研究組織瓣修復(fù)胸骨深部傷口感染的進(jìn)展

王韶華 沈余明 陳昭宏

胸骨正中切口作為心臟外科、胸外科常用的手術(shù)入路切口可直視下更好的進(jìn)入縱隔，從而進(jìn)行縱隔及心臟的手術(shù)[1]。然而，隨著胸骨正中切口手術(shù)的增多，切口感染、愈合不良及胸骨骨髓炎等并發(fā)癥逐步增多，雖經(jīng)積極的預(yù)防治療，胸部正中切口感染的發(fā)病率仍有0.4%～5.1%[2]。胸骨骨髓炎導(dǎo)致的胸骨壞死、胸骨深部傷口感染或縱膈炎成為致命的并發(fā)癥，嚴(yán)重的胸骨深部傷口感染死亡率可達(dá)50%[3]。盡管胸骨深部傷口感染發(fā)病率低，但對(duì)健康結(jié)局有深遠(yuǎn)影響，延長(zhǎng)住院時(shí)間和額外的治療費(fèi)用，增加了醫(yī)療成本和患者負(fù)擔(dān)[4]。胸骨正中切口感染根據(jù)筋膜受累的深度可以分為胸骨表淺切口感染和胸骨深部切口感染。胸骨表淺切口感染由于感染層次較淺，往往只涉及切口皮膚、皮下組織及胸骨表層的感染，通過全身抗感染治療、創(chuàng)面徹底清創(chuàng)縫合、負(fù)壓吸引治療或植皮治療后就可愈合。而胸骨深部傷口感染又稱縱隔炎，是胸心外科胸骨正中切口術(shù)后罕見的但嚴(yán)重的并發(fā)癥，病程較長(zhǎng)，遷延不愈，病死率高，修復(fù)起來相當(dāng)困難，嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量。目前公認(rèn)的治療原則是嚴(yán)格控制感染，徹底的清創(chuàng)，選取血運(yùn)良好的組織瓣或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。

一、胸骨深部感染的診斷

胸心手術(shù)后30 d內(nèi)通常會(huì)出現(xiàn)胸骨深部傷口感染。局部體征包括胸骨傷口膿性分泌物和胸骨不穩(wěn)定。通?；颊弑憩F(xiàn)為發(fā)熱，炎癥標(biāo)志物升高，恢復(fù)緩慢或無恢復(fù)。胸骨深部傷口感染最可靠的征象之一是胸骨不穩(wěn)定，胸骨不穩(wěn)在體格檢查中很容易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)高度懷疑時(shí)，強(qiáng)烈建議盡早切開傷口，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)慕M織取樣檢查以進(jìn)行細(xì)菌學(xué)評(píng)估[5]。

關(guān)于胸骨深部傷口感染的診斷必須至少符合以下美國疾病控制和預(yù)防中心列出的一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn):(1)縱隔組織或滲液中微生物培養(yǎng)陽性。(2)在手術(shù)或組織病理學(xué)檢查中有縱隔炎的證據(jù)。(3)至少有以下臨床特征之一:①發(fā)熱>38℃;②胸痛，或③胸骨不穩(wěn)定。同時(shí)應(yīng)具備至少下列條件之一：化膿性縱隔分泌物；血液或縱隔分泌物中的微生物培養(yǎng)陽性；或縱隔增寬的放射學(xué)證據(jù)[6]。如果患者臨床癥狀不典型，實(shí)驗(yàn)室檢查不明確，也可以通過放射學(xué)的相關(guān)檢查予以確定。胸片可發(fā)現(xiàn)縱隔氣腫、縱隔增寬和氣液屏[7]。胸部CT檢查不僅可以協(xié)助診斷，同時(shí)可以對(duì)病情進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)手術(shù)治療[7-8]。

二、胸骨深部感染的臨床分型

胸骨深部感染有多種分型，對(duì)傷口的判斷及臨床手術(shù)治療都有重要的意義。

1.Pairolero和Arnold分型[9]：Pairolero和Arnold根據(jù)感染出現(xiàn)的時(shí)間對(duì)胸骨傷口進(jìn)行分類他們將感染的胸骨切開術(shù)傷口分為3類。Ⅰ型傷口發(fā)生在術(shù)后的最初幾天，其特點(diǎn)是僅出現(xiàn)漿液性出血，無蜂窩織炎、骨髓炎或肋軟骨炎。通過簡(jiǎn)單的清創(chuàng)、負(fù)壓引流就可治愈。Ⅱ型傷口發(fā)生在最初幾周內(nèi)，其特征是化膿性引流液、蜂窩組織炎、縱隔膿腫和分泌物培養(yǎng)陽性。雖然肋軟骨炎很少見，但常伴有暴發(fā)性縱隔炎和骨髓炎。此型治療方法是徹底的引流、清創(chuàng)，立即或延遲行皮瓣治療，閉合并消除死腔。Ⅲ型傷口發(fā)生在幾個(gè)月到幾年之后，其特征是存在慢性引流竇道、局部蜂窩組織炎、骨髓炎、肋軟骨炎或滯留異物，但縱隔炎很少見。此型必須進(jìn)行徹底清創(chuàng)術(shù)，廣泛切除胸骨和肋軟骨，然后用皮瓣封閉創(chuàng)面。Pairolero和Arnold分型雖然簡(jiǎn)單易用，但對(duì)DSWI的組織瓣修復(fù)選擇，沒有提供更明確的指導(dǎo)。

2.Greig分型[10]：在Pairolero和Arnold分型的基礎(chǔ)上，以胸骨深部創(chuàng)面感染部位作為重建皮瓣選擇的依據(jù)，對(duì)DWSI進(jìn)行解剖分型。A型感染創(chuàng)面在胸骨的上半部分；B型感染創(chuàng)面在胸骨下半部分；C型累及整個(gè)胸骨。其中A型創(chuàng)面多選取胸大肌肌皮瓣(推進(jìn)或翻轉(zhuǎn)肌瓣)修復(fù)；B型和C型采用胸大肌聯(lián)合腹直肌肌皮瓣聯(lián)合修復(fù)。

3.van Wingerden分型：根據(jù)胸骨穩(wěn)定性和可用胸骨骨量對(duì)胸骨切開術(shù)后縱隔炎進(jìn)行了分類，分為1、2、3、4型[11]。1型和2型的特點(diǎn)是胸骨相對(duì)穩(wěn)定，而3型和4型的特點(diǎn)是胸骨不穩(wěn)定。1型有相對(duì)穩(wěn)定的胸骨和最小的骨損失量，可以使用局部負(fù)壓治療。2型胸骨相對(duì)穩(wěn)定，有足夠的活力的胸骨，可以直接封閉創(chuàng)面。這可以通過單純的負(fù)壓吸引治療或保守治療來實(shí)現(xiàn)。3型和4型有胸骨不穩(wěn)，殘余有活力的胸骨量區(qū)分了這兩個(gè)類型。在3型中，可以通過胸骨鋼板或胸骨夾保持胸骨穩(wěn)定，也可以使用或不用胸大肌皮瓣或大網(wǎng)膜組織瓣修復(fù)重建創(chuàng)面。4型胸骨完全壞死，壞死組織清創(chuàng)后皮瓣重建可提供帶血管的組織覆蓋、一定的胸骨穩(wěn)定性和消除死腔。肌瓣(胸大肌和腹直肌)和網(wǎng)膜瓣被推薦用于這種類型的重建。通過這些分類及相關(guān)文獻(xiàn)，提出阿姆斯特丹分類，指導(dǎo)DWSI的手術(shù)修復(fù)選擇。

三、胸骨深部傷口感染的組織瓣修復(fù)

1. 網(wǎng)膜瓣修復(fù)：Lee等[12]使用大網(wǎng)膜作為軟組織瓣用于修復(fù)胸骨正中切開術(shù)后嚴(yán)重的縱隔感染。首先徹底切除感染胸骨和鄰近肋軟骨，將大網(wǎng)膜在血管蒂上移位至縱隔，同時(shí)全層旋轉(zhuǎn)皮瓣一期閉合。胸骨根治性切除可清除軟骨和胸骨骨髓中殘留的感染病灶，大網(wǎng)膜移位為受污染的大血管提供了血運(yùn)豐富、柔軟的保護(hù)層，并可防止升主動(dòng)脈吻合口的破裂出血。Spindler等[13]認(rèn)為大網(wǎng)膜瓣已成為治療胸骨深部傷口感染的理想術(shù)式；特別是由于大網(wǎng)膜的免疫功能和無定形結(jié)構(gòu)，使它很容易填補(bǔ)各種類型的空洞和覆蓋感染的人工材料。另外，大網(wǎng)膜的良好血運(yùn)可更好的控制殘余感染。鄭少逸等[14]應(yīng)用大網(wǎng)膜軸型瓣通過對(duì)17例胸部難愈性創(chuàng)面的治療后認(rèn)為大網(wǎng)膜軸型瓣轉(zhuǎn)移距離遠(yuǎn)，可修復(fù)面積廣，抗感染能力強(qiáng)，是胸部難愈性創(chuàng)面修復(fù)的理想選擇。但是過去大網(wǎng)膜的切取需要開腹進(jìn)行，增加了腹腔感染和腹壁疝的發(fā)生，是網(wǎng)膜瓣切取后的重要并發(fā)癥。Hultman等[15]通過網(wǎng)膜瓣在復(fù)雜腹膜外創(chuàng)面及缺損重建中的應(yīng)用研究，發(fā)現(xiàn)最常見的并發(fā)癥是腹壁感染、創(chuàng)面開裂和癥狀性腹疝。這是由于胸骨深部感染很難完全徹底清創(chuàng)，創(chuàng)面污染引起的腹部感染，同時(shí)網(wǎng)膜蒂部切開的腹壁相對(duì)薄弱，腹壓增大時(shí)可能形成腹壁疝。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡被越來越多的用在了網(wǎng)膜瓣的切取中。Reade等[16]運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)切取大網(wǎng)膜瓣，修復(fù)縱隔炎創(chuàng)面，從而避免了更大創(chuàng)傷的開腹手術(shù)，封閉了傷口，加速了重癥患者的康復(fù)。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)降低了腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)，減少了腹壁疝等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[17]。因此，大網(wǎng)膜瓣作為胸骨深部傷口感染和縱隔炎的有效修復(fù)方法，仍發(fā)揮著重要作用。

2.胸大肌肌瓣：胸大肌肌瓣是胸骨深部傷口感染修復(fù)最常用的組織瓣。使用單側(cè)或雙側(cè)胸大肌肌瓣仍然是最常見的重建手術(shù)。因?yàn)樵摷∪饪拷鼊?chuàng)面，易于切取，而且可以作為翻轉(zhuǎn)或推進(jìn)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面[18]。Jurkiewicz[19]等最早系統(tǒng)的研究了胸大肌肌瓣對(duì)胸骨正中切口感染的治療。其研究表明，使用肌肉皮瓣可以顯著降低胸骨深部傷口感染的病死率，使病死率從40%降低到21%。Fernandez-Palacios[20]等比較了19個(gè)單側(cè)胸大肌肌瓣和13個(gè)雙側(cè)肌瓣，發(fā)現(xiàn)單側(cè)創(chuàng)傷更小，并完整保留了對(duì)側(cè)胸肌，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后輸血需求減少，拔管時(shí)間早。兩種方法在病死率、發(fā)病率和并發(fā)癥方面的結(jié)果相似。Wyckman等[21]研究發(fā)現(xiàn)，單側(cè)胸肌皮瓣的主要優(yōu)點(diǎn)是它能保留至少一只手臂的全部力量，并且在一側(cè)皮瓣可能失敗的情況下還能保留對(duì)側(cè)胸大肌。Ascherman等[22]則認(rèn)為通過雙側(cè)胸大肌推進(jìn)肌瓣來修復(fù)胸骨深部傷口感染，不增加額外的手術(shù)切口，而且這種方法簡(jiǎn)單有效，可改善術(shù)后的外觀和功能，同時(shí)減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。周業(yè)平等[23]通過對(duì)41例胸骨骨髓炎的治療認(rèn)為胸大肌肌瓣適合修復(fù)胸骨近端的組織缺損，必要時(shí)可以雙側(cè)胸大肌聯(lián)合應(yīng)用，但是胸大肌反轉(zhuǎn)肌瓣為胸廓內(nèi)動(dòng)脈胸骨旁穿支為血供來源。如果在心臟手術(shù)中該側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈已經(jīng)被取用，則術(shù)后肌瓣極易壞死失敗。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)癥，胸腔鏡等越來越多的應(yīng)用于胸大肌肌瓣的切取。官浩等[24]運(yùn)用內(nèi)窺鏡技術(shù)取胸大肌肌瓣修復(fù)開胸術(shù)后胸骨裂開創(chuàng)面,術(shù)中患者創(chuàng)傷小,可視性好,止血充分,療效顯著,同時(shí)患者術(shù)后恢復(fù)快,預(yù)后良好,是修復(fù)胸骨裂開創(chuàng)面一種簡(jiǎn)單且有效的好方法。Ringelman[25]等研究顯示，使用胸大肌肌瓣進(jìn)行胸骨重建后，常見的并發(fā)癥是慢性疼痛、胸骨不穩(wěn)和長(zhǎng)期肌無力，這在超過30%的病例中有報(bào)道。

3.腹直肌肌皮瓣：雖然胸大肌肌瓣可以很好的覆蓋胸骨中上部的缺損，但是對(duì)胸骨中下1/3的覆蓋欠佳[26]。根據(jù)Greig分型[10]，胸骨下部的深部感染修復(fù)可選用腹直肌肌皮瓣。Jacobs等[27]認(rèn)為當(dāng)胸大肌肌皮瓣失敗或不能充分覆蓋胸骨切開術(shù)后創(chuàng)面清創(chuàng)后的胸骨缺損時(shí)，肋間動(dòng)脈為基礎(chǔ)的腹直肌轉(zhuǎn)位皮瓣是胸骨重建的一種安全的治療選擇。Mathes和Bostwick[28]首次描述了用腹直肌肌皮瓣治療胸骨裂的方法，發(fā)現(xiàn)這種方法可以提供很好的覆蓋修復(fù)。Neale等[29]研究認(rèn)為，腹直肌肌皮瓣是一種可靠的替代其他組織瓣修復(fù)胸骨深部傷口感染的皮瓣，可以修復(fù)從劍突一直到胸骨切跡的整個(gè)胸骨缺損。Li等[30]研究提示腹直肌肌皮瓣是修復(fù)胸骨全段創(chuàng)面較好的選擇。特別是當(dāng)1或2條胸廓內(nèi)動(dòng)脈被切取后，可將腹壁下動(dòng)脈與第二肋間動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支吻合，為腹直肌肌皮瓣提供雙血供。但是腹直肌肌皮瓣作為修復(fù)胸骨深部傷口感染的皮瓣時(shí)可能出現(xiàn)腹壁薄弱而導(dǎo)致腹疝。同時(shí)，術(shù)后疼痛和作為重要的腹式呼吸的協(xié)助肌肉，腹直肌肌皮瓣切取術(shù)后可能出現(xiàn)呼吸無力等情況。Ringelman等[25]研究了肌瓣重建的功能結(jié)果，發(fā)現(xiàn)10/19縱行腹直肌皮瓣出現(xiàn)腹側(cè)腹肌無力，降低了患者的呼吸功能。

4.背闊肌皮瓣：背闊肌是一種靈活可靠的胸壁重建肌肉。它有一個(gè)堅(jiān)固的血管蒂，可以通過抬高和旋轉(zhuǎn)一個(gè)寬闊的弧線來到達(dá)整個(gè)同側(cè)胸部以及中線和對(duì)側(cè)腋窩前襞[31]。在雙側(cè)胸廓內(nèi)動(dòng)脈切除且穿支不良的情況下，背闊肌皮瓣仍是一種選擇。這種皮瓣解剖明確，易于切取，而且遠(yuǎn)離創(chuàng)面，不破壞胸骨和胸骨旁組織的血液供應(yīng)。同時(shí)，背闊肌皮瓣可提供足夠的蒂長(zhǎng)度和肌量，可以用來關(guān)閉巨大的胸骨缺損，并且可以在一期清創(chuàng)時(shí)同時(shí)進(jìn)行重建[32-33]。在Spindler[34]等對(duì)106例DSWI病人行背闊肌皮瓣重建的研究中，證明背闊肌皮瓣是可靠的，僅在肩關(guān)節(jié)功能、肌力和肺功能方面有很小的不良影響。然而，由于背闊肌皮瓣切取過程中，患者需側(cè)臥位，修復(fù)前胸創(chuàng)面時(shí)，需變動(dòng)體位成平臥位。

5.游離皮瓣：由于胸骨深部創(chuàng)面感染者往往胸部周圍的受體血管被切取利用，或遭到破壞，使創(chuàng)面周圍缺乏有效的受體血管，故使用游離皮瓣修復(fù)胸骨深部傷口感染受到限制。Taeger等[35]使用股外側(cè)肌肌皮瓣、腹直肌和雙蒂背闊肌、肩胛旁皮瓣進(jìn)行游離皮瓣移植重建胸骨深部感染胸部缺損。由于所有患者的局部受體血管缺失，皮瓣蒂與鎖骨下動(dòng)靜脈袢吻合作為受體血管，皮瓣成活良好。Dornseifer等[36]應(yīng)用股薄肌皮瓣和股前外側(cè)皮瓣重建胸骨，用腹腔鏡剝離受體血管，將皮瓣血管吻合于胃網(wǎng)膜血管。Falkner等[37]比較了帶蒂皮瓣與游離皮瓣在胸骨深部創(chuàng)面缺損中的應(yīng)用，認(rèn)為游離皮瓣擴(kuò)大了廣泛胸骨缺損重建的范圍，并發(fā)癥發(fā)生率低，在某些患者中是更好選擇。

6.穿支皮瓣：由于各類肌皮瓣修復(fù)DWSI對(duì)供區(qū)損傷大，并發(fā)癥較多。隨著顯微外科的發(fā)展，越來越多的穿支皮瓣被應(yīng)用于胸骨深部傷口感染的修復(fù)。周業(yè)平等[38]應(yīng)用腹壁上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)胸骨中下段的感染創(chuàng)面，取得了良好的效果。腹壁上動(dòng)脈穿支皮瓣為重建前胸或腹壁缺損提供了一個(gè)有用的方法，利用腹壁上動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)胸部創(chuàng)面，該皮瓣可靠，易于切取，手術(shù)時(shí)間短，不用切取重要肌肉，降低了供區(qū)并發(fā)癥。這種皮瓣已取代傳統(tǒng)的背闊肌和胸大肌皮瓣治療許多胸部創(chuàng)面[39-41]。Nishimon等[42]報(bào)道了3例用胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支皮瓣重建前胸壁皮膚潰瘍的病例，與肌肉瓣相比，胸廓內(nèi)動(dòng)脈穿支皮瓣損傷小，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，被認(rèn)為是胸壁重建的有效手段之一。Koulaxouzidis等[43]應(yīng)用胸廓內(nèi)動(dòng)脈第二肋間穿支筋膜皮瓣修復(fù)胸骨深部傷口感染，對(duì)于脂肪多的病人，它有足夠的體積，可以覆蓋常見的胸骨傷口。同時(shí)，它的并發(fā)癥少，愈合后效果美觀。Correia等[44]通過拱頂石皮瓣修復(fù)縱隔炎，胸骨正中裂開。這是一種有用和可靠的復(fù)雜缺損重建技術(shù)，拱頂石皮瓣具有較短的手術(shù)時(shí)間、較低的皮瓣壞死風(fēng)險(xiǎn)、較低的供區(qū)發(fā)病率和良好的美觀效果，是軀干創(chuàng)面修復(fù)的良好選擇。

胸骨深部傷口感染和縱隔炎是胸心外科最棘手的并發(fā)癥之一，也是燒傷科或修復(fù)重建外科治療中最有挑戰(zhàn)性的創(chuàng)面之一。因其創(chuàng)面深，感染部位重要臟器多，感染清除困難，周圍血管、組織破壞大，修復(fù)困難，故尚未有統(tǒng)一的專家共識(shí)或指南指導(dǎo)創(chuàng)面的治療。徹底的清創(chuàng)，組織瓣的填充修復(fù)是目前常用的治療手段，傳統(tǒng)的肌肉瓣、網(wǎng)膜瓣修復(fù)各有優(yōu)缺點(diǎn)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)穿支皮瓣的解剖、應(yīng)用越來越深入。因其手術(shù)創(chuàng)傷小，時(shí)間短，并發(fā)癥少，效果良好，使得越來越多的穿支皮瓣被用來修復(fù)胸骨深部傷口感染。