注明是否為傳染性標本，例如HIV、丙肝血清學(xué)、乙肝等，保證申請單字跡清晰，不得有血液或者體液污染。

2019年5月18日-2020年5月18日為精細化管理后階段，以精細化理念為內(nèi)容，結(jié)合我院實際情況采取以下管理措施。

1.2.1 組織分類 臨床病理學(xué)在整個診斷工作過程中，送檢標本類型較多，根據(jù)需要應(yīng)分清前后的順序，同時固定、脫水以及切片的要求也各不相同，若利用組織的不同顏色對其進行區(qū)分，可有效提高病理學(xué)制片效率，促進病理學(xué)診斷質(zhì)量提升。具體措施為：①術(shù)中快速標本。術(shù)中快速診斷后，部分的組織可能會因為實際的需要進行診斷，在這樣的情況下，醫(yī)生就需要集中對組織進行取材，做好標記工作后，可迅速區(qū)分其他標本，有利于取材者快速尋找標本，同時還可將標本集中脫水、包埋與制片，有利于臨床醫(yī)生快速比較診斷標本。②小標本。小標本的體積比較小，多數(shù)情況下都是急診以及門診需要的標本，故需要優(yōu)先進行診斷，保證患者能夠得到及時治療。大標本以及小標本處理方式各不相同，若未能有效區(qū)分，極易造成小標本過度脫水，進而影響切片及檢驗質(zhì)量。除此之外，小標本非常珍貴，若將小標本和大標本混放，醫(yī)師極易出現(xiàn)對需要的組織過度切割?？剖铱刹扇Ｓ萌萜魇⒎判吮荆妹撍畽C對其進行處理，由專人小組進行制片，進而保證小標本檢驗質(zhì)量。③在內(nèi)鏡下對組織黏膜進行處理。內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）使用的原則就是將所需要的標本制作成需要的病理學(xué)切片，保持標本的一致，為保證切片可以看到黏膜組織水平切緣的結(jié)果?？剖覒?yīng)對標本進行標記，進而起到特殊的提醒效果。④穿刺標本。穿刺標本雖然為小標本種類，但是對于標本的要求更高，取材、包埋、切片時均須保證組織條的完整性，且保證組織條在同一水平面，科室采取專用容器區(qū)別對待穿刺標本。⑤無特殊要求普通大標本。無特殊要求普通大標本主要是胃腸道、腎臟、乳腺等全部或者部分器官標本，對于此類標本，科室可采取專用容器進行盛放。

1.2.2 時間梯度法調(diào)控出片時間 在常規(guī)管理中，病理學(xué)標本均統(tǒng)一進行包埋、制片，醫(yī)生對制作好的切片進行觀察和診斷，但是這樣的方式工作效率不高，尤其是病理學(xué)標本量較大時，將全部切片制作好之后，讓醫(yī)生對其進行觀察，耗費的時間較長，因為不同的標本需要時間也是不同的，這個時候就需要利用時間梯度法來進行處理。主要措施是：①大標本和小標本根據(jù)實際的需要出片。其中住院患者是大標本，門診患者為小標本，大標本的量一定要比小標本的量多，小標本應(yīng)優(yōu)先出片，這個時候就需要對其進行分類。對小標本進行一系列的處理工作，由于切片量不多，因此可在上午11:00之前將小標本交給醫(yī)生。大標本的量較多，可在當日下午15:00-16:00將制片交給醫(yī)生。②綠色通道。穿刺標本制片具有重要性和特殊性，保證由專人完成制片工作，開通綠色通道，轉(zhuǎn)交給專人進行取材，同時盛放在專用容器中。利用專門的脫水機對穿刺標本進行處理以及浸蠟，次日由專人完成制片工作，保證在次日上午11:00將穿刺標本交給診斷值班醫(yī)生，同時在下午15:00之前進行免疫組化，次日下午17:00-18:00做出最后診斷，保證患者能夠在最短時間拿到病理學(xué)診斷報告[2]。

1.2.3 依據(jù)人員資質(zhì)和醫(yī)療風(fēng)險分級授權(quán) 病理學(xué)技術(shù)看似簡單，但是由于技術(shù)人員經(jīng)驗不同、操作水平不一、責(zé)任心與耐心不同，均會影響最終制片的速度和質(zhì)量。科室依據(jù)不同醫(yī)療職能對技術(shù)要求、醫(yī)療風(fēng)險的差異將病理學(xué)技術(shù)工作進行精細化分級，利用低風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)來制作普通狀態(tài)的標本，與此同時，將一些穿刺標本、病灶微小的標本、內(nèi)鏡活檢的標本、內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)的標本等采用高風(fēng)險醫(yī)療技術(shù)制成珍貴標本。管理過程中，對于病理方面的技術(shù)人員需要利用分級的授權(quán)管理，具體管理過程中，依據(jù)不同醫(yī)療風(fēng)險級別進行授權(quán)。首先需要對技術(shù)人員實施分級授權(quán)管理，培訓(xùn)與考核不同等級的醫(yī)療風(fēng)險，根據(jù)考核的結(jié)果對其信息評級，依據(jù)結(jié)果再授權(quán)。

1.2.4 專人專機責(zé)任 依據(jù)標本盛放容器與分級授權(quán)資質(zhì)，根據(jù)不同的標本建立不同的責(zé)任制。本科室所設(shè)置的情況有關(guān)于負責(zé)穿刺標本的、負責(zé)小標本以及負責(zé)內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)標本以不同容器區(qū)分不同組織類型，負責(zé)人可快速尋找所需標本。各個標本的負責(zé)人制作屬于自己獨立的SOP流程，通過專機進行操作，避免與其他標本混用。專人專機責(zé)任制的優(yōu)點較多，最主要的作用就是防止不同的處理方式對結(jié)果造成影響，同時標本在出現(xiàn)問題后，能夠追查責(zé)任人，處理問題較為迅速[3]。此外，專人專機責(zé)任還可明顯改進標本處理方法，能夠形成規(guī)范化、標準化的SOP流程。在處理高風(fēng)險醫(yī)療切片時，一定要利用專門的機器來操作，進而最大限度地發(fā)揮技術(shù)人員優(yōu)勢，同時保證制片質(zhì)量，促進切片工作高效進行。

1.2.5 信息化管理 病理學(xué)質(zhì)量控制管理的指標較多，實施信息化管理的優(yōu)點較多，可快速統(tǒng)計各項指標情況，能夠加強診斷和技術(shù)質(zhì)量管理。在進行日常工作的時候，需要將感覺化、主觀化以及紙質(zhì)化進行轉(zhuǎn)變，從而更加的細節(jié)化、數(shù)據(jù)化、電子化，可有效提高工作效率。利用信息化系統(tǒng)對病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制工作進行管理，對于制片技術(shù)人員切片實施分級評估，每月統(tǒng)計不同技術(shù)人員切片情況，依據(jù)分值授權(quán)技術(shù)人員，對醫(yī)院內(nèi)的工作人員進行考核。此外，信息管理可以對工作進行統(tǒng)計和分析，將各類的數(shù)據(jù)質(zhì)量進行提升，能夠及時發(fā)現(xiàn)切片質(zhì)量問題，有利于采取針對性管理措施，可進一步提高切片質(zhì)量[4]。在常規(guī)管理過程中，快速切片由不同技術(shù)人員輪班進行，術(shù)中快速切片的及時率波動較為明顯，信息化系統(tǒng)管理能夠?qū)τ谇衅瑫r間與質(zhì)量進行評分，可及時明確技術(shù)人員制片與切片的工作質(zhì)量，可挑選制片質(zhì)量高、速度快的技術(shù)人員專職進行快速切片，科室快速制片質(zhì)量可明顯改善，工作效率顯著提高。

1.2.6 PDCA循環(huán)持續(xù)改進 戴明環(huán)英文名稱是PDCA循環(huán)，包括的內(nèi)容是計劃、執(zhí)行、檢查、行動四個階段。在病理學(xué)的科室內(nèi)可以形成專門的質(zhì)量控制小組，組長利用系統(tǒng)對數(shù)據(jù)進行收集，同時跟蹤調(diào)查相應(yīng)的數(shù)據(jù)，根據(jù)其中發(fā)現(xiàn)的問題進行深入分析，依據(jù)問題及調(diào)查資料分析原因，同時明確主次因素。每個月都需要進行質(zhì)控會議，對其中發(fā)現(xiàn)的問題進行處理和解決，在會議中大家可以集思廣益共同進行討論，制定相應(yīng)的計劃和方案，科內(nèi)負責(zé)落實各項措施。對于落實效果進行評價，若效果較為理想，可在全科推廣，保證持續(xù)改進[5]。

1.3 觀察指標 ①病理標本檢驗失誤率、準確率。統(tǒng)計實施精細化管理前后病理標本檢驗的失誤率和準確率，同時進行比較。②管理質(zhì)量。應(yīng)用科室自制量表評價各組管理質(zhì)量，量表克倫巴赫系數(shù)為0.842，單項目分值為100分，分值與管理質(zhì)量呈正比，評估內(nèi)容包括標本采集、組織標記、切片規(guī)范、標本送檢、組織規(guī)范固定、申請單核對、標本交接等級、規(guī)范診斷、復(fù)查制度、書寫規(guī)范。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS23.0軟件完成數(shù)據(jù)分析工作，計數(shù)資料采用“[n(%)]”表示，以“χ2”檢驗；計量資料采用“±s”表示，以“t”檢驗，P＜0.05代表差異具有意義。

2 結(jié)果

2.1 病理標本檢驗失誤率、準確率分析 精細化管理后病理標本檢驗失誤率低于管理前，準確率高于管理前，P＜0.05。見表1。

表1 病理標本檢驗失誤率、準確率分析量表[n(%)]

2.2 管理質(zhì)量分析 實施精細化管理后的標本采集、組織標記、切片規(guī)范、標本送檢、組織規(guī)范固定、申請單核對、標本交接等級、規(guī)范診斷、復(fù)查制度、書寫規(guī)范評分與管理前存在統(tǒng)計學(xué)差異，管理后評分明顯較高，P＜0.05。見表2。

表2 管理質(zhì)量分析量表(±s,分)

管理質(zhì)量 管理后（n=217） 管理前（n=217） t P標本采集 92.37±2.76 91.65±2.85 2.673 0.007組織標記 92.36±2.63 90.67±2.65 2.722 0.006切片規(guī)范 91.85±3.52 90.73±3.59 3.281 0.001標本送檢 90.65±3.16 89.65±3.54 3.104 0.002組織規(guī)范固定 91.27±3.59 90.54±3.61 2.112 0.035申請單核對 90.77±2.64 90.26±2.39 2.109 0.035標本交接等級 91.28±3.42 90.58±3.85 2.002 0.045規(guī)范診斷 90.24±2.61 89.71±2.48 2.168 0.030復(fù)查制度 89.75±3.29 88.91±3.51 2.572 0.010書寫規(guī)范 90.08±3.52 88.68±3.47 2.086 0.037

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)已經(jīng)得到了長足的發(fā)展，很多的疾病都開始得到了有效的治療以及診斷，但是代謝紊亂、功能紊亂疾病卻不能夠得到有效診斷。就大部分的器質(zhì)性病變情況而言，無論目前臨床檢查技術(shù)情況如何，病理診斷仍舊是一種最為可靠、無法取代、最終診斷的技術(shù)[6]。通過實施病理學(xué)診斷，可有效確診疾病，能夠判定病變種類、性質(zhì)和程度，有利于臨床治療。近年來，醫(yī)療發(fā)展方向為精準化，可促進病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制工作效率提升[7]。

本次研究結(jié)果顯示，實施精細化管理后的病理標本檢驗失誤率為1.38%，準確率98.62%，管理前分別是4.61%、95.39%，且精細化管理后標本采集、組織標記、切片規(guī)范、標本送檢、組織規(guī)范固定、申請單核對、標本交接等級、規(guī)范診斷、復(fù)查制度、書寫規(guī)范評分均明顯高于管理前。以上結(jié)果說明，利用精細化的管理可以提升病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制，可有效降低病理學(xué)標本診斷的失誤率，提高診斷的準確性，促進管理質(zhì)量提升[8]。醫(yī)學(xué)現(xiàn)階段以及未來的發(fā)展方向都離不開精準二字，精準醫(yī)療基礎(chǔ)為精準診斷，精準診斷的重要支撐就是病理學(xué)切片技術(shù)。精細化管理為醫(yī)學(xué)常用的管理模式，能夠從根本上降低管理的成本以及降低資源的占用，可促進病理學(xué)診斷工作質(zhì)量提升[9]。將精細化管理應(yīng)用于病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制中，精細化管理的概念在病理學(xué)技術(shù)質(zhì)量控制的每一個環(huán)節(jié)中都發(fā)揮著重要的作用，工作流程更加細化，操作更為規(guī)范化，工作人員高效化，可為病理診斷的發(fā)展打下良好基礎(chǔ)[10-13]。

綜上所述，病理學(xué)技術(shù)利用精細化管理的效果是明顯的，可有效降低標本檢驗失誤率，提高檢驗準確性，同時還可提升管理質(zhì)量，臨床應(yīng)用價值顯著。