雷諾綜合征伴糖尿病的特殊病例患者開展臨床綜合護理的效果

欒敏,劉燕（上海市徐匯區(qū)龍華社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海 200232）

雷諾綜合征常指因受寒冷天氣和（或）情緒激動而造成手指或腳趾由白變紫，最終轉(zhuǎn)變成潮紅色的一種臨床綜合征。病程常呈持續(xù)狀態(tài)，易引起四肢壞疽，臨床常表現(xiàn)為肢端皮膚的顏色出現(xiàn)間歇性蒼白、紫紺或潮紅改變[1]。潛在的血管疾病破壞了調(diào)控血管反應(yīng)性的正常機制。于人體四肢末端部位的發(fā)病率較高，例如，手指、足趾、面頰及耳廓等。在雷諾綜合征的臨床診斷中，病因僅為小動脈痙攣，則稱之為雷諾病。如果同時該患者還伴有其他系統(tǒng)疾病，則稱之為雷諾綜合征。絕大多數(shù)的雷諾綜合征繼發(fā)于一些自身免疫病，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、干燥綜合征、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。2型糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病由于存在相似性，2型糖尿病引起的代謝紊亂，可能是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)展的重要誘因[2]。近期，我院收治一例雷諾綜合征伴2型糖尿病患者，業(yè)務(wù)科室對其進行了綜合護理干預(yù)，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 基本情況 患者劉某某：女性，45歲，身高：1.62m，體重：68kg，BMI：25.9kg/m2，文化程度：大專。無吸煙及飲酒史。意識清醒，精神正常，胃容納佳，步入診室，對答切題。

1.2 現(xiàn)病史和既往史 ①現(xiàn)病史：臨床確診疾病包括：2型糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、臨界高血壓。追問病史：患者無心悸、乏力、手抖、出冷汗或饑餓感等狀況。②既往史：患者告知近期睡眠不佳，擔心孩子中考發(fā)揮不佳，時而焦慮，時而煩躁，情緒激動時會吼孩子和愛人，事后又很后悔。在情緒激動時偶爾伴有雙手指端由蒼白至青紫再至紅潤的現(xiàn)象。近期，指尖血糖監(jiān)測記錄顯示的空腹血糖值為：5.3-7.5mmol/L，餐后2h指尖血糖測定為：7.1-9.6mmol/L。早餐進食：一顆白煮蛋+一只肉包+200ml低脂牛奶，未有剩余。阿卡波糖（50mg）與第一口飯共同服用，餐后半小時口服二甲雙胍0.5g，強的松5mg。外出買菜歸來，進食一片冰西瓜（約250克左右）。接著，在來院就診的路上，因天氣炎熱買了一瓶冰凍礦泉水飲用了約200ml，礦物水瓶握于手中。

1.3 臨床檢查：T：36.6℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：132/84mmHg。早餐后2h指尖血糖3.1mmol/L，休息片刻換手測試指尖血糖3.3mmol/L?；瀳蟾嫒缦拢红o脈血糖：8.8mmol/L，同側(cè)指尖血糖：8.5mmol/L，糖化血紅蛋白：7.2%。白細胞：5.6×109/L，紅細胞：4.36×109/L，血紅蛋白：125g/L，血小板計數(shù)：238×109/L，中性粒細胞：69%，淋巴細胞：19%，嗜酸性粒細胞：0.2%，嗜堿性粒細胞：0.02%，單核細胞：5.9%。C反應(yīng)蛋白：11mg/L，血沉：23mm/h?？偟鞍祝?7g/L，白蛋白：50g/L，球蛋白：37g/L，白球比例：1.4，前白蛋白：286mg/L，總膽紅素：13.7umol/L，直接膽紅素：2.9umol/L，間接膽紅素：10.8umol/L，總膽汁酸：≤1umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：8u/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：14u/L，谷氨酰轉(zhuǎn)酞酶：12u/L，堿性磷酸酶：45u/L，尿酸：266umol/L，肌酐：53.3umol/L，尿素氮：4.0umol/L，胱抑素：0.65mg/L。

2 治療過程

2.1 內(nèi)科藥物治療 根據(jù)病情采用保守治療藥物（包括鈣離子通道阻滯劑、α-1腎上腺素能受體阻滯劑、磷酸二酯酶抑制劑、內(nèi)皮素受體拮抗劑及前列腺素等）。該例患者治療方案為：口服硝苯地平片（單次10 mg，3次/d）和阿司匹林腸溶片（單次1g，1次/d）；靜脈滴注前列地爾脂微球注射液（10μg藥物+0.9%氯化鈉溶液250 mL，1次/d），療程14d。

2.2 其他治療方法 內(nèi)外科專家會診，推薦優(yōu)先采取保守治療措施，若內(nèi)科治療無效且病情持續(xù)加重，可考慮交感神經(jīng)切除術(shù)、肉毒桿菌毒素注射等治療措施。

3 護理方案

3.1 病房環(huán)境營造 在任何疾病的護理與預(yù)防中，生活護理都是至關(guān)重要的。神經(jīng)高度緊張、寒冷刺激，都是誘發(fā)雷諾綜合征的主要因素之一。因此，于雷諾綜合征患者而言，應(yīng)選擇溫暖的環(huán)境工作生活，并遠離濕寒的環(huán)境，例如，超市冷藏區(qū)及電影院、地鐵等空調(diào)較冷的地方，應(yīng)當多加衣物。對于一些明顯的職業(yè)因素應(yīng)當遠離，例如，長時間使用震動性工具、長時間處于冷熱交替環(huán)境等。需避免指趾損傷，同時也要預(yù)防其他機械所造成的傷害，因為這些輕微操作也會導(dǎo)致指趾潰瘍。在冬季時需注意保暖，每天堅持用溫水泡手，但要禁用熱水袋，其會使患者出現(xiàn)燙傷[3]。結(jié)合患者具體情況，選擇合適的運動，應(yīng)在餐后1小時運動，同時注意血糖的監(jiān)測。此外，要嚴格戒煙戒酒，煙和酒精會使血管收縮導(dǎo)致雷諾綜合征病情的加重。雷諾綜合征發(fā)病具有突然性，當發(fā)作的時候，患者需保持臥床，將室溫控制在22℃-24℃。

3.2 糖尿病患者教育 對患者就糖尿病的發(fā)病原因、主要表現(xiàn)、常用治療方法以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥或危害以及處理方法進行健康宣教，特別是低血糖的識別和處置路徑，讓患者對自己的病情有更好的了解。糖尿病的護理門診在征得患者同意后即可將其納入全程健康管理的范圍。發(fā)放書面宣教資料及組織糖尿病俱樂部行同伴支持教育。糖尿病?？谱o士將患者加入微信糖尿病健康管理群，每周定期發(fā)送相關(guān)疾病科普知識，并及時提供在線答疑。每月一次面診并給予個體化精準的護理指導(dǎo)。

3.3 血糖監(jiān)測護理 對于糖尿病患者而言，血糖是重要監(jiān)測指標之一。有研究顯示：應(yīng)用血糖儀測定的血糖水平是穩(wěn)定可靠的[3]。采用精確度較高的檢驗方法對血糖值進行測定十分重要。在實際應(yīng)用中應(yīng)避免以下干擾因素：①末梢穿刺取血時，使血液自行流出，避免為取血對指端產(chǎn)生過度擠壓，使組織間液混入血滴中，從而導(dǎo)致血標本稀釋，測得的數(shù)值偏低。②在進行血糖測定時，如果患者同時在進行輸液，則可從輸液的側(cè)指端進行采血。③在做血糖監(jiān)測前確認血糖儀機器是符合ISO15197標準并與血糖試紙相匹配。④注意不要使用過期血糖試紙，在陰涼、干燥的地方儲存試紙，陽光不要直射，也不可將其冷藏保存。試紙在使用前盡量不要拆開包裝，避免將其暴露于空氣中。如果試紙與空氣和水分接觸會使得檢測結(jié)果不準確[5]。⑤血糖儀在溫度為10℃-40℃，濕度為20%-80%的環(huán)境下可以正常使用，因此，要避免過冷或過熱、過高濕度的環(huán)境，以免影響血糖的正常數(shù)值[4]。⑥當使用同一種血糖儀和同一型號的試紙時，應(yīng)使用同一種消毒劑，避免對結(jié)果造成影響。建議使用75%的酒精作為常規(guī)的消毒劑。⑦在采血時，如果所采取患者的血液量不足，則必須更換試紙，以增加檢測結(jié)果的準確性。此外，在臨床中發(fā)現(xiàn)血糖的水平、指端皮膚情況、平均動脈壓、紅細胞壓積等均會對末梢血糖值造成一定影響。本病例患者由于情緒激動，突然由炎熱環(huán)境進入到空調(diào)間，思維慣性導(dǎo)致對涼爽的極度渴望而忽略了不易覺察的溫度驟降對疾病的影響。雙手接觸冰柜中的瓶裝水，使得雙手指端遇冷，外加有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史可能誘發(fā)雷諾綜合征，使得測得的血糖數(shù)據(jù)不能真實反映病人的實際血糖水平[5]。動態(tài)血糖監(jiān)測的原理為置于皮下葡萄糖感應(yīng)器中含有的葡萄糖氧化酶與皮下組織間液的葡萄糖發(fā)生化學(xué)反應(yīng)所產(chǎn)生的電信號，再由葡萄糖轉(zhuǎn)換器發(fā)射到分析軟件，再轉(zhuǎn)換成血糖值。動態(tài)血糖監(jiān)測與毛細血管測定值相比較誤差較小。但由于其影響因素多，餐后血糖波動大，組織間液中的葡萄糖濃度存在延遲性，有待擴大樣本量進行更深入的研究來證實其可行性。通過對患者的密切觀察，確定患者指端由蒼白至青紫直至恢復(fù)紅潤需要20-30分鐘，在糖尿病?？谱o理診室可以通過簡易監(jiān)測血氧飽和度達95%以上，在其肢端溫度恢復(fù)時測得的數(shù)據(jù)能真實反映血糖情況。該患者在血糖監(jiān)測時，要特別注意觀察指端皮膚溫度和顏色，以測得正確的數(shù)據(jù)。在時間的控制方面不用太嚴格。

3.4 飲食護理 根據(jù)中醫(yī)辨證施膳。本病例患者屬于氣陰虧虛，可食用羊肉枸杞粥予以調(diào)理。根據(jù)患者理想的體重和勞動強度來確定每日的攝取量。確定患者全天食物交換份數(shù)，查找各類食物的相應(yīng)份數(shù)，但只能與相同類別進行互換。再依據(jù)患者的進食喜好去制定食譜。紅薯、土豆、山藥、芋頭、藕、蘋果等營養(yǎng)成分與主食類相近，不能與蔬菜水果交換，應(yīng)與谷薯類主食互換[6]。

3.5 用藥護理 雷諾綜合征在中醫(yī)屬于脈痹，脈阻氣淤，外陰寒邪是導(dǎo)致該病的發(fā)生原因[7-8]。給予當歸、柴胡、附子、白芍、桃仁、桂枝、黃芪、干姜等用水煎服后，濾汁0.1-0.15L，分早晚兩次服用，可以起到活血化瘀、止痛散結(jié)、補腎溫陽等功效，縮短病程，減少復(fù)發(fā)。根據(jù)患者的具體用藥情況，講解其所用藥物用法、用量、治療作用與不良反應(yīng)，藥物相互間的影響和特殊注意事項。禁止使用加重病情的藥物。本病例口服二甲雙胍與阿卡波糖屬于不易引起低血糖的藥物，兩者聯(lián)用引起真性低血糖時應(yīng)口服葡萄糖片以糾正低血糖[7]。強的松小劑量口服對血糖的影響很小，但極小劑量也可能引起血糖值升高。在治療期間如果發(fā)生藥物漏服，應(yīng)根據(jù)血糖情況及距離下一餐服藥間隔時間等具體情況咨詢醫(yī)生后再做決定?；颊吒闹委煏r可以設(shè)置服藥提醒，進而提高服藥的依從性[9]。

3.6 心理護理 ①通過患者的敘述，引導(dǎo)患者，使患者重點描述什么是負面情緒以及負面情緒的源頭。了解患者生活中的困難后，分離人與問題，使問題更加具體化。②依據(jù)敘事所收集的資料，找出有積極性的、有意義的事情使患者自信度提高，有助于深度剖析患者的感情，剖析其負面情緒，并在護理人員的幫助下找出合適患者本身的方案，使患者有更加積極的人生觀。③在現(xiàn)實護理中，讓患者的家人全程旁聽，可以加深家屬對患者病情的了解，同時在護理中要注重給予患者信心和鼓勵。④在患者康復(fù)離院后，采用電話或短信、微信回訪的方式對患者進行延續(xù)的護理[10-12]。

4 護理效果

4.1 癥狀緩解 經(jīng)護理治療后，該患者臨床的多項癥狀緩解所需的時間明顯縮短。手指蒼白、變紫、變紅時間由護理前的5d縮短為3d；疼痛緩解時間從護理前的6d縮短為4d；麻木緩解的時間也從護理前的6d縮短為4d。

4.2 臨床指標改善 收縮期時的動脈血流峰值從護理前的32.49cm/s升高到護理后的42.88cm/s；全血高切黏度從護理前的4.42mPa·s降低為護理后的3.66mPa·s；全血中切黏度由護理前的5.96mPa·s降低為護理后的5.01mPa·s；全血低切黏度由護理前的10.38mPa·s降低為護理后的9.43mPa·s；紅細胞聚集指數(shù)由護理前的2.51降低為護理后的2.33；紅細胞剛性指數(shù)由護理前的4.89降低為護理后的4.22；紅細胞變性指數(shù)由護理前的0.75升高為護理后的1.34。

5 小結(jié)

通過本例患者的護理得出，進行準確有效的血糖檢測，有助于對患者的病情進行準確的判斷。血糖監(jiān)測結(jié)果若不準確，就可能會出現(xiàn)誤診誤治。血糖監(jiān)測時還需要全面綜合評估患者的病情、用藥、心理等因素，特別是遇見數(shù)據(jù)與病癥不相符時，醫(yī)務(wù)人員需要多問一個為什么，用批判的思維去分析解決問題。結(jié)合本病例，若不是醫(yī)護聯(lián)合精準判斷病情，則可能按低血糖處置，這將造成患者血糖大幅度波動，增加發(fā)生心腦血管意外的風(fēng)險。我院設(shè)立的糖尿病醫(yī)護專病聯(lián)合門診，為患者提供醫(yī)護密切合作，協(xié)同治療和管理，及時調(diào)整藥物治療方案和生活方式干預(yù)，全面評估病情和治療效果[8]，既提升了社區(qū)糖尿病的診療護理能力，也使患者的自我管理能力有了進一步的提高，確保了診療的安全。