公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效工資收入差距與激勵性的分解統(tǒng)計(jì)研究

方潔

(江漢大學(xué)附屬湖北省第三人民醫(yī)院辦公室，武漢市 430033)

2021年7月，國務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組秘書處、國家衛(wèi)生健康委關(guān)于推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn)的新聞發(fā)布會上提到，國家即將印發(fā)關(guān)于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導(dǎo)意見，指導(dǎo)各地圍繞優(yōu)化薪酬結(jié)構(gòu)、合理確定薪酬水平、完善考核評價(jià)機(jī)制、落實(shí)自主分配權(quán)等方面全面推開薪酬制度改革。公立醫(yī)院薪酬制度改革和績效“國考”時(shí)代已經(jīng)來臨，績效工資制度改革勢在必行。本研究主要通過分析樣本醫(yī)院績效工資分配的激勵性和公平性問題，為下一步探索如何通過調(diào)整績效考核指標(biāo)和績效分配制度激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的革新意識、改革動力和工作積極性提供參考，幫助醫(yī)院建立有利于收入結(jié)構(gòu)調(diào)整、運(yùn)營成本控制、服務(wù)效益提高、資源利用標(biāo)準(zhǔn)化的精準(zhǔn)量化管理體系。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取對象為醫(yī)院相對穩(wěn)定的核心醫(yī)療業(yè)務(wù)人員(醫(yī)生、護(hù)士、藥師、技師)，具有工作穩(wěn)定性強(qiáng)、科室和崗位基本固定、專業(yè)技術(shù)職稱已聘任的共性特點(diǎn)。收集樣本醫(yī)院核心醫(yī)療業(yè)務(wù)人員2017—2019年績效工資數(shù)據(jù)，由于期間存在人員離職、調(diào)動、退休、休(病)假、進(jìn)修等情況，導(dǎo)致部分人員績效工資數(shù)據(jù)異常，剔除這部分人員后實(shí)際納入統(tǒng)計(jì)分析人員共548名。

從表1中可看出，實(shí)現(xiàn)納入樣本統(tǒng)計(jì)的護(hù)理崗位人數(shù)占比降幅較大，原因主要在于：一是全院護(hù)理崗位女性占比達(dá)98.3%，其中年齡35歲以下的人數(shù)占比達(dá)80%，這部分人群在統(tǒng)計(jì)期間懷孕、生育、病休的人數(shù)最多。二是護(hù)理崗位人員流動性強(qiáng)、離職率高，統(tǒng)計(jì)期間人員異常數(shù)據(jù)剔除較多。

表1 臨床醫(yī)務(wù)人員占比(%)

1.2 統(tǒng)計(jì)分析方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件建立數(shù)據(jù)庫，對科室、崗位類別(醫(yī)生、護(hù)士、藥師、技師)、專業(yè)技術(shù)級別(正高級、副高級、中級、初級)、學(xué)歷、工齡等信息進(jìn)行變量定義和數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化。通過K-平均值聚類方法設(shè)置科室變量；通過基尼系數(shù)指標(biāo)和洛倫茲曲線方法比較分析績效工資分配平等或不平等情況；通過泰爾指數(shù)分析不同分組情況下的績效工資收入差距。

2 統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果與問題

2.1 績效工資水平及分布情況

(1)醫(yī)院2018年“人員支出占業(yè)務(wù)支出比重”為31.30%，低于同期全國同級醫(yī)院的平均指標(biāo)值35.45%和中位值37.42%，反映醫(yī)院績效工資總額不高。

(2)2017—2019年間，醫(yī)院全部人員績效工資總額占三年醫(yī)療收入平均比例為14.45%，其中核心醫(yī)務(wù)人員同期績效工資總額占醫(yī)療收入平均比例為7.59%，其他人員(含管理、工勤)同期平均績效工資總額為6.86%，反映核心醫(yī)務(wù)人員績效工資占全院績效總額比例不高，沒有體現(xiàn)向核心醫(yī)務(wù)人員傾斜的政策。

(3)丁香園《2021年度中國醫(yī)院薪酬調(diào)研報(bào)告》顯示，2018、2020年中國二線城市公立醫(yī)院醫(yī)生平均績效工資分別為99 522元、110 580元。樣本醫(yī)院醫(yī)生的年績效工資總額96 042元，其中正高級醫(yī)生績效工資略高于調(diào)查平均值，副高級醫(yī)生績效工資與調(diào)查值接近，中、初級醫(yī)生績效工資則明顯低于調(diào)查值。其他三類醫(yī)務(wù)人員中僅正高級技師績效工資水平超過調(diào)查值。

(4)醫(yī)技人員(主要含檢驗(yàn)、放射科室)績效工資水平相對過高，醫(yī)院中、初醫(yī)技人員的平均績效工資不僅略高于全院醫(yī)務(wù)人員績效工資平均水平，而且均超過相同專業(yè)技術(shù)職級的醫(yī)生、護(hù)士平均績效工資水平。

2.2 績效工資聚類分析情況

對人均年績效工資和標(biāo)準(zhǔn)差變量進(jìn)行Z-score標(biāo)準(zhǔn)化后結(jié)合文獻(xiàn)研究[1]和醫(yī)院臨床學(xué)科建設(shè)梯隊(duì)設(shè)置情況(依次為：重點(diǎn)科室、品牌科室、骨干科室)，采用k-平均值聚類分析結(jié)果，將醫(yī)院39個(gè)科室重新劃分為八個(gè)科室叢集(見表2、表3)。

表2 科室K-平均值聚類最終叢集中心

表3 8個(gè)聚類叢集對應(yīng)醫(yī)院臨床科室分布情況

第2、3叢集科室人數(shù)僅占1%，人均績效工資水平和分散程度均最高，位于圖1最右上方，將其歸為異常型科室；第5叢集科室人均績效工資水平和分散程度均最低，在圖1最左下方位置，主要包含藥劑科、心功能科等輔助科室，歸為最低保障型科室。

圖1 科室聚類分布象限圖

其他5個(gè)叢集相對集中分布于平均分界線附近，根據(jù)績效與工資關(guān)系模型，大致又可以分為三類：

一類是消極激勵型科室(第1、8叢集)，績效工資水平和離散程度均略低于全院平均水平，科室和人員數(shù)量均占全院總量的40%以上，包含有醫(yī)院重點(diǎn)科室、品牌科室和骨干科室。這類科室醫(yī)務(wù)人員的績效考核和績效工資聯(lián)系不夠緊密，績效考核激勵作用機(jī)制不夠健全，長期在此環(huán)境下醫(yī)務(wù)人員容易慢慢喪失拼搏斗志。

二類是低效激勵型科室(第4叢集)，績效工資略高于全院平均水平，但分布較為集中，其中同樣包含醫(yī)院重點(diǎn)和品牌科室。要想提高這類科室整體效益水平，就需要改善績效考核與工資分配的匹配問題，增加員工的危機(jī)感和緊迫感，更有效地發(fā)揮員工的工作能力，從而創(chuàng)造更高的績效。

三類是積極激勵型科室(第6、7叢集)，第7叢集科室表現(xiàn)更優(yōu)。這類科室能夠體現(xiàn)績效考核與績效工資掛鉤，并發(fā)揮績效工資的激勵作用，但科室數(shù)量合計(jì)僅占全院13%，醫(yī)務(wù)人員總數(shù)僅占19%，比例偏低。

通過比較分析認(rèn)為：(1)醫(yī)務(wù)人員績效工資水平總體偏低且區(qū)分度不高，科室人均績效工資平均線(圖1中Y軸零點(diǎn)垂直線)左右人數(shù)占比分別為57%、43%，描述性統(tǒng)計(jì)分析其分布偏度值為0.464>0，峰度值為-0.195<0，分布的峰態(tài)平緩，總體呈右偏分布。

(2)績效工資分配對醫(yī)院?？铺蓐?duì)建設(shè)的支撐力度不夠，部分重點(diǎn)科室、品牌科室和骨干科室醫(yī)務(wù)人員的績效工資水平過低或分配過于平均，難以發(fā)揮正向激勵作用。

2.3 績效工資分配差距情況

洛倫茲曲線和基尼系數(shù)分析。醫(yī)生與全院職工績效工資洛倫茲曲線基本重合，位于絕對平等線的右下方(見圖2)，反映醫(yī)生的績效考核差距較大，影響績效分配的因素較多；護(hù)士與技師績效工資曲線比較接近，位于絕對平等線和醫(yī)生績效工資曲線之間；藥師績效工資曲線近似絕對平均直線，績效考核區(qū)分度不高，績效工資難以發(fā)揮激勵作用，易產(chǎn)生吃大鍋飯思想。

圖2 醫(yī)務(wù)人員績效工資洛淪茲曲線

在洛倫茲曲線分析基礎(chǔ)上，又進(jìn)一步采用幾何梯形面積法和線性回歸方程法[2]計(jì)算基尼系數(shù)。通過計(jì)算得出，各類醫(yī)務(wù)人員績效工資基尼系數(shù)均低于0.2，處于“收入絕對平均”區(qū)間，見表4。而對比史曉川等[3]和張羽[4]對于同類醫(yī)院的相關(guān)研究，樣本醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員，尤其是醫(yī)生、藥師崗位的績效工資基尼系數(shù)過低，分配無明顯差異，不能充分反映工作強(qiáng)度、難度、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)等要素差異，不同崗位人員的績效工資收入差距不明顯。

表4 醫(yī)務(wù)人員績效工資基尼系數(shù)

2.4 泰爾T指數(shù)分析

基尼系數(shù)評價(jià)能夠反映不同組間人員績效工資的差距大小，但由于各組間績效工資分布存在重疊情況，故不適宜在同組內(nèi)部進(jìn)一步分解分析績效工資分配差距[5]。因此，采用泰爾T指數(shù)[6-8]方法進(jìn)一步分解比較不同崗位、專業(yè)技術(shù)職級、科室對總體績效工資差距的貢獻(xiàn)。

其中：i表示按醫(yī)務(wù)人員崗位分為醫(yī)、護(hù)、藥、技四組，j表示每個(gè)崗位專業(yè)技術(shù)職級分為正高級、副高級、中級、初級四個(gè)單元。Tw表示崗位組間差距，Tb表示組內(nèi)職級差距，Y表示全部醫(yī)務(wù)人員績效工資總和，yi表示第i組人員的績效工資總和，yij表示第i組第j個(gè)單元人員的績效工資總和，N表示全部醫(yī)務(wù)人員總數(shù)，ni表示第i組的醫(yī)務(wù)人員數(shù)，nij表示第i組第j個(gè)單元的醫(yī)務(wù)人員數(shù)。

首先，計(jì)算不同崗位和專業(yè)技術(shù)職級醫(yī)務(wù)人員分組的績效工資泰爾指數(shù)，Tw1表示四類崗位分組的泰爾指數(shù)，Tb1表示同一崗位內(nèi)不同專業(yè)技術(shù)職級分組的泰爾指數(shù)。不同崗位醫(yī)務(wù)人員績效工資組間差距大于組內(nèi)差距，即Tw1>Tb1。其中，醫(yī)生崗位績效工資泰爾指數(shù)最大，內(nèi)部高、中、初級人員績效差距最明顯；護(hù)士崗位績效工資泰爾指數(shù)最??；護(hù)士和藥師崗位人員績效工資泰爾指數(shù)為負(fù)，導(dǎo)致泰爾T總指數(shù)減小，總體績效工資差距縮小，見表5。

表5 根據(jù)崗位和專業(yè)技術(shù)職級分組的泰爾指數(shù)

再次，計(jì)算不同科室和不同崗位醫(yī)務(wù)人員分組的績效工資泰爾指數(shù)。由于第2、3叢集科室醫(yī)務(wù)人員總數(shù)占比少，績效工資平均值和離散程度遠(yuǎn)高于全院平均水平，對總體泰爾指數(shù)T影響較小，故剔除這兩類叢集后計(jì)算泰爾指數(shù)。不同科室間醫(yī)務(wù)人員的績效工資泰爾指數(shù)(Tw2)貢獻(xiàn)率大于科室內(nèi)部不同崗位人員績效工資泰爾指數(shù)(Tb2)，即Tw2>Tb2。其中，第7、6叢集科室(積極激勵型)和第4叢集科室(低效激勵型)人員績效工資差距排在前列；第5叢集科室(最低保障型)和第8、1叢集科室(消極激勵型)績效工資泰爾指數(shù)為負(fù)值，對總體泰爾指數(shù)起反向作用，見表6。

表6 根據(jù)科室和崗位分組的泰爾指數(shù)

3 建議

3.1 加強(qiáng)績效工資分配對臨床專科梯隊(duì)建設(shè)的支撐性

目前，醫(yī)院現(xiàn)有積極激勵型科室數(shù)量和醫(yī)務(wù)人員數(shù)占比均不超過20%,績效工資分配對醫(yī)院學(xué)科建設(shè)體系支撐不足，重點(diǎn)科室、品牌科室和骨干科室三個(gè)層級間醫(yī)務(wù)人員的績效工資分配不均衡、不匹配。統(tǒng)計(jì)期間，醫(yī)院發(fā)展速度較快，醫(yī)療收入平均年增長11.74%，但實(shí)際醫(yī)保收入占比卻持續(xù)減少，需要借助績效考核和績效工資分配手段加強(qiáng)診療行為規(guī)范管理。建議：一是結(jié)合國家公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)和醫(yī)保支付方式改革政策，重新設(shè)計(jì)醫(yī)院績效考核指標(biāo)體系；二是將醫(yī)保付費(fèi)審核和內(nèi)部成本費(fèi)用控制改革政策指標(biāo)全面納入績效工資分配考核，激勵醫(yī)務(wù)人員主動轉(zhuǎn)變服務(wù)行為。

3.2 開展績效工資分配制度與流程再設(shè)計(jì)改革

醫(yī)院核心醫(yī)務(wù)人員績效工資總額僅占全院績效工資總額50%，且績效工資的基尼系數(shù)為0.18，處于絕對平均區(qū)間。建議對醫(yī)院現(xiàn)行績效工資分配制度體系和權(quán)重分配進(jìn)行再設(shè)計(jì)。一是提高核心醫(yī)務(wù)人員績效工資總額，助推醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整。以醫(yī)療服務(wù)收入作為核發(fā)醫(yī)務(wù)人員績效工資的基礎(chǔ)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員積極提供醫(yī)療服務(wù)，在公益性和服務(wù)效率間找好平衡。二是調(diào)整崗位績效分配權(quán)重。最大限度體現(xiàn)不同崗位人員的業(yè)績貢獻(xiàn)、能力水平、崗位風(fēng)險(xiǎn)差異性，適度提高醫(yī)生，尤其是中、初級醫(yī)生崗位績效工資水平，相應(yīng)調(diào)整醫(yī)技和藥師崗位績效權(quán)重占比。三是適度拉開不同科室、崗位間人員績效工資差距，目前醫(yī)技和藥師崗位人員績效工資仍按照平均分配的原則進(jìn)行發(fā)放，存在“大鍋飯”的問題。四是開展醫(yī)護(hù)績效工資獨(dú)立核算，其中護(hù)理人員績效工資以病區(qū)為單位，依據(jù)病區(qū)醫(yī)療服務(wù)收入、出院人次、專業(yè)技術(shù)層級、績效考核等要素進(jìn)行考核核算。