髖臼周圍截骨術(shù)中包容程度對Perthes病患兒術(shù)后療效影響的研究進(jìn)展

楊晨輝 王玉琨

多種兒童髖部疾病，如發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良(development dysplasia of the hip，DDH)、神經(jīng)肌肉源性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良和Perthes病(Legg-Calve-Perthes Disease，LCPD)等，需要通過髖部截骨手術(shù)來治療[1]。髖部截骨手術(shù)包括改變髖臼容積、改變髖臼方向和姑息手術(shù)等多種類型。其中改變髖臼方向的髖臼周圍截骨術(shù)主要包括髖臼旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)(rotational acetabular osteotomy，RAO)、三聯(lián)截骨術(shù)(triple pelvic osteotomy，TPO)和Bernese髖臼周圍截骨術(shù)(Bernese periacetabular osteotomies，Bernese PAO)等[2]。

Le Coeur[3]于1965年首次提出的改變髖臼方向的髖部三聯(lián)截骨術(shù)，被廣泛用于矯正DDH和Perthes病患者的殘余髖臼發(fā)育不良和股骨頭包容不足；后經(jīng)過Steel[4]與T?nnis等[5]的改良，使截骨的部位更加接近髖臼，為髖臼截骨提供了更大的自由度，并能更有效改善股骨頭的包容。20世紀(jì)80年代Ganz等[6]提出了Bernese髖臼周圍截骨術(shù)。該截骨術(shù)可以提供更好的髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)穩(wěn)定性，可以恢復(fù)髖關(guān)節(jié)中心的力學(xué)傳導(dǎo)，維持髖臼血運(yùn)并保持真臼的形狀[7]；但是，截骨需要通過“Y”型軟骨區(qū)域，因此不能應(yīng)用于骨骺未發(fā)育成熟的患兒[2]。Bernese髖臼周圍截骨術(shù)提供了近乎無限的改變髖臼方向的能力，可以有效改善股骨頭的包容[2]。而截骨塊如此大的自由度也意味著可能導(dǎo)致過度包容，從而引起髖臼后傾、后包容不足和鉗夾型髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征等情況，并帶來早期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險[8]。在此對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，探尋截骨塊不同的截骨術(shù)包容對Perthes病患兒術(shù)后療效的影響，并試圖找出最佳的包容指標(biāo)。

一、什么是包容

LCPD是病因不明的股骨頭骨骺血管損傷導(dǎo)致的兒童股骨頭缺血壞死，壞死最終會愈合，但會遺留股骨頭和髖臼的畸形[9]。在年齡、分型和股骨頭危象等各種預(yù)后的預(yù)測因素中，股骨頭的外移程度是最重要的也是唯一可以被干預(yù)的，而這種干預(yù)措施就是包容[10]。

包容是將股骨頭骨骺的前外側(cè)部分很好地放入髖臼中從而保護(hù)骨骺的脆弱部分免受變形應(yīng)力[11]。在LCPD早期通過髖臼周圍截骨術(shù)增加股骨頭的包容，旨在容納股骨頭并在骨骼成熟時促進(jìn)股骨頭重塑成球形[12]。包容不足會導(dǎo)致醫(yī)源性半脫位和股骨頭鉸鏈外展的形成[13]。包容過度與股骨近端畸形的結(jié)合將使LCPD 患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征(femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI)的風(fēng)險增高[14]。

二、LCPD髖臼的病理改變

通常認(rèn)為LCPD患者的髖臼會出現(xiàn)變寬、變淺和傾斜陡峭等發(fā)育不良的情況，而這樣的髖臼不能很好地維持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定并充分包容股骨頭。Madan等[15]認(rèn)為髖臼的這種變化是繼發(fā)于股骨頭異常的形狀與大小，髖臼生長的改變是由于股骨頭變形引起的側(cè)向壓力所致。而Huhnstock等[16]對123例單側(cè)受累LCPD患兒的臨床資料進(jìn)行了分析，并在進(jìn)行了至少5年的隨訪后得出結(jié)論：髖臼形態(tài)的變化在疾病的早期就已發(fā)生，這種病變可能是原發(fā)性的而并不僅僅繼發(fā)于股骨頭的病變。他們認(rèn)為關(guān)節(jié)內(nèi)的炎癥刺激使髖臼充血從而有更高的生長活性，導(dǎo)致髖臼的增寬和變淺。同時在股骨頭異常應(yīng)力的作用下，抑制髖臼的自然傾斜并導(dǎo)致髖臼側(cè)緣向上過度傾斜。

在疾病的后遺癥期，殘余畸形可能非常復(fù)雜。股骨側(cè)畸形主要包括非球形的股骨頭、短縮的股骨頸和高位的大轉(zhuǎn)子[20]；髖臼側(cè)畸形包括繼發(fā)性髖臼發(fā)育不良、髖臼后傾、雙間室、髖臼形狀不規(guī)則和盂唇軟骨損傷等[21]。這些結(jié)構(gòu)畸形與病理性機(jī)械環(huán)境有關(guān)，其特征可能是FAI、關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定(髖臼發(fā)育不良)或兩者兼有[22]。穩(wěn)定性差和活動度減小通常是髖關(guān)節(jié)對立的兩個機(jī)械問題，一般不會出現(xiàn)在同一髖關(guān)節(jié)中。然而在LCPD患者，由于股骨頭增大、形狀不規(guī)則且髖臼陡峭、方向異常，在站立承重時髖關(guān)節(jié)可能既不穩(wěn)定同時活動度也受影響。LCPD最終可能導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)退行性變和早期骨關(guān)節(jié)炎[22]。在LCPD后遺癥期進(jìn)行髖臼周圍截骨術(shù)，通過改變髖臼的方向可以改善繼發(fā)的髖臼發(fā)育不良，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，將髖臼邊緣機(jī)械應(yīng)力降低至生理水平，避免引起FAI，從而增加關(guān)節(jié)的活動度[23]。

髖臼后傾是鉗夾型FAI的原因之一，因此近年來成為關(guān)注的焦點[24]。髖臼后傾不僅是髖臼周圍截骨術(shù)中過度包容的結(jié)果，越來越多的學(xué)者認(rèn)識到髖臼后傾也是LCPD髖臼的自然轉(zhuǎn)歸。Yoshida等[25]認(rèn)為在31%～42%的LCPD患者可見髖臼后傾。他們在對25例單側(cè)LCPD患者進(jìn)行保守治療后發(fā)現(xiàn)，在LCPD患者，髖臼后傾可能僅發(fā)生在患髖，也可能患髖與健髖都發(fā)生，在雙髖都發(fā)生髖臼后傾的情況下，患髖的治療結(jié)局可能較差。Kawahara等[26]發(fā)現(xiàn)在49.5%的LCPD髖臼中可以觀察到后傾的情況，并且健側(cè)髖也可能后傾，他們認(rèn)為這是在生長過程中雙側(cè)髖互相作用的結(jié)果。Maranho等[20]將LCPD髖臼與健康髖臼對照后發(fā)現(xiàn)，LCPD髖臼變淺、發(fā)育不良、股骨頭包容程度差，并且髖臼普遍后傾，后傾主要發(fā)生在髖臼的上部(臼頂下10 mm)。Perreira等[27]則認(rèn)為后傾發(fā)生在髖臼的所有層面，并不局限于髖臼上部。

通常認(rèn)為髖臼后傾會增加股骨頭前方的包容而減少后方的包容。但Hansen等[28]在研究后認(rèn)為，后傾的髖臼雖然前方包容稍有增加，但后方包容的缺失更多，總體包容率是減少的。后方包容的缺失可能引起局部壓力的增加，從而引起髖部疼痛和早期的骨關(guān)節(jié)炎。他們認(rèn)為，在這種情況下，為了解除前方的撞擊，僅去除多余的髖臼前壁可能是不夠的，采用髖臼周圍截骨來更改髖臼的方向可以在解除撞擊的同時有效地使髖臼前后包容范圍正常化。

正因為后傾是LCPD髖臼的自然病程，在進(jìn)行髖臼周圍截骨術(shù)時更應(yīng)該注意術(shù)中包容的程度與方向，應(yīng)盡可能避免后傾并進(jìn)一步糾正后傾。

三、關(guān)于包容的爭議

如前所述，對LCPD患者進(jìn)行包容治療是治療的基本理念。但在應(yīng)用髖臼周圍截骨術(shù)進(jìn)行包容時，應(yīng)包容到什么程度，目前并沒有達(dá)成相關(guān)共識。

Tannast等[29]基于X線測量提出了正常成人的參考值，用以定義髖臼包容正常、髖臼包容不足和髖臼過度包容。正常參考值：外側(cè)CE角=23°～33°，臼頂傾斜角=3°～13°，Sharp角=38°～42°，股骨頭外移指數(shù)=17%～27%。另外，他們還給出了嚴(yán)重過度包容的定義：外側(cè)CE角>40°，臼頂傾斜角<-8°，Sharp角<34°，股骨頭外移指數(shù)<11%。

Accadbled等[24]認(rèn)為對LCPD進(jìn)行髖臼周圍截骨時，要注意避免過度包容，因為過度包容可能導(dǎo)致FAI。但是沒有發(fā)現(xiàn)哪些測量指標(biāo)與FAI顯著相關(guān)。Joseph[11]認(rèn)為Green等[30]提出的股骨頭外移指數(shù)是評價包容程度較可靠的指標(biāo)，如果超過20%，則后期股骨頭變形幾乎是不可避免的。他發(fā)現(xiàn)TPO可實現(xiàn)出色的包容，但是存在過度包容和出現(xiàn)鉗夾型FAI的風(fēng)險。進(jìn)行TPO時，不得過度旋轉(zhuǎn)髖臼截骨塊，外側(cè)CE角不要超過44°。

Hosalkar等[8]認(rèn)為比較滿意的包容是最終(發(fā)育成熟后)的股骨頭外移指數(shù)<20%，外側(cè)CE角=25°～39°，Sharp角=28°～42°，臼頂傾斜角為0°或稍大。他們對20個髖關(guān)節(jié)行TPO治療，手術(shù)時平均年齡8.3歲，平均隨訪3.8年，最終所有髖臼都表現(xiàn)出重塑的趨勢。平均外側(cè)CE角從術(shù)后即刻的44°降低至末次隨訪的38°，平均臼頂傾斜角從-8°增加到-1°，平均Sharp角從術(shù)后的27°變?yōu)?2°。也就是說，參照上述比較滿意的包容指標(biāo)，這些髖關(guān)節(jié)術(shù)后都出現(xiàn)了過度包容，但到末次隨訪時，所有髖臼都重塑到正常范圍。據(jù)此他們得出結(jié)論：對存在鉗夾型FAI但無癥狀的患者，由于髖臼繼續(xù)朝著骨骼成熟的方向進(jìn)行重塑，繼續(xù)觀察可能是明智的；除患者有嚴(yán)重癥狀外，可能不需要對FAI進(jìn)行積極干預(yù)。對于什么程度的過度包容能夠重塑到正常范圍，他們在應(yīng)用統(tǒng)計學(xué)分析后指出，術(shù)中外側(cè)CE角最大臨界值是43.5°，臼頂傾斜角最小臨界值是-6°，在這個范圍內(nèi)的過度包容，都能夠得到滿意的重塑。

Pailhé等[31]也發(fā)現(xiàn)了髖臼重塑的趨勢。他們對43例LCPD病例行TPO術(shù)后平均隨訪了15年，外側(cè)CE角從術(shù)后的46.9°重塑到末次隨訪的37.5°，臼頂傾斜角從8.9°重塑到13.6°，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

越來越多的專家認(rèn)識到，相對于外側(cè)過度包容，前側(cè)過度包容(髖臼后傾)可能更容易導(dǎo)致結(jié)局較差。Tanaka等[32]發(fā)現(xiàn)，LCPD患兒接受RAO術(shù)后，外側(cè)CE角都較正常髖關(guān)節(jié)大，存在外側(cè)過度包容的情況，但最終需要人工髖關(guān)節(jié)置換與不需要人工髖關(guān)節(jié)置換兩組患兒的術(shù)后外側(cè)CE角沒有統(tǒng)計學(xué)差異。而人工髖關(guān)節(jié)置換組的患兒，都存在前側(cè)包容過度和后側(cè)包容不足的情況。前側(cè)撞擊和后側(cè)不穩(wěn)是人工髖關(guān)節(jié)置換組患兒骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展的危險因素。Jeandel等[14]在進(jìn)行平均15年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，所有LCPD患兒在接受TPO術(shù)后都會出現(xiàn)髖臼后傾，較術(shù)前后傾平均增加21.8°，但髖臼后傾的程度與出現(xiàn)FAI無關(guān)。McKibbin不穩(wěn)定指數(shù)(髖臼前傾角與股骨頸前傾角之和)被認(rèn)為是有意義的[33]。

近年來，隨著技術(shù)的進(jìn)步，許多股骨頭包容不足的疾病都可以通過髖臼周圍截骨術(shù)來改善包容，但這也帶來了過度包容的問題。在手術(shù)過程中過猶不及，應(yīng)注意避免過度包容。同時也要意識到，兒童髖臼有重塑能力，術(shù)中適度的過度包容可以在骨骼發(fā)育成熟時重塑成為正常的包容。不僅要注意外側(cè)的過度包容，更重要的是注意前側(cè)的過度包容和后側(cè)包容缺失。術(shù)前盡可能進(jìn)行充分的規(guī)劃，因為最佳的包容程度可能因人而異。