肝硬化合并門靜脈血栓患者采用不同內(nèi)鏡術(shù)式治療后門靜脈血栓變化的比較研究

董梁 魏姣姣 蔣海根 劉江

食管胃靜脈曲張是肝硬化最常見的并發(fā)癥，亦是上消化道大出血最常見的病因。參考Sarin等[1]的觀點(diǎn)，將食管胃靜脈曲張分為食管胃靜脈曲張型（gastroesophageal varices,GOV）、孤立性胃靜脈曲張型（isolated gastric varices,IGV），其中GOV型是最常見的類型。內(nèi)鏡治療是食管胃靜脈曲張重要的治療手段，傳統(tǒng)的方法包括內(nèi)鏡下套扎術(shù)、內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)（endoscopic injection sclerotherapy,EIS）、組織膠注射等。門靜脈血栓（portal vein thrombosis,PVT）是指門靜脈主干及其屬支和（或）分支內(nèi)的血栓，常繼發(fā)于門靜脈高壓等情況，其中以肝硬化最為常見。肝硬化進(jìn)展期PVT的發(fā)病率約為10%～15%[2]。PVT可導(dǎo)致頑固性腹水及胃腸道缺血癥狀，重者可增加肝移植手術(shù)的復(fù)雜性并降低術(shù)后生存率[3]。

既往資料顯示內(nèi)鏡治療史為PVT形成的危險(xiǎn)因素之一[4]。近年來，有學(xué)者提出了內(nèi)鏡下曲張靜脈精準(zhǔn)斷流術(shù)（endoscopic selective varices devascularition,ESVD）治療食管胃靜脈曲張[5]，該技術(shù)是組織膠聯(lián)合EIS的一種改良，旨在通過術(shù)前精準(zhǔn)判斷靜脈曲張的來源及去路血管，進(jìn)行精確封堵達(dá)到即時(shí)止血的目的。前期研究發(fā)現(xiàn)，ESVD的曲張靜脈改善率優(yōu)于EIS[6]，但對(duì)術(shù)后PVT形成的影響尚不明確。因此本文旨在比較肝硬化食管胃靜脈曲張合并PVT患者經(jīng)EIS和ESVD治療后PVT的變化情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取湖州市中心醫(yī)院2016年1月至2020年12月收治的肝硬化食管胃靜脈曲張合并PVT并行EIS或ESVD治療的患者32例，其中行EIS者17例，行ESVD者15例，兩組患者性別、年齡、血清TBil、白蛋白、凝血酶原時(shí)間等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)或肝活檢檢查證實(shí)為肝硬化（肝臟影像學(xué)或肝組織病理學(xué)診斷為肝硬化，并根據(jù)Child-Pugh評(píng)分評(píng)估肝臟功能）；（2）經(jīng)胃鏡檢查診斷為GOV型或IGV型的中重度靜脈曲張；（3）既往或近期有食管胃靜脈曲張破裂出血病史；（4）經(jīng)多普勒超聲、增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI檢查診斷為PVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）常規(guī)胃鏡檢查排除其他胃或十二指腸疾病導(dǎo)致的出血，排除食管狹窄等禁忌證；（2）合并心腦血管、肺、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)疾病或病史者；（3）精神病患者和智力、語言障礙者；（4）妊娠期或哺乳期或準(zhǔn)備妊娠婦女；（5）凝血功能極度障礙者（凝血酶原時(shí)間＞20 s）；（6）術(shù)后隨訪未達(dá)6個(gè)月者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 主要試劑和儀器 硬化劑聚桂醇注射液購自陜西天宇制藥有限公司（國藥準(zhǔn)字：H20080445，規(guī)格：10 ml∶100 mg）；組織膠Histoacryl購自上海貝朗醫(yī)療國際貿(mào)易有限公司（國械注進(jìn)：20163651667，規(guī)格：0.5 ml/支）；一次性穿刺針購自德國ENDO-FLEX有限責(zé)任公司（批號(hào)：NET2422-C4）；胃鏡購自日本OLYMPUS公司（型號(hào)：GIF-Q260J）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 （1）告知患者本次研究目的、治療過程、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥及預(yù)后等相關(guān)事項(xiàng)，獲得患者的同意。（2）術(shù)前常規(guī)禁食6 h，必要時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充血容量、止血等措施，在患者血壓穩(wěn)定及一般情況和生命體征允許的條件下進(jìn)行手術(shù)，患者取左側(cè)臥位，口服二甲硅油祛泡劑10 ml（術(shù)前5～10 min給藥），口咽部行黏膜局部麻醉，行擇期胃鏡治療時(shí)采用丙泊酚靜脈麻醉，急診止血時(shí)行非靜脈麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 EIS組采用一次性穿刺針注射聚桂醇注射液；急診止血時(shí)先在曲張靜脈破口遠(yuǎn)端注射聚桂醇注射液，再分點(diǎn)注射曲張靜脈；非急診止血時(shí)先注射重度曲張靜脈或胃左側(cè)壁（胃大彎處）曲張靜脈，然后注射其他曲張靜脈。ESVD組采用一次性穿刺針注射聚桂醇注射液+組織膠+0.9%氯化鈉注射液（三明治法）；術(shù)前根據(jù)門靜脈CT檢查結(jié)果判斷胃內(nèi)血管的入支與出支，在胃底小彎側(cè)或大彎側(cè)的入支采用三明治法，自賁門遠(yuǎn)端多點(diǎn)注射，阻斷匯入賁門近側(cè)曲張靜脈血流；若術(shù)前判斷存在胃腎靜脈分流，則在入支、出支曲張靜脈先給予金屬夾減緩血流，后續(xù)方法同前。兩組患者每次聚桂醇注射液注射劑量不超過40 ml。

1.2.4 隨訪時(shí)間 兩組患者首次治療后1個(gè)月復(fù)查胃鏡，并根據(jù)食管胃靜脈曲張情況決定是否需再次給予上述內(nèi)鏡下治療。首次治療后隨訪6個(gè)月左右，復(fù)查門靜脈CT、MRI或超聲檢查，觀察PVT治療前后變化。

1.2.5 觀察指標(biāo) （1）兩組患者治療后PVT的變化情況，即對(duì)首次治療后6個(gè)月門靜脈CT、MRI或超聲等影像學(xué)檢查所見與首次治療前所見進(jìn)行比較，觀察PVT的分布范圍（包括門靜脈主干、左右支及脾靜脈、腸系膜靜脈等）及血管內(nèi)阻塞程度有無明顯增加或減少。PVT分布范圍或阻塞程度減少＞50%者評(píng)判為消減；PVT分布范圍或阻塞程度增加＞50%者評(píng)判為進(jìn)展。（2）兩組患者聚桂醇注射液用量及治療次數(shù)的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PVT的變化及比較 共有6例患者在術(shù)后出現(xiàn)PVT的消減，其中EIS組2例，ESVD組4例，均為GOV型；EIS組和ESVD組的PVT消減率分別為 11.8%（2/17）和 26.7%（4/15），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。4例患者術(shù)后出現(xiàn)PVT的進(jìn)展，其中EIS組2例，ESVD組2例，均為GOV型；EIS組與ESVD組PVT進(jìn)展率分別為 11.8%（2/17）和 13.3%（2/15），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另有22例患者術(shù)后PVT無消減或進(jìn)展，其中ESVD組9例（包括GOV型4例，IGV型5例）；EIS組13例（均為GOV型）。

2.2 兩組患者聚桂醇注射液用量及治療次數(shù)比較EIS組和ESVD組治療期間每人聚桂醇注射液總量均值分別為（62.7±15.3）、（46.0±18.2）ml，每人每次聚桂醇注射液用量均值分別為（26.0±9.1）、（22.8±12.3）ml，內(nèi)鏡治療次數(shù)分別為（3.1±1.6）、（3.9±1.2）次，兩組患者上述指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3 討論

PVT與很多疾病相關(guān)，包括肝硬化、門靜脈高壓癥、腫瘤、腹腔內(nèi)感染以及腹部手術(shù)的后遺癥等，其中肝硬化在非腫瘤性PVT病因中占首位[7]。目前PVT分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[8]，數(shù)十年來，不同學(xué)者依據(jù)各自分類原則制定了不同的PVT分型，其主要的關(guān)注點(diǎn)是血栓的解剖位置。2015年Baveno VI共識(shí)提出一種綜合評(píng)價(jià)PVT的新分類，該分類方法結(jié)合了PVT位置、門靜脈系統(tǒng)阻塞程度、持續(xù)時(shí)間和臨床表現(xiàn)、門靜脈系統(tǒng)阻塞分布范圍、潛在肝病的類型5個(gè)部分[9]。本研究運(yùn)用影像學(xué)評(píng)判PVT的消減及進(jìn)展情況，則著重于PVT的位置及阻塞分布范圍兩方面。

內(nèi)鏡治療史是肝硬化PVT形成的可能危險(xiǎn)因素之一，但具體機(jī)制尚不明確。內(nèi)鏡治療本身所致的門靜脈系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)改變可使門靜脈系統(tǒng)血流量增加，加重門靜脈高壓情況，門靜脈系統(tǒng)血流進(jìn)一步減慢；組織膠稀釋后可能形成小團(tuán)，成為血栓形成的聚集點(diǎn)[10]，而硬化劑或者組織膠注射引起的靜脈炎可能導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，膠原纖維暴露，激活凝血系統(tǒng)，進(jìn)一步促進(jìn)血栓形成[4]。

目前治療PVT的方法十分有限。因存在消化道出血的風(fēng)險(xiǎn)，抗凝治療仍存有爭(zhēng)議。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門靜脈分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt,TIPS）可以作為PVT實(shí)現(xiàn)再通的一種手段，但對(duì)于進(jìn)展期肝硬化患者（終末期肝病模型評(píng)分＞18分），TIPS可能會(huì)使肝功能進(jìn)一步惡化且增加病死率[11]。因此，在無法明確是否可對(duì)PVT進(jìn)行抗凝治療的情況下，目前所能改善病情的措施之一就是PVT患者的內(nèi)鏡術(shù)式的優(yōu)化選擇。本研究通過對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張合并PVT患者采用不同內(nèi)鏡術(shù)式治療后PVT的變化情況進(jìn)行比較，從而為該類患者內(nèi)鏡術(shù)式的選擇提供一些思路。

肝硬化PVT的自然發(fā)展史可以有自發(fā)再通、消減、穩(wěn)定及進(jìn)展4大方向，其中約7.2%進(jìn)展，45%趨于穩(wěn)定狀態(tài)，47%有所消減，31%～70%出現(xiàn)自發(fā)再通[1]。本研究結(jié)果顯示，EIS組和ESVD組的PVT消減率分別為 11.8%（2/17）和 26.7%（4/15），進(jìn)展率分別為 11.8%（2/17）和13.3%（2/15）。通過對(duì)比肝硬化PVT的自然發(fā)展史發(fā)現(xiàn)，本研究中EIS組的PVT消減率略低于ESVD組，但兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且均低于自然消減率，提示兩種內(nèi)鏡術(shù)式對(duì)肝硬化食管胃靜脈曲張合并PVT患者的影響是相似的。針對(duì)GOV型患者，ESVD術(shù)后PVT消減率達(dá)到了40%（4/10），可能提示ESVD對(duì)GOV型伴PVT的患者更為適用，但需要將多種因素結(jié)合分析才能得到可靠的評(píng)估結(jié)果，因此，未來需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本進(jìn)行多因素分析才能得到更為確切的結(jié)果，并進(jìn)一步探尋其中的機(jī)制。