應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療腰椎融合術(shù)后切口深部感染的臨床效果

劉冬斌 劉鵠 任明亮 陳國雄

感染是腰椎融合術(shù)后的常見并發(fā)癥。腰椎術(shù)后切口深部感染可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加，增加患者圍手術(shù)期痛苦，甚至導(dǎo)致病死率上升。有文獻(xiàn)報(bào)道，腰椎術(shù)后切口深部感染的發(fā)病率為1.9%～6%[1-4]。腰椎術(shù)后切口深部感染的治療原則是進(jìn)行徹底清創(chuàng)與充分引流，同時(shí)予以敏感抗生素治療。清創(chuàng)術(shù)后的引流方式主要包括持續(xù)負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage，VSD)和持續(xù)閉式灌注引流兩種，在國內(nèi)外文獻(xiàn)中均有大量報(bào)道并取得良好的臨床效果。我院采用多次清創(chuàng)加VSD治療腰椎術(shù)后深部感染患者，獲得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、資料

1.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為腰椎退行性病變；接受腰椎融合術(shù)治療；術(shù)后出現(xiàn)感染臨床癥狀，磁共振可見內(nèi)固定周圍膿腫形成且手術(shù)中證實(shí)深部膿液形成。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤患者；存在嚴(yán)重免疫力低下患者；切口淺部感染，僅存在皮膚壞死或者愈合不良而無深部感染者。

2.一般臨床資料：2009年1月至2018年12月華南理工大學(xué)附屬第六醫(yī)院脊柱外科采用腰椎開放后路椎間植骨融合手術(shù)治療腰椎間盤突出癥或腰椎管狹窄癥合并腰椎不穩(wěn)(滑脫)后發(fā)生切口深部感染患者8例。其中男3例，女5例，年齡(67.14±3.13)(62～77)歲。對其中7例采用雙側(cè)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)，保留中央椎板和棘突，1例因滑脫合并嚴(yán)重椎管狹窄采用全椎板切除；對所有患者采用椎間單枚融合器植骨融合；4例為單節(jié)段融合固定，4例為雙節(jié)段融合固定。術(shù)后72 h內(nèi)予以頭孢曲松2.0 g加生理鹽水20 ml靜脈注射1次/d預(yù)防感染。術(shù)后24 h引流量<100 ml時(shí)拔除引流管。8例患者的一般臨床資料見表1。

表1 8例患者的一般臨床資料

二、方法

1.臨床診斷：腰椎深部感染早期表現(xiàn)以高熱和腰痛為主，隨后可出現(xiàn)切口周圍紅腫和壓痛；實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)等炎性指標(biāo)升高，磁共振檢查可見深部膿腫。8例患者的臨床表現(xiàn)見表2。結(jié)合患者術(shù)后畏寒發(fā)熱、傷口周圍持續(xù)疼痛以及炎性指標(biāo)顯著升高，排除其他部位感染，即初步診斷為切口深部感染。

表2 8例患者傷口感染后的臨床表現(xiàn)

2.治療：磁共振確診膿腫形成為手術(shù)適應(yīng)證，應(yīng)及早行再次手術(shù)。采用全身麻醉。患者取俯臥位。拆除原縫線；膿腫清除并留取膿液標(biāo)本行細(xì)菌培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗(yàn)；清除壞死失活組織至組織均勻滲血； 以雙氧水、生理鹽水和碘伏原液溶液反復(fù)沖洗傷口，并使每種液體于切口內(nèi)留置5 min，形成“泡浴”；利用紗塊對骨質(zhì)和內(nèi)固定物表面進(jìn)行擦洗，徹底清除器械表面附著的膿胎；清創(chuàng)滿意后根據(jù)創(chuàng)面大小剪裁VSD海綿，使海綿完全填塞創(chuàng)面，并將海綿與皮膚稍作縫合固定；使用半透膜封閉創(chuàng)面和引流管。術(shù)畢返回病房行持續(xù)性負(fù)壓引流，負(fù)壓吸引維持在0.02～0.04 MPa。根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇抗生素或應(yīng)用廣譜抗生素進(jìn)行抗感染治療。負(fù)壓吸引約1周后需要再次于手術(shù)室行清創(chuàng)并更換VSD裝置，手術(shù)過程基本同上次。經(jīng)過2～3次負(fù)壓吸引周期后創(chuàng)面縮小，清創(chuàng)后直接縫合創(chuàng)面。

結(jié) 果

8例患者發(fā)生感染時(shí)間為術(shù)后(9.25±7.55)(4～27)d，中位數(shù)時(shí)間7 d，在再次手術(shù)中均被證實(shí)深部膿腫形成。在進(jìn)行第1次清創(chuàng)加VSD后全部患者均有腰部疼痛減輕，體溫恢復(fù)正常，實(shí)驗(yàn)室檢查見炎性指標(biāo)逐步下降；在第2次清創(chuàng)并更換VSD裝置術(shù)中見創(chuàng)面肉芽生長滿意，肉芽表面少許分泌物但未見膿液聚集；當(dāng)術(shù)中見肉芽生長完全覆蓋內(nèi)固定物和棘突時(shí)，清創(chuàng)后直接予以縫合創(chuàng)面。所有患者均按計(jì)劃完成2～3次清創(chuàng)加VSD吸引，均獲得切口愈合而內(nèi)固定得以保留；患者耐受度良好，未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。靜脈抗生素使用時(shí)間為(24.50±2.93)(20～29)d，切口愈合時(shí)間為(30.00±3.46)(27～36)d。出院后2周、1個(gè)月、3個(gè)月和1年進(jìn)行門診復(fù)查，手術(shù)傷口周圍無特殊疼痛，無畏寒發(fā)熱，體格檢查見手術(shù)切口皮膚正常、疤痕無紅腫，無特殊壓痛，未見感染復(fù)發(fā)。8例患者治療情況見表3。典型病例見圖1。

表3 8例患者的治療基本情況

圖1 患者，男，69歲，接受L4/5減壓植骨融合術(shù)后切口深部感染 A MRI可見深部膿腫形成 B 第1次清創(chuàng)加VSD C 第2次清創(chuàng)術(shù)中見肉芽組織生長，內(nèi)固定物和骨質(zhì)已經(jīng)肉芽覆蓋，無明顯膿性分泌物 D 第2次清創(chuàng)加VSD E 第3次清創(chuàng)術(shù)中見肉芽組織生長良好，已經(jīng)覆蓋棘突 F 第3次清創(chuàng)術(shù)后直接縫合切口 G 出院2周后復(fù)查見切口愈合良好，無紅腫

典型病例：患者，男，69歲，接受L4/5減壓植骨融合術(shù)。術(shù)后4 d出現(xiàn)畏寒高熱，最高達(dá)39.1℃，伴有寒顫，體格檢查見腰部切口周圍輕度紅腫，深壓痛，雙下肢(-)，血培養(yǎng)結(jié)果提示脆弱擬桿菌(厭氧菌)感染，予以廣譜抗生素治療4 d效果欠佳，磁共振檢查結(jié)果提示切口深部膿腫形成(圖1A)。于第1次術(shù)后第10 d行清創(chuàng)加VSD引流(圖1B)，術(shù)中證實(shí)深部內(nèi)固定周圍膿腫形成，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果(-)；1周后再次行清創(chuàng)并更換VSD，見肉芽組織生長，內(nèi)固定物和骨質(zhì)已經(jīng)有肉芽覆蓋，無明顯膿性分泌物(圖1C)，清創(chuàng)后再次以VSD覆蓋(圖1D)；再次1周后拆開VSD見肉芽組織生長良好，已經(jīng)覆蓋棘突(圖1E)，清創(chuàng)后予以縫合創(chuàng)面(圖1F)。2周后順利拆線出院。出院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果為WBC 7.8×109個(gè)/L，PCT 0.04 ng/mL，CRP 5.7 mg/L, ESR 29 mm/h，提示感染控制良好。出院后2周門診復(fù)查見切口愈合良好，無紅腫(圖1G)。

討 論

腰椎融合內(nèi)固定術(shù)后感染，特別是切口深部感染，一直是令脊柱外科醫(yī)生感到棘手的并發(fā)癥。對腰椎融合術(shù)后出現(xiàn)不明原因的畏寒、高熱、腰部疼痛和炎性指標(biāo)明顯異常的患者，應(yīng)高度懷疑切口感染的可能。在患者畏寒時(shí)行血培養(yǎng)可以提高病原菌檢測陽性率。對其中部分患者可以通過加大抗生素劑量，使用高級(jí)敏感抗生素以及營養(yǎng)支持進(jìn)行對癥治療，可以將感染扼殺在萌芽狀態(tài)，使切口順利愈合。一旦保守治療無效，發(fā)展至膿腫形成，則再次手術(shù)在所難免。

部分學(xué)者認(rèn)為需取出內(nèi)固定物方能徹底控制感染[5-6]。然而早期將內(nèi)固定取出勢必延長臥床時(shí)間，增加患者的痛苦，同時(shí)容易造成椎體失穩(wěn)和椎間隙塌陷，對植骨融合產(chǎn)生影響并可能需要再次內(nèi)固定[7]。近年來越來越多的學(xué)者對腰椎深部感染采用保留內(nèi)固定治療并取得成功[4，8]。對于早期腰椎深部感染患者，可以進(jìn)行保留內(nèi)固定治療，這是目前基本達(dá)成一致的觀點(diǎn)。但是，目前對“早期感染”的界定尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)分別將術(shù)后2周內(nèi)、3周內(nèi)、4周或1個(gè)月內(nèi)的感染稱之為“早期感染”[8-14]。在此期間發(fā)生的腰椎內(nèi)固定感染通過適當(dāng)?shù)闹委?，能在保留?nèi)固定的同時(shí)取得滿意的效果。超過1個(gè)月的腰椎術(shù)后感染稱為遲發(fā)性感染，對遲發(fā)感染患者行保留內(nèi)固定治療應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度[14-15]。美國梅奧診所建議對超過1個(gè)月的脊柱內(nèi)固定感染患者行取出內(nèi)固定[16]。本研究所有病例切口感染均發(fā)生在術(shù)后4周內(nèi)，行保留內(nèi)固定的抗感染治療，切口均獲得順利愈合，隨訪1年未見再發(fā)感染病例。

及時(shí)徹底的清創(chuàng)是腰椎術(shù)后深部感染治療的關(guān)鍵。對僅存在淺部感染患者，不切開深筋膜，以防感染向深處蔓延；對深部感染患者需拆除全部縫線進(jìn)行廣泛徹底的清創(chuàng)，清創(chuàng)后依次用雙氧水、生理鹽水和碘伏原液對創(chuàng)面進(jìn)行浸泡，通過擦洗可有效消滅內(nèi)固定物和骨質(zhì)表面殘存的細(xì)菌。關(guān)于創(chuàng)面閉合，雖然有學(xué)者報(bào)道在進(jìn)行徹底清創(chuàng)后僅留置負(fù)壓引流球引流控制感染獲得成功，但大多數(shù)學(xué)者仍主要利用閉式灌注引流技術(shù)和持續(xù)VSD技術(shù)兩種方法來控制感染，使傷口順利愈合[17-24]。VSD技術(shù)曾在骨科嚴(yán)重創(chuàng)傷和軟組織缺損的治療中得到廣泛應(yīng)用并取得了令人滿意的療效。有學(xué)者將閉式灌注引流與持續(xù)VSD對腰椎深部感染的治療效果進(jìn)行比較，結(jié)果表明兩者均能取得較好的療效，閉式灌注引流技術(shù)存在治療時(shí)間短和費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，持續(xù)VSD具有技術(shù)簡單和護(hù)理方便的優(yōu)勢[25-26]。閉式灌注引流技術(shù)需要留置多根(2～4根)沖洗及引流管，一般要求患者持續(xù)臥床休息，增加患者痛苦程度，患者耐受性差，而持續(xù)VSD技術(shù)一般留置單根管，患者可以床邊坐起甚至站立而不影響引流效果，患者舒適度較好。因此，持續(xù)VSD技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、效果可靠且患者耐受度好。但是，同閉式灌注引流方法相比,使用持續(xù)VSD技術(shù)使患者切口愈合時(shí)間明顯延長,并且患者需要接受至少2～3次清創(chuàng)加更換VSD裝置手術(shù)。

及時(shí)使用敏感強(qiáng)效的抗生素對腰椎術(shù)后深部感染一直發(fā)揮著重要作用。目前，關(guān)于抗生素的使用時(shí)間仍存在爭議。國外有學(xué)者建議至少靜脈使用6～8周，再口服6～8周[27-28]。抗生素使用時(shí)間需根據(jù)患者體質(zhì)、創(chuàng)面局部情況、VSD引流、細(xì)菌的菌種和毒力以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等具體情況來確定。本研究對腰椎術(shù)后感染患者診斷后，即請藥學(xué)科會(huì)診聯(lián)合制定抗菌方案，以抗生素降階梯治療為原則，即深部感染診斷成立后首先按照重度感染超常劑量(安全范圍內(nèi))靜脈使用3～5 d，之后按照一般感染治療劑量繼續(xù)使用1周或至血PCT水平大致正常，再以預(yù)防劑量繼續(xù)使用1周或至血CRP水平大致正常，最后改口服抗生素至出院，出院后繼續(xù)口服抗生素1～2周。

綜上所述，VSD技術(shù)在腰椎術(shù)后切口深部感染的保留內(nèi)固定治療中效果切實(shí)可靠，操作簡單，患者耐受度良好，值得臨床推廣。