精英介入與合法博弈：醫(yī)療糾紛私了的行動邏輯
——基于一起醫(yī)療維權個案的分析

袁迎春

（貴州民族大學 社會學院，貴州 貴陽 550025）

近年來，醫(yī)療糾紛快速增長，打砸醫(yī)療機構、傷害醫(yī)務工作者的暴力維權事件引發(fā)大量的社會關注。為了維護醫(yī)療場所正常秩序，國家采取了一系列打擊行動。2013年溫嶺殺醫(yī)案發(fā)生后，國家啟動打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動。2015年11月刑法修正案（九）通過了“醫(yī)鬧入刑”的決定，“醫(yī)鬧”進入立法打擊的階段。2018年10月，國家發(fā)改委、人民銀行、衛(wèi)生健康委、最高人民法院、公安部等28個部門聯(lián)合簽署了《關于對嚴重危害正常醫(yī)療秩序的失信行為責任人實施聯(lián)合懲戒合作備忘錄》，將因?qū)嵤┗騾⑴c涉醫(yī)違法犯罪活動，被公安機關處以行政拘留以上處罰，或被司法機關追究刑事責任的嚴重危害正常醫(yī)療秩序的自然人納入失信行為的聯(lián)合懲戒對象，并明確了6類涉醫(yī)違法犯罪，包括16條懲戒措施[1]。國家一系列持續(xù)嚴厲打擊，取得了良好效果，一些暴力傷醫(yī)事件得到懲治，有利地維護了醫(yī)療場所秩序。2019年最高人民檢察院工作報告指出，2016-2018年共起訴故意傷害醫(yī)務人員、在醫(yī)院聚眾滋事等犯罪11 018人[2]。2020年2月5日，新冠肺炎疫情的關鍵時刻，習近平總書記在中央全面依法治國委員會第三次會議指出，要“加大對暴力傷害醫(yī)務人員的違法行為打擊力度，嚴厲查處各類哄抬防疫用品和民生商品價格的違法行為，依法嚴厲打擊抗拒疫情防控、暴力傷醫(yī)、制假售假、造謠傳謠等破壞疫情防控的違法犯罪行為，保障社會安定有序”[3]。可見，治理醫(yī)療暴力，維護醫(yī)護權利和醫(yī)療場所正常秩序任重道遠。

一、問題與個案

（一）問題

1.糾紛解決過程的法社會學視角

糾紛解決是法社會學的重要內(nèi)容之一。關于糾紛解決，法社會學界形成了“糾紛金字塔”（Dispute Pyramid）和“糾紛寶塔”（Dispute Pagoda）兩種經(jīng)典理論?！凹m紛金字塔”是費爾斯丁勒等人提出，重在探討在進入正式法律制度之前糾紛的產(chǎn)生和轉(zhuǎn)化，建立起從命名（naming）、歸因（blaming）到索賠（claiming）的糾紛發(fā)展過程的分析框架[6]。這一理論認為，大部分的不滿（grievance）可以通過非司法程序得到解決，最后能夠進入正式法律程序的只占一小部分，且不同等級的糾紛解決方式之間存在此消彼長的關系。麥宜生通過對中國近3 000戶農(nóng)村家庭數(shù)據(jù)分析所提出的“糾紛寶塔”理論[7]，是對“糾紛金字塔”的反思和推進。這一理論認為，人們解決不滿的方式既是多元的，也是動態(tài)的。從忍耐（lump it）到采用法律手段（lawyer、court、judicial office），各種解決方式之間并不是此消彼長，而是相對獨立的變化過程?？偟膩碚f，這兩種理論都將司法程序作為“最后的手段”，且只占糾紛解決方式的小部分，而大量的糾紛可以通過協(xié)商、調(diào)解得到解決。人們對不同糾紛解決方式的選擇，不僅受到個體屬性的影響，更受到糾紛解決方式效用的影響。就個體屬性而言，性別、階層、地區(qū)等因素會導致人們糾紛解決方式的差異。就效用而言，人們往往會選擇能使問題得到最快解決、最大程度滿足自身利益訴求的解決方式。當人們的利益訴求無法從某一解決方式得到滿足時則會轉(zhuǎn)向另一種解決方式，甚至會多種方式并用。這些因素交織在一起，既影響人們糾紛解決方式的選擇，也使糾紛解決的現(xiàn)實狀況變得復雜化、多樣化、動態(tài)化。因此，從糾紛形式的轉(zhuǎn)化與糾紛解決方式的選擇轉(zhuǎn)變，都提醒我們應該以一種動態(tài)的視角、過程的視角來看待糾紛。

2.患方醫(yī)療維權行動的過程視角

患方的醫(yī)療維權是一個動態(tài)過程?；挤降尼t(yī)療維權，是指患者及其親屬認為自身的合法權益在醫(yī)療服務過程中遭到侵害而向醫(yī)療機構、權威部門表達利益訴求，維護自身合法權益的過程。1987年施行的《醫(yī)療事故處理辦法》提出，如果醫(yī)患雙方對醫(yī)療事故的確認和處理有爭議，可采用醫(yī)療事故鑒定、申請衛(wèi)生行政部門復議、起訴等逐級遞進的解決方式，并規(guī)定為醫(yī)療事故的受害者給予一次性經(jīng)濟補償。2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》進一步提出醫(yī)患雙方可以通過雙方協(xié)商、衛(wèi)生部門行政調(diào)解和民事訴訟等手段解決民事賠償?shù)呢熑螤幾h。這兩部全國性的法規(guī)都將解決對象劃定在醫(yī)療事故的范圍，對于非醫(yī)療事故的解決，患者則需要借助《民法》《侵權責任法》等法律。2018年10月1日施行的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》規(guī)定，醫(yī)患雙方解決糾紛可以采取雙方自愿協(xié)商，申請人民調(diào)解，申請行政調(diào)解，向人民法院提起訴訟，法律、法規(guī)規(guī)定的其他途徑等方式，而且這些解決方式并不是逐級遞進，因而給予患者解決問題更大的自主選擇空間。解決方式的豐富化、彈性化，為解決醫(yī)療糾紛提供了有力武器。但是，應該看到，無論是協(xié)商、調(diào)解，還是訴訟，都有自身難以克服的弊端而導致公信力不足，因而對于促進患者的有效維權，有效化解醫(yī)療糾紛的效果有限。同時，醫(yī)患雙方因目標不一致而會采取不同的行動策略，增加醫(yī)療糾紛解決的難度[8]。為了完善現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛解決機制，許多學者借鑒國外的替代性糾紛解決機制（ADR），建議建立健全醫(yī)療糾紛的第三方解決機制，而且各地實踐也形成了一些醫(yī)療糾紛解決的地方經(jīng)驗和模式①，其中得到更多采用的第三方的人民調(diào)解解決機制也被納入了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》之中。但是，第三方解決機制仍然面臨專業(yè)化程度不高、患者認知度和認可度有限等問題[9]，從而限制其化解醫(yī)療糾紛的功效。制度化糾紛解決機制的演進，沒有從根本上緩和醫(yī)患關系，而醫(yī)療糾紛正式解決機制所存在的弊端則增加了患者通過非制度化渠道解決問題的可能性[10]?；蛘哒f，正式糾紛解決制度運轉(zhuǎn)不良以及當前醫(yī)療供給側(cè)行政型市場化所引致的供方激勵扭曲，加劇了醫(yī)方行為的失當、患方過激維權手段的應用和政府糾紛處理機構非制度化處理方式的普遍化[11]。正是在這種背景下，以“醫(yī)鬧”為典型代表的暴力醫(yī)療維權逐漸興起，并引發(fā)大量關注。

綜上而言，西方學者所提出的糾紛解決理論模型具有一定的參考意義，但是仍存在一些不足。比如，阿爾比斯通等人認為“糾紛金字塔”并沒有充分地呈現(xiàn)司法糾紛解決的廣闊過程，也沒有充分地解釋正式法律訴求與非正式法律訴求的區(qū)別，單線的分析路徑使其他替代性的解決路徑?jīng)]有得到清晰地呈現(xiàn)，從而提出了“糾紛樹”（dispute tree）理論[12]。同時，“糾紛金字塔”和“糾紛樹”都是基于國外情況而建構起來的理論分析模型，而非基于中國經(jīng)驗資料的概括。而“糾紛寶塔”則是基于中國農(nóng)村、農(nóng)民行動的建構，而缺少對城鄉(xiāng)比較的經(jīng)驗分析[13]。同時，也缺少對個體借助社會資源進行維權的深入分析。從個體的維權過程來看，暴力維權往往能夠收一時之效，卻不是醫(yī)療糾紛解決的主流方式[14]，大量醫(yī)患糾紛可以通過雙方協(xié)商的方式得到解決。醫(yī)療糾紛協(xié)商解決的過程是醫(yī)患雙方權力和利益博弈的過程，而暴力維權常常也發(fā)生在這個階段[5]。醫(yī)療糾紛的協(xié)商解決雖然有受到研究者們的關注，但更多的研究者主要將關注焦點放在比較激烈的權力和利益博弈過程，如暴力性、群體性維權等。對于通過和平協(xié)商手段進行權力和利益博弈的經(jīng)驗研究更多地停留在現(xiàn)象描述、原因分析和對策提出的規(guī)范層面，而對具體的行動過程及其后果則缺少足夠的關注。協(xié)商只是私了的一種形式，而當?shù)谌搅α拷槿霑r，醫(yī)療糾紛的解決便有了更多的可能性。因此，我們需要進一步挖掘醫(yī)療糾紛中患方的和平維權方式及其過程的社會機制。

（二）個案

本文所使用的材料來自筆者于2016年3月在北方某城市做的社會調(diào)查。本文的主線是A對自己醫(yī)療維權過程的自述：A是北方某一城市的普通居民，年過花甲，患有心臟病、高血壓等慢性病，肝也有問題，并常伴有眩暈的感覺。2012年因路滑摔倒而導致腿折，于當年12月1日去某公立大型醫(yī)院就診。在醫(yī)院安裝了骨折鋼板，花費18 500元，住院150多天，花費7萬余元。出院后發(fā)現(xiàn)安裝的骨折鋼板的鋼釘有一個缺口，鋼、螺絲都亂扣了，并產(chǎn)生了骨髓炎的后遺癥。當A發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的鋼板安裝存在質(zhì)量問題時，便去醫(yī)院討要說法。A與醫(yī)院協(xié)商未果，先后尋求法院、醫(yī)療器材鑒定中心、市技術監(jiān)督局檢查、記者、律師的幫助，但是均無果。后來，偶然的機會，A在報紙上看到對民間維權人士E先生的介紹材料，隨后便與之聯(lián)系，并得到了對方答應幫忙解決問題的承諾。E先生通過分析A提供的材料，找出醫(yī)院的過錯，與醫(yī)院協(xié)商三次，終于在第三次與醫(yī)院達成一致：醫(yī)院承認有過錯，并同意賠償18萬元，商定后續(xù)問題不得再找醫(yī)院，雙方簽訂了賠償協(xié)議。雖然獲得了賠償，但是A卻不得不為治療后遺癥而負擔更多的醫(yī)療支出。后來，A因為后續(xù)治療的問題找過醫(yī)院，但是并沒有得到進一步的賠償。

二、分析框架

（一）醫(yī)療糾紛的解決：從公了到私了

在中國社會，私了是解決問題的重要方式。從不少的調(diào)查數(shù)據(jù)來看，私了是患者解決醫(yī)療糾紛的主要方式[12]?；颊咧云盟搅?，主要由于公了的解決方式存在弊端，而這些弊端不僅增加患者維權成本，還未必能達到患者的訴求?，F(xiàn)有關于醫(yī)療糾紛私了的研究主要有法學與社會學兩種視角。前者是從法律與法治的層面來探討，將私了視為一個法律問題，一種非正式的糾紛解決方式，更多地探討私了的法律根源與后果，因此更帶有規(guī)范研究的色彩；后者則更多地探討私了中所呈現(xiàn)出來的文化、關系、權力等關鍵因素，使醫(yī)療糾紛解決的研究更豐富、更有層次性。李元來[15]從關系社會學的視角出發(fā)，將醫(yī)療糾紛的協(xié)商解決過程視為一個由醫(yī)療場和情理場共同結合而成的社會空間——“私了場”，一種關系主義現(xiàn)象。在“私了場”中，醫(yī)患雙方在知識和權力方面進行爭奪，同時又受到人情、面子和關系的影響而為雙方的妥協(xié)提供社會基礎。同時，在醫(yī)療糾紛的“私了場”中，患方遵循“小事鬧大”的邏輯，而醫(yī)方遵循“大事化小”的邏輯，在互動中找到雙方妥協(xié)的交匯點。從關系主義視角出發(fā)，注重分析醫(yī)方的“要面子”和患方的“給面子”對于糾紛解決的關鍵影響[16]。這的確具有啟發(fā)性，也有一定的解釋力。但是，這種分析一是過度強調(diào)了患方的“鬧事”心態(tài)，二是低估了患方的弱勢地位對于其維權手段的限制。因為，患者的維權并不是一開始就是“小事鬧大”的狀態(tài)，而是希望能給個說法。同時缺少足夠的社會關系資源也使患者失去了“鬧大”的能力，也往往難以通過“面子”運作來實現(xiàn)醫(yī)方的妥協(xié)，更多可能是不斷去醫(yī)院討說法，甚至只能放棄此徑而另尋他法。“醫(yī)鬧”是一種典型的私了解決方式，雖然發(fā)生的比例不高，但卻因具有暴力性、違法性等負面特征成為國家治理的對象。

（二）醫(yī)療糾紛的私了：合法與非法的選擇

當患者選擇通過私了來解決醫(yī)療糾紛之時，會面臨非法私了與合法私了的選擇。就非法私了而言，患者可以通過自身參與鬧事，動員親朋好友鬧事[17]，雇傭職業(yè)代鬧[18]，并借助媒介工具將事件快速渲染以及借助“職業(yè)醫(yī)鬧”的力量將事情“鬧大”，轉(zhuǎn)換為權力關系[19]，甚至異化為暴力傷醫(yī)和謀利型“鬧事”[20]。通過這些手段以獲取構建事實和適用法律上的話語權[21]，進而向醫(yī)方施壓，達到某種情緒的宣泄，實現(xiàn)某種利益訴求。在政府加大打擊違法醫(yī)療維權的大背景下，這些非法私了的生存空間受到擠壓，但并未徹底消失。合法私了則是患者借助合法的第三方力量維權。合法的第三方，既有政府大力支持的醫(yī)療糾紛第三方解決機制，也有諸如記者（媒體）、律師等精英群體。記者群體以媒體為載體掌握輿論，通過報道醫(yī)療糾紛個案，獲得社會關注度。這使患者的醫(yī)療維權得到重視，從而加快糾紛的平息，增強了患者實現(xiàn)利益訴求的可能。但是，記者（媒體）的介入有時也會帶來負面影響，激化矛盾糾紛，甚至被認為是加劇醫(yī)患關系惡化的因素之一。近些年來的“八毛門”“紗布門”便讓記者（媒體）遭受質(zhì)疑。盡管如此，記者（媒體）卻是患者可以常常借助的有效工具。律師群體對相關法律法規(guī)的了解度強于患者，可以從法律層面幫助患者與醫(yī)療機構博弈，通過找到醫(yī)療機構的法律過錯，提出符合現(xiàn)有法律的利益訴求。但是，聘請律師就意味著患者需要支出一筆代理費，有時候患者并不愿意或者負擔不起這筆費用，因而為一些患者所放棄。

基于上述分析，本文建構了醫(yī)療糾紛解決過程的分析框架（如圖1所示）。這一分析框架的基本邏輯是：醫(yī)療糾紛從產(chǎn)生到解決是一個動態(tài)過程，而公了與私了交織共同影響這一過程。具體而言，當醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者會選擇公了或私了的方式解決。當公了能解決問題時，意味著糾紛結束；而當其無法解決時，患者會轉(zhuǎn)向私了，導致糾紛繼續(xù)、升級。患者在選擇私了方式時會綜合考慮公了與私了，二者存在被交替或同時使用的可能。當私了使醫(yī)患雙方達成共識，就意味著糾紛結束，反之糾紛繼續(xù)或升級。激烈的維權手段一開始并不被患者采用，而是受解決過程的影響，因此關注醫(yī)療糾紛過程更能發(fā)現(xiàn)患者維權方式轉(zhuǎn)換、升級的條件和后果。本文以北方某城市一起醫(yī)療糾紛維權個案為例，從糾紛解決過程的基本過程、手段與策略等方面進行敘述和分析，展示患者與醫(yī)方的權力博弈時，如何在無法獲得現(xiàn)有制度化渠道的幫助時，通過借助民間維權精英的力量，通過合法博弈的策略，實現(xiàn)利益訴求的過程和原因，進而分析作為弱者的個體在醫(yī)療維權過程中的多重困境。

圖1 基于患者的糾紛解決的過程分析框架

三、精英介入：公了行動的受挫

公了的終點，往往是私了的起點。正因為公了行動無法實現(xiàn)維權者的利益訴求，因而給私了行動契機。如果我們將A的維權過程分為四個階段（見表1），就更能看出制度化解決機制的失效與民間維權精英介入的邏輯。

表1 A的醫(yī)療維權過程

第一階段，A遵循了大多數(shù)人的做法，選擇與醫(yī)院協(xié)商，討要說法。同時，A顯得尤為謹慎，在協(xié)商之前特意去了質(zhì)檢部門咨詢意見，在獲得質(zhì)檢部門口頭認定醫(yī)療器械不合格的情況下，才去醫(yī)院協(xié)商。與醫(yī)院協(xié)商的結果并不理想，最終只得到對方“他說我們沒毛病，愿意檢查檢查去，愿意告告去，走司法程序，咋判我咋走”的回應。同時，醫(yī)方以醫(yī)療話語來將過錯歸于A，“你就有啥講啥吧，錯在哪你咋不找原因呢，他不找原因，他就賴你病人，說我體質(zhì)不好，有糖尿病，我哪有什么糖尿病，我到現(xiàn)在也沒有糖尿病”。這種強硬的回應反映出以個體形式進行醫(yī)療維權的A在面對擁有更大的組織力量和專業(yè)知識優(yōu)勢的醫(yī)院時的弱勢，A也因為無法獲得相關證據(jù)隨之無法獲得權威部門的支持，而醫(yī)院所謂的“走程序”提議更是將其置于更加弱勢的處境。

第二階段，在與醫(yī)院協(xié)商未果之后，A求助于權威部門、政府官員以及相關專業(yè)人士，但是均未得到有效回應。法院以需要先做器材鑒定而拒絕受理，而醫(yī)療器材鑒定中心則以不受理個人鑒定和需要提供法院或醫(yī)院的證明才能夠進行鑒定。與此同時，A擔心“人家說你這個東西吧肯定是有問題，但是我們得給你粉碎才能說明”，這樣就會失去證據(jù)，因而為A所拒絕。市技術監(jiān)督局以建議做特種鑒定為由拒絕了A的請求。當A找到市衛(wèi)生部門官員，得到回答卻是“她說啥事也沒有，啥問題也沒有，一點毛病沒有，你就回家吧。我找她兩回她都讓我回家，不給處理了”。記者和律師是A在維權過程中找過的專業(yè)力量，但是出于對記者的想象性不信任而放棄?！耙婚_始找記者說你得拿出不合格證據(jù)來，而且那些記者都是省內(nèi)記者，跟大醫(yī)院都有廣告關系，不好說話?！泵鎸β蓭熑后w，則是不滿于其服務態(tài)度和承擔不起高額的費用而放棄?！皩?，一小時200塊錢。我說我沒有錢啊，你看我這樣花了這么多錢，‘那我們不管，先交錢去’……我找了幾家律師，態(tài)度基本都是一樣的，交錢。有錢喝酒，沒錢就走，到飯店開票交錢去”。所以，A并未得到這些專業(yè)人員的幫助。同時，A對法律援助等合法途徑并不了解，而對醫(yī)療事故鑒定中心則是想象性不信任，“醫(yī)療事故鑒定中心是歸醫(yī)院一伙的，醫(yī)院能給你出證據(jù)么，醫(yī)院不承認他有問題啊，他怎么給你出證據(jù)？我啥問題也沒有啊”。根據(jù)A的說法，當時其所在的城市并未建立醫(yī)療糾紛調(diào)解組織，這進一步限制了A的維權之路。

第三階段，再次選擇與醫(yī)院協(xié)商。醫(yī)院的態(tài)度與之前一樣，拒絕協(xié)商，建議A打官司。但是，訴訟之路早就無法可行。在求助相關部門和協(xié)商無果后，A積累了大量的不滿情緒，怨恨心理有所展現(xiàn)，“因為時間長了仇恨已經(jīng)淡化了，時間是抹殺一切。當時恨的了不得”，甚至曾想過找醫(yī)鬧、跳樓、殺人等手段表達不滿，但是終究沒有實施，“什么叫拼個你死我活，什么叫魚死網(wǎng)破，做最壞的打算不讓我好你也別活，這里頭啥事不敢說了……有可能跳樓去，有可能殺大夫去，也有可能做一些不理智的行為，因為不能把人逼死你啊”。

第四階段，民間維權精英的出現(xiàn)。偶然的機會，A在報紙上看到E先生的公益維權事跡，并通過電話聯(lián)系到了E先生，在向E先生說明自身遭遇后，E先生認為這是一起醫(yī)療事故，答應幫助。E先生是當?shù)氐摹懊耖g維權明星”，多年以來常常自費為素不相識的消費者維權，其參與維權的領域廣泛，具有豐富的維權經(jīng)驗。E先生通過仔細研究A就醫(yī)中的病歷、賬單和國家相關規(guī)定，終于找到了醫(yī)方的疏漏，A以此為證據(jù)通過與醫(yī)院協(xié)商，通過三次協(xié)商成功說服醫(yī)院，簽訂賠償協(xié)議?！拔艺圗找出問題后，前后去了三次醫(yī)院，第三次解決了，痛快解決了，給錢可痛快了。”

回顧A的整個維權過程，可以發(fā)現(xiàn)作為個體的A在醫(yī)療維權中的方式偏好和維權困境。就方式偏好而言，與醫(yī)院直接協(xié)商是A的第一選擇，如果通過直接協(xié)商能夠化解，那么化解糾紛的成本就會更低。在與醫(yī)院協(xié)商未果后，選擇借助權威部門和力量來解決也未果，反映出維權個體在醫(yī)療維權中遭遇的困境：第一，個體維權在協(xié)商中的弱勢地位，不利于患者實現(xiàn)有效維權；第二，制度化解決機制的失效或缺位，阻礙患者通過常規(guī)渠道維權；第三，高額的維權成本，阻礙患者通過司法手段保障自身權益。這些是患者常面臨的困境，而處于生活底層的A顯得更為突出。A最終選擇通過E先生作為其代理人進行維權，正是在無力克服上述維權困境之后的“偶然”選擇，其實卻折射出某種必然?？梢韵胂?，沒有E先生這樣的維權精英存在，那么醫(yī)鬧、跳樓、殺人等非制度化的、違法的維權手段就有可能成為“弱者的武器”，對醫(yī)患雙方來說就是兩敗俱傷，付出更大的社會代價。

四、合法博弈：私了行動的實現(xiàn)

醫(yī)療糾紛的解決過程，是一場博弈。所謂合法博弈，就是患者采用合理、合法、和平的手段表達利益訴求，找到醫(yī)療結構的醫(yī)療行為過失、法律過錯，與醫(yī)療機構博弈的過程。從本文的案例來看，在E先生和律師的幫助下，A最終實現(xiàn)了醫(yī)療維權的目標——醫(yī)方認錯道歉和經(jīng)濟賠償。在維權過程中，A始終堅持以合法、和平的方式表達利益訴求，與醫(yī)院合法博弈。這種合法博弈貫穿整個維權過程，主要表現(xiàn)在三個方面：

第一，維權方式的合法。從直接協(xié)商，到尋求權威部門和專業(yè)力量的幫助，最后借助E先生、律師的力量獲得經(jīng)濟賠償，沒有雇傭職業(yè)鬧事人員，也沒有鼓動親朋好友，更沒有表現(xiàn)出暴力維權的舉動，而是堅持依法博弈、合法博弈。但是，A曾生發(fā)出暴力性維權的想法，尤其在遇到E先生之前，維權之路遭遇諸多不順之時，A曾想過用極端的方式來解決。但是基于風險的考量，A放棄了這種想法，“那可不，他把我逼得。怎么整，殺人還得償命啊，我這拄個拐殺不動人啊，那咋的，他逼你啊”。雖然沒有采取激烈的維權手段，但是怨恨的情緒卻在糾紛解決過程中快速形成、積累、持續(xù)?！盀樯稌r間長了仇恨已經(jīng)淡化了，時間能抹殺一切。當時恨的了不得?！边@種怨恨情緒很大程度是在與醫(yī)院直接協(xié)商過程中形成的?！澳强刹唬瑸槭裁串敃r仇恨他們呢，他不講理……為什么患者殺大夫，就是因為他們不去安撫病人，也不去妥善解決矛盾，激化矛盾”。

第二，維權目標的合法。一般而言，患者所尋求的醫(yī)療糾紛解決目標是混合經(jīng)濟賠償和情感滿足兩個方面。在A的維權之路中，A始終強調(diào)醫(yī)院的道歉認錯、退還住院和醫(yī)療費用、取出殘次器械，而不是要求高額賠償，甚至A認為只要醫(yī)院肯認錯，賠償多少也可以不計較?！爸灰r禮道歉當時有一半就滿意了，當時我是花了7萬塊錢，你要是把我的錢退了，再道個歉，你看這確實花了一萬多，有毛病了，不要你錢得了”。甚至說“他是要賠禮道歉，不賠我錢也行”。可見對于A來說，醫(yī)院的認錯是非常重要的。因為只要醫(yī)院愿意認錯，那么A就取得了博弈的主導權，在協(xié)商中更能保障維權目標的有效實現(xiàn)。

第三，維權話語的合法。A借助E先生的幫助，尋找到醫(yī)院在醫(yī)療行為中的差錯，使醫(yī)院不得不認錯、賠償。根據(jù)E先生的幫助，醫(yī)院的醫(yī)療過錯不是醫(yī)療器械不合格而是過度醫(yī)療，這一醫(yī)療過錯成為患者扭轉(zhuǎn)博弈局面的關鍵因素，而醫(yī)療器械不合格所帶來的后遺癥及其醫(yī)療支出則可以作為賠償?shù)母綆l件而出現(xiàn)。“抓住了一個致命問題：過度用藥。你化驗我這是無菌感染，憑啥給我打這些藥，而且氨曲南和圣諾安最多只能打三天，給我打了五十五天，給我打了將近兩個月，沒打死我，但我現(xiàn)在憋不住尿，腎肯定有問題，消炎藥對腎功能有直接損害啊……超額用藥，給我連打了一萬七千多的藥，打這么多錢的藥，長期打，違反了國家規(guī)定。后來王老師說就這一點他就輸了。”E先生根據(jù)現(xiàn)有的規(guī)章制度，找到醫(yī)院的疏漏，建構A的法律話語權，使A在協(xié)商中占據(jù)主動。在這種情況下，即使醫(yī)院不同意協(xié)商，通過司法訴訟的途徑也能取得話語主導權，獲得相應的賠償。最終，醫(yī)院“賠禮道歉了，說‘我們錯了，當時天黑也沒檢查，誰也不知道怎么回事，行了，給你錢得了’”。

在取得博弈的決定證據(jù)后，A選擇通過協(xié)商解決問題，但賠償金額的協(xié)商確定并非一帆風順。通過一個月內(nèi)三次協(xié)商（見表2），A最終獲得了醫(yī)院的18萬賠償，并簽訂賠償協(xié)議，約定日后不得再因此事而索要賠償。在與醫(yī)院協(xié)商賠償金額的過程中，E先生退出，A指定律師出席談判。賠償金額由最初的30萬（遠超過了A所花費的醫(yī)療費用，而A提出“這后遺癥花的錢比手術花的錢還多”，但是賠償金額難以為醫(yī)院接受），通過三次談判最后確定為18萬，比原有的索賠金額的二分之一略高些。這一金額的確定是A所指定的律師與醫(yī)院討價還價的結果，而A并未參與談判過程，這就造成一個“無知之幕”。律師在與醫(yī)院討價還價的過程中所采用的博弈手段，賠償金額是如何一步步降低的，并最終達成18萬的協(xié)定，這一過程并不明晰。但律師會在每一次協(xié)商之后與A溝通，傳遞相關信息，并最終達成一致，接受賠償協(xié)定。從三次協(xié)商談判來看，即使患者握有對醫(yī)院十分不利的證據(jù)，仍需要通過三次協(xié)商來確定結果，并且通過作為專業(yè)力量的律師來執(zhí)行，可見患者維權的艱難，尤其是通過協(xié)商維權的艱難。同時，醫(yī)療糾紛協(xié)商解決所常見的法律效力不足、容易撕毀協(xié)議等問題，在A的案例中也得到體現(xiàn)。在與醫(yī)院簽訂了賠償協(xié)議約定不再索要賠償后，A后來也因為后遺癥找過醫(yī)院，但是并未得到想要的結果?！澳阋呀?jīng)簽字了，但是后來又花這么多錢我試圖去找過，沒找贏。”之所以沒有獲得賠償，A認為是因為簽訂了相關協(xié)議，更是因為沒有新的證據(jù)來支持新的賠償要求?！澳愣己炌曜至私鉀Q完了你再拿出別的新東西來，沒有，要不出來了”。在這個案例中，我們似乎可以認為A是個守信之人，但是仍有后悔之念?！斑@次解決問題了，所以下次要遇到醫(yī)療糾紛就得謹慎簽字了”。

表2 A尋求經(jīng)濟賠償?shù)膮f(xié)商過程

在當前的形勢下，醫(yī)患信任十分脆弱，醫(yī)患之間的集體性不信任日益突出。不信任不僅會在建立實質(zhì)性醫(yī)患關系之前發(fā)揮影響，更會受到醫(yī)療糾紛解決過程及其結果的影響。從本文的案例來看，A在與其產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的醫(yī)院之前就有過互動，并建立起較高的信任?！拔覍@個醫(yī)院還挺信任的，醫(yī)院各方面條件啊、態(tài)度啊真的挺好，要不然我也不到那治去”。但是，在經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛后，A的質(zhì)疑增加了?！艾F(xiàn)在有一些質(zhì)疑了，你不能這么對病人啊。后來醫(yī)院發(fā)現(xiàn)之后對他嚴肅處理，扣除獎金，開除出醫(yī)院，沒收職業(yè)資格證，很嚴厲。為什么用這種態(tài)度對待病人啊，咱不敢說患者是上帝，別說上帝，拿我們當同事當哥們朋友，都不行”，而關鍵就在于協(xié)商過程中醫(yī)院的態(tài)度。“所以呢他們激化矛盾，怎么氣你，怎么惹你，他們假如好好說，你看看研究研究”。A仍對醫(yī)生群體、醫(yī)療體系有一定的信任度，“醫(yī)生大多數(shù)都是好的，國家風氣大多數(shù)也是好的”，這可能與其最終獲得了賠償有一定的關聯(lián)，但是這種以結果為導向的信任終究是脆弱的。

五、結論與討論

（一）基本結論

就糾紛解決的過程來看，患者首先會選擇通過與醫(yī)院直接協(xié)商的方式解決醫(yī)療糾紛。但是，協(xié)商往往難以快速取得成功，尤其是面對組織化、專業(yè)化的醫(yī)院時，患者常常處于弱勢。在糾紛解決的過程中，醫(yī)療機構以避免責任承擔、避免或減少賠償為目標，患者則以迫使醫(yī)方承認醫(yī)療責任、實現(xiàn)利益訴求為目標。為了實現(xiàn)彼此的目標，雙方采用不同的博弈手段。作為醫(yī)療維權的行動者，患者需要借助常規(guī)的醫(yī)療糾紛解決機制來扭轉(zhuǎn)與醫(yī)院互動時所面臨的不利處境。當現(xiàn)有的醫(yī)療糾紛解決機制無法有效滿足患者的利益表達時，患者的不滿情緒不斷積累，成為引發(fā)暴力性醫(yī)療維權的潛在因素。民間維權精英的介入，提高患者的博弈籌碼，扭轉(zhuǎn)其在糾紛協(xié)商解決中的不利處境。同時，患者通過合法博弈的方式規(guī)避了法律風險、政治風險，獲得了依法維權的正當性，采取協(xié)商談判的手段最終獲得經(jīng)濟賠償和醫(yī)院的道歉認錯，取得維權的暫時性勝利。民間維權精英的介入、合法博弈的策略使A與醫(yī)院的協(xié)商過程沒有受到外部其他力量的影響，降低了醫(yī)療糾紛擴大化的風險，雖然取得勝利，但是卻無法整體上改變患者醫(yī)療維權時所面臨的知識、信息、組織資源缺乏等困境。

（二）相關討論

通過對這起個案的分析，可以引發(fā)對醫(yī)療糾紛解決更進一步的討論：

民間維權精英介入醫(yī)療維權的效度、持續(xù)與風險。在醫(yī)療糾紛解決過程中，民間維權精英憑借其知識優(yōu)勢、資源優(yōu)勢，扭轉(zhuǎn)醫(yī)患之間權力不對等的局面，增加醫(yī)患博弈的平等性。民間精英介入患者的醫(yī)療維權，不僅成為患者與醫(yī)院博弈的有利資源，而且也帶來醫(yī)療維權組織化的可能。根據(jù)A所言，在醫(yī)療糾紛得到解決后，他自愿加入維權隊伍，成為一名市消費者協(xié)會義務維權監(jiān)督員，并且也成功幫助他人實現(xiàn)醫(yī)療維權，這對于民間醫(yī)療維權的持續(xù)化發(fā)展無疑是有利的。但是，民間維權精英介入醫(yī)療維權也面臨兩個風險：一是民間維權精英自身的醫(yī)學知識、法律知識的存量能否很好地識別、應對醫(yī)療糾紛中的責任歸屬，這類風險限制了民間維權精英介入醫(yī)療維權的效度；二是民間維權精英走向暴力化維權等非制度化途徑的風險，這類風險限制了民間維權精英持續(xù)介入維權事件的能力，從而有可能制約其介入醫(yī)療糾紛解決過程的效度。患者的維權之路一般從與醫(yī)院直接協(xié)商開始，最后借助民間維權精英的力量，還是回到協(xié)商的軌道，將協(xié)商作為首選的解決方式。這一過程是患者維權方式的多元化的凸顯，卻反映出現(xiàn)有的制度化糾紛解決機制不能有效地滿足患者的維權訴求，而民間維權精英的出現(xiàn)則是為醫(yī)療糾紛的和平解決提供了可能。

民間維權精英與其他第三方力量的關系。當前，大力發(fā)揮醫(yī)療糾紛第三方解決機制的積極作用，已經(jīng)成為學界的共識。相比以組織形態(tài)介入醫(yī)療糾紛的醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，民間維權精英在行動資源和能力方面的確處于弱勢，但是民間維權精英的介入行動卻更具靈活性、簡潔性。從本文的案例來看，民間維權精英介入醫(yī)療糾紛是有可行性的，而當?shù)蒯t(yī)療糾紛調(diào)解委員會的缺失則為其提供了更廣闊的生存空間。從醫(yī)療糾紛解決機制來看，民間維權精英可以作為醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會的重要補充，但是同時需要加強引導，降低其維權行動走向越軌的風險。在醫(yī)療糾紛中，民間維權精英越軌的結果便是演變成“醫(yī)鬧”等暴力維權的組織者，激化矛盾，擴大沖突，也間接損害了民間維權的合法性。民間維權精英介入維權不可避免地會遭受謀私利、謀聲名的質(zhì)疑。在本文的案例中，以個體行動參與醫(yī)療維權的E先生，則完全是以公益的方式為當事人提供幫助，其所積累的名聲既為吸引了更多的當事人的求助，也為其參與維權行動提供無形的資源，與NGO等民間維權組織的公益立場是類似的。

醫(yī)療糾紛暴力維權與社會關系動員。一般而言，解決過程之所以極端，源于怨恨情緒的積累、暴力維權的動員與實踐。在極端的醫(yī)療糾紛中，醫(yī)患雙方往往難以在短期的協(xié)商中達成一致，而患者便會積累起大量的不滿情緒。這些不滿情緒則會混雜在患者后續(xù)的暴力維權事件中，并成為維權的目標之一。醫(yī)療糾紛的暴力維權，患者常常需要借助參與人員的規(guī)模效應達到“人多力量大”的效果，震懾醫(yī)療機構。作為個體私人利益的醫(yī)療維權之所以能夠演變成群體性行動，關鍵就在于其親朋好友等強關系介入，壯大聲勢，提供人力支持[20]。在本文中，A始終以個體維權的形象出現(xiàn)，從開始的與醫(yī)院協(xié)商以及尋求相關部門和專業(yè)人士的幫助，均是個體行動，而能夠成為其維權資源的親朋好友等社會關系網(wǎng)絡在其維權自述中沒有發(fā)揮積極影響，甚至勸阻A繼續(xù)維權。A的私人利益最終的實現(xiàn)是由其自己實現(xiàn)，而非社會關系的動員。親朋好友的勸阻和民間維權精英的有效介入，最終降低了事件演變成A所設想過的極端局面的風險。

注釋：

① 醫(yī)療糾紛第三方解決機制主要采用人民調(diào)解的方式，比較典型的“海南模式”“諸暨模式”“寧波解法”“天津模式”“山西模式”“南通模式”“濟寧模式”等。