王 鑫,許其威,董曉勇,蘭軍良,陶國清,張 璞
(臨汾市人民醫(yī)院肝膽胰外科 山西 臨汾 041000)
膽囊結(jié)石是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)疾病,是指膽囊系統(tǒng)內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病,該病多由于結(jié)石長期刺激膽囊黏膜所致[1]。常發(fā)于成年女性,具有較高的發(fā)病率,且發(fā)病率隨年齡增長而升高,其病因復(fù)雜,常見病因有年齡、遺傳、飲食習(xí)慣、肥胖、膽道感染、膽汁淤積等,極易合并膽總管結(jié)石,據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì),約10%~20%的膽囊結(jié)石患者可合并膽總管結(jié)石,2 種疾病合并時,可進(jìn)一步增加患者痛苦,甚至可增加患者的病死風(fēng)險,因此,對其采取早期積極的治療尤為重要,早期治療可有效改善預(yù)后,延緩疾病進(jìn)展[2]。手術(shù)是目前臨床上治療該類患者的常用手段,常見手術(shù)有開腹手術(shù)、小切口手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)等,臨床療效和優(yōu)勢各不相同,以往在該病的治療中多采用開腹手術(shù),開腹手術(shù)雖具有一定效果,但該手術(shù)對患者創(chuàng)傷較大、術(shù)后恢復(fù)較為緩慢,且并發(fā)癥發(fā)生率較高,安全性較低,需選擇一種更為安全的治療方式[3]。近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)和膽道鏡手術(shù)在該病的治療中得到了廣泛應(yīng)用,該手術(shù)不僅療效顯著,同時具有對患者創(chuàng)傷小、手術(shù)切口小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]。本研究即分析探討了膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療的臨床療效,報道如下。
選擇臨汾市人民醫(yī)院肝膽胰外科2019 年8 月—2021 年8 月收治的45 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,根據(jù)治療方法的不同分為對照組(n= 23)和研究組(n= 22)。對照組男性10 例,女性13 例,年齡32 ~68 歲,平均年齡(50.46±6.28)歲。研究組男性9 例,女性13 例,年齡34 ~68 歲,平均年齡(51.74±6.19)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,研究符合《赫爾辛基宣言》要求。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]:①所有患者均經(jīng)臨床確診;②無其他嚴(yán)重臟器疾?。虎叟R床資料完整;④無急性膽道感染者;⑤無膽源性胰腺炎者;⑥對本次研究知情并同意參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①無癥狀者;②哺乳期或妊娠期女性;③膽道系統(tǒng)急性重癥炎癥,生命體征不平穩(wěn)者;④合并急性胰腺炎及惡性腫瘤;⑤合并惡性腫瘤者;⑥凝血功能異常者;⑦合并嚴(yán)重心腦血管疾病者。
兩組患者均于手術(shù)前行腹部核磁及磁共振胰膽管造影(MRCP),以明確膽囊結(jié)石大小、膽囊壁厚度、膽總管結(jié)石位置、數(shù)目、大小以及是否存在迷走膽管及副肝管,對照組行開腹手術(shù)治療,患者取仰臥位,麻醉滿意后,常規(guī)消毒鋪單,取患者右上腹經(jīng)腹直肌切口做一長約7 ~10 cm 手術(shù)切口,逐層對組織進(jìn)行分離,尋找膽囊,顯露膽囊三角,解剖并結(jié)扎膽囊動脈和膽囊管,切除膽囊,隨后于十二指腸上方切開膽總管,應(yīng)用膽道鏡探查并取出結(jié)石,常規(guī)留置T 管,確認(rèn)無活動性出血及膽瘺后對切口進(jìn)行縫合;研究組行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療,患者取仰臥頭高足低位,麻醉滿意后,常規(guī)消毒鋪單,建立氣腹,于臍下穿刺置入戳卡作為觀察孔,明確腹腔情況,根據(jù)膽囊及肝左葉的位置調(diào)整其余戳卡位置,使用四孔法實(shí)施手術(shù),同時腹腔鏡下游離并解剖膽囊動脈和膽囊管,結(jié)扎離斷膽囊動脈,結(jié)扎膽囊管暫不離斷作為牽引,游離膽囊底部,充分顯露膽總管,電鉤切開膽管,置入膽道鏡詳細(xì)觀察膽管內(nèi)結(jié)石位置,0.9%氯化鈉溶液沖洗膽道或通過取石網(wǎng)籃取出結(jié)石,膽道鏡確認(rèn)膽管內(nèi)無結(jié)石殘留后留置T 管,最后離斷膽囊管切除膽囊。術(shù)后60 d,兩組均給予T 管造影,確認(rèn)有無結(jié)石殘留以及膽總管是否通暢,若無異常則拔除T 管。兩組術(shù)后均行補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、抗感染等治療。
觀察對比兩組結(jié)石清除率、手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生率,并對數(shù)據(jù)作以分析。手術(shù)情況主要觀察手術(shù)切口、術(shù)中出血量,術(shù)后恢復(fù)情況主要觀察首次下床活動時間、排氣時間和住院時間。常見并發(fā)癥有切口感染、膽道感染、膽瘺和誘發(fā)急性胰腺炎,統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生率。
使用SPSS 22.0 版本統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率[n(%)]表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
研究組手術(shù)切口短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究組結(jié)石清除率為95.45%,對照組為91.30%,兩組治療結(jié)石清除率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者手術(shù)情況對比
研究組首次下床活動時間、排氣時間、住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)情況對比(± s,d)
表2 兩組膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者術(shù)后恢復(fù)情況對比(± s,d)
組別例數(shù)術(shù)后首次下床活動時間排氣時間住院時間研究組221.87±0.881.07±0.396.67±1.68對照組232.62±1.231.87±0.47 10.23±2.16 t 2.3586.1996.152 P 0.0240.0010.001
研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對比[n(%)]
膽囊結(jié)石是臨床上常見的一種疾病,發(fā)病率較高,該病的發(fā)生一般與不良的生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣等相關(guān),常見發(fā)病人群有肥胖、高脂肪飲食、糖尿病、胃切除術(shù)后、肝硬化者等[6]。近年來,隨著我國人民整體生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變,導(dǎo)致該病發(fā)生率呈逐年增長趨勢,多數(shù)患者臨床癥狀無特異性表現(xiàn),部分患者以右上腹隱痛、膽絞痛、膽囊積液等為主要癥狀,癥狀可反復(fù)發(fā)作,病情較為嚴(yán)重者若治療不及時,持續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)黃疸、膽道感染和胰腺炎等并發(fā)癥,甚至可誘發(fā)癌變,對患者生命安全造成了嚴(yán)重威脅,因此,對其采取及時早期的治療十分重要[7]。調(diào)查發(fā)現(xiàn),膽囊結(jié)石患者極易合并膽總管結(jié)石,且合并膽總管結(jié)石的比例較高,二者合并時可加重患者原有病情,增加治療難度,甚至可進(jìn)一步增加患者病死風(fēng)險,需對其采取及時早期的治療,早期治療可有效改善預(yù)后[8]。
目前臨床上治療該病的常用方法有保守治療、手術(shù)治療等,保守治療主要包括胃腸減壓、解痙止痛、抗感染、排石、保肝、糾正水電酸堿代謝紊亂治療等,但總體效果欠佳,且藥物不良反應(yīng)較大,安全性較低[9]。常用手術(shù)方式較多,以往采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療,該手術(shù)具有腹腔臟器暴露清楚廣泛、視野清晰、便于操作等優(yōu)點(diǎn),可對患者膽囊及其周圍組織進(jìn)行詳細(xì)觀察,于直視下行膽囊切除和取石術(shù),腹部視野清晰直觀,雖具有一定效果,但該手術(shù)需開腹操作,對患者創(chuàng)傷較大,手術(shù)切口長,術(shù)中出血多,導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)較為緩慢,且術(shù)中腹腔暴露范圍廣泛,易誘發(fā)腹腔感染,導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高,安全性較低,需選擇一種更為安全有效的治療方式[10]。
近年來,隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)在該病的治療中比例越來越大,該手術(shù)無需開腹,對患者腹壁組織損傷小,創(chuàng)傷小,僅需3 ~4 個直徑1 cm 左右的戳卡孔道即可完成手術(shù),于腹壁操作孔行手術(shù)操作,可有效減少由腹壁切口創(chuàng)傷誘發(fā)的神經(jīng)或血管損傷,腹腔鏡下可清晰顯示患者膽囊和周圍結(jié)構(gòu),便于膽囊的觀察和切除,同時膽管手術(shù)本身屬于清潔-污染手術(shù),傳統(tǒng)開腹手術(shù)術(shù)后切口感染的發(fā)生率較高[11]。由于具有手術(shù)切口小、術(shù)中臟器不暴露、對腹腔組織牽拉小等優(yōu)點(diǎn),故術(shù)后恢復(fù)較快,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低,術(shù)中電凝止血,可有效減少術(shù)中出血量,并可有效避免開腹手術(shù)對患者腹腔造成的污染,降低腹腔感染發(fā)生率,同時可利用膽道鏡反復(fù)進(jìn)行檢查并取出膽管內(nèi)殘留結(jié)石,結(jié)石清除率高[12]。腹腔鏡手術(shù)雖然沒有開腹手術(shù)的觸感,但是依據(jù)其手術(shù)視野的放大優(yōu)勢及靈活的鏡頭角度,可更清楚地辨別膽管、血管及淋巴結(jié)的位置關(guān)系,有效減少對患者的損傷,減少術(shù)中出血量[13]。而且避免開腹術(shù)中對胃、十二指腸、結(jié)腸等的暴露、翻動,以及傳統(tǒng)取石器械對膽管下段和胰腺的刺激,降低膽道感染、膽道損傷、膽瘺及胰腺炎的發(fā)生率,具備更高的安全性[3]。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡可一次性完成膽囊切除,膽管探查,同時保留膽總管的完整性,保護(hù)Oddi 括約肌,對患者的損傷更小,術(shù)后患者疼痛程度較輕,可早期下床活動,利于病情早期康復(fù),在該類患者的治療中具有重要意義[6]。與開腹手術(shù)對比,該手術(shù)更為精細(xì),對患者的損傷更小,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低,恢復(fù)更快。同時該手術(shù)治療后患者腹部遺留瘢痕不明顯,對患者的腹部美觀度具有重要意義[14]。
本研究選取了45 例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者,分別采取開腹手術(shù)和腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)治療,對比了效果和各項(xiàng)指標(biāo),結(jié)果顯示,研究組結(jié)石清除率為95.45%,對照組為91.30%,兩組結(jié)石清除率對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),可見2 種手術(shù)方式結(jié)石清除率基本相當(dāng),在療效方面無差異。同時結(jié)果顯示,研究組手術(shù)切口短于對照組,術(shù)中出血量少于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究組首次下床活動時間、排氣時間、住院時間均短于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),可見腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療方案手術(shù)切口更小、術(shù)中出血量更少、術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥發(fā)生率更低、安全性更高。對比兩種手術(shù)后發(fā)現(xiàn),兩種手術(shù)方式療效基本相當(dāng),但腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)在手術(shù)切口、術(shù)中出血、術(shù)后恢復(fù)、并發(fā)癥發(fā)生率方面更具意義。
綜上所述,采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石效果顯著,與開腹手術(shù)具有相同的結(jié)石清除率,但是手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低同時術(shù)后恢復(fù)更快等優(yōu)點(diǎn),尤其在損傷控制及切口感染發(fā)生率方面優(yōu)勢顯著,具備更高的應(yīng)用價值和安全性,值得在臨床中應(yīng)用。由于本次例數(shù)偏少,還需繼續(xù)觀察。