探討臨床藥師在PCI 術后臨床終點事件中的作用

方彩霞，李萬志，黨鎖鳳

（甘肅省慶陽市人民醫(yī)院藥劑科，甘肅 慶陽 745000）

經(jīng)皮冠狀動脈介入（Percutaneous coronary intervention，PCI）是可再通阻塞冠狀動脈、挽救頻死心肌、抑制心肌重構、提高患者生存率，成為治療冠心病最有效的方法。與裸支架相比，藥物涂層支架顯著降低了支架內(nèi)血栓的發(fā)生率，但是支架內(nèi)血栓形成，仍然是藥物涂層支架最危險的并發(fā)癥之一[1]。關于支架內(nèi)血栓的形成機制還不完全明確，但是PCI 術后再狹窄并不是一個隨機的現(xiàn)象，某些患者發(fā)生PCI 術后再狹窄的風險明顯高于其他患者[2]。本文通過分析2015 年10 月～2018 年10 月在醫(yī)院行PCI 且用藥依從性好的患者臨床終點事件發(fā)生率與性別、年齡、植入支架數(shù)量、生活習慣、合并癥的相關性為PCI 術后患者健康教育與高危因素干預提供數(shù)據(jù)支持。

1 材料與方法

1.1 病例資料

收集慶陽市人民醫(yī)院2015 年10 月～2018 年10月在慶陽市人民醫(yī)院行經(jīng)皮冠狀動脈造影并植入支架的患者274 例，且均為藥物洗脫支架（雷帕霉素涂層），對全部患者進行高危因素評估，已排除1 年內(nèi)死亡病例及藥物治療依從性差，未規(guī)律服用氯吡格雷、阿司匹林、他汀類（阿托伐他汀鈣或瑞舒伐他?。┘捌渌喜Y治療藥物的患者，病例分布見表1。

表1 納入病例特點

1.2 臨床替代終點事件評定標準

所有患者以8 個月內(nèi)一次或多次入我科住院治療者納入再入院病例。根據(jù)首次支架術后醫(yī)囑要求，于出院后8～12 個月入我科有意愿行冠脈造影復查但無明顯不適癥狀而未行造影術者納入行冠脈造影復查病例中；1 年內(nèi)行冠脈造影復查，且發(fā)現(xiàn)存在支架內(nèi)再狹窄或新發(fā)部位狹窄者納入冠脈再狹窄病例中，未發(fā)現(xiàn)狹窄者納入造影復查病例中；1年內(nèi)未入院納入失訪病例。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS20.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，用構成比(%)分析發(fā)生率；兩組資料發(fā)生率比較采用行列資料多個構成比的卡方檢驗，檢驗水準a=0.05。

2 結果

2.1 藥師介入與臨床終點

根據(jù)我院唯一身份識別管理系統(tǒng)，計算所有患者再入院率、1 年內(nèi)冠脈造影復查率、冠脈再狹窄率及失訪率，結果見表2。總樣本中，除去失訪21.5%，發(fā)生臨床終點事件患者比例占138.9%（某些患者存在多個臨床終點事件），[（31%+65%+21.5%）-(100%-21.5%)]=39%，提示有約39%的患者可能反復于我科住院。臨床藥師介入的樣本群中，反復入院的患者（11.8%+23.5%+3%）＜100%，提示藥師介入患者群無反復入院患者，且無失訪患者，僅38.3%發(fā)生替代終點事件。

表2 藥師介入與臨床終點（n(%) Χ2（P））

2.2 臨床替代終點與性別

根據(jù)四格表卡方檢驗結果提示PCI 術后，1 年內(nèi)患者再失訪率男性與女性之間無顯著差別（IC：95%，P=0.95），而患者再入院率，造影復查率、冠脈再狹窄率，男性與女性比較均有顯著性差異（P＜0.05），且造影復查發(fā)現(xiàn)再狹窄率，男性的陽性率顯著高于女性（IC：95%，P=0.01）結果見表3。

表3 性別與臨床終點（n Χ2（P））

2.3 臨床終點與年齡

采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，結果提示在回訪率穩(wěn)定的情況下，患者再入院率、造影復查率與患者的年齡有關（P＜0.05），而再狹窄與年齡無顯著相關性（P＞0.05），結果見表4。

表4 年齡與臨床終點（n Χ2（P））

2.4 臨床終點與支架數(shù)量

卡方檢驗統(tǒng)計分析，提示在回訪率平穩(wěn)的前提下，PCI 術后患者再入院、冠脈再狹窄與植入支架的數(shù)量無顯著相關性（P＞0.05），而造影復查率與植入支架數(shù)量有關，結果見表5。

表5 植入支架數(shù)量與臨床終點（n Χ2（P））

2.5 臨床終點與生活習慣

由于失訪患者無法評估其生活習慣狀況，因此排除所有失訪患者，總樣本量為215，對其生活習慣進行評估，分別以良好、一般、差三個標準，以卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，結果顯示：生活習慣與PCI 術后短期再入院率、造影復查率及冠脈再狹窄有顯著相關性（P＜0.01）（結果見表6）。

表6 生活習慣與臨床終點（n Χ2（P））

2.6 臨床終點與合并癥

冠心病患者多合并其他心血管疾病，常見有高血壓、糖尿病、痛風等疾病，在回訪率無顯著差異（P＞0.05）的情況下，發(fā)現(xiàn)PCI 術后患者短期再入院率、造影復查率與合并癥之間存在顯著性差異，在規(guī)律服用治療藥物的前提下，合并癥與再狹窄無明顯相關性（結果見表7）。

表7 合并癥與臨床終點（n Χ2（P））

3 討論

PCI 術后再狹窄是一個復雜的病理過程，可能與一種或多種病理機制有關，如血管平滑肌細胞增生與遷移，細胞外基質的形成與新生內(nèi)膜增生等，而對于引起這些病理改變的臨床危險因素及生物學因素已經(jīng)有大量的文獻報道，主要的臨床危險因素如性別、年齡、糖尿病、吸煙、既往狹窄病史等[2]。統(tǒng)計結果顯示：我院274 例PCI 術后患者，截止2018 年10 月31 日為止，患者再入院率31%、復查率65%、再狹窄率11.3%、失訪率21.5%，其中本次統(tǒng)計的再狹窄率11.3%接近于楊先芝[3]、Stolker[4]關于PCI 術后再狹窄率的統(tǒng)計結果。在回訪率穩(wěn)定的情況下（即失訪率與不同性別、年齡、生活習慣、合并癥之間無統(tǒng)計學差異，P＜0.05），患者再入院率，造影復查率、冠脈再狹窄率，男性與女性比較均有顯著性差異（P＜0.05），且造影復查發(fā)現(xiàn)再狹窄率，男性的陽性率顯著高于女性（IC：95%，P=0.01）；這與Brown[5]關于性別與植入佐他莫司涂層支架術后臨床終點事件相關性的研究一致，不同的是此次回顧分析的病例中均為雷帕霉素涂層支架。根據(jù)藥師介入PCI 患者群的數(shù)據(jù)顯示，臨床藥師的介入顯著降低了PCI 術后患者再入院率，造影復查率及血管再狹窄率，這可能與藥師的工作模式提高了患者治療的依從性，改善了患者對自身疾病的認知度有關。

關于患者的年齡與PCI 術后再狹窄的關系研究顯示，隨著年齡的增加，PCI 術后再狹窄的風險顯著增加[2]的趨勢還沒有被完全證明[6]。本次統(tǒng)計顯示，患者的年齡與再入院率、造影復查率有相關性（P＜0.05），而再狹窄與年齡無顯著差異（P＞0.05)；可能由于隨著年齡增加，機體正常功能逐漸衰退，患者對疾病的耐受程度下降，對自身健康的關注度增加，或伴發(fā)疾病進一步惡化等原因所致，關于PCI術后再狹窄是否與年齡有關有待多中心的臨床隨機對照實驗進一步證實。統(tǒng)計顯示：植入支架的數(shù)量與再入院、冠脈再狹窄之間無顯著相關性（P＞0.05），而與造影復查率有相關性；提示植入支架的數(shù)量與PCI 術后狹窄沒有明顯的關系，這樣陽維德等[7]學者的研究不一致，但是植入支架數(shù)量越多，患者對疾病的關注度越高，入院復查的可能性越大，這可能與冠心病相關性焦慮有關。

根據(jù)患者吸煙史、飲酒史、飲食結構及運動情況與冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生風險的相關性進行積分，分析生活習慣與PCI 預后相關性，結果顯示生活習慣與PCI 術后再入院率、造影復查率及冠脈再狹窄有顯著相關性（P＜0.01）。研究表明，戒煙、戒酒、低鹽低脂糖尿病飲食與適當運動等生活習慣改善是冠心病二級預防最經(jīng)濟有效的方法，早期關于生活方式與冠心病進展的研究主要針對PCI 術前。目前大量的研究顯示，戒煙依從性好可減少PCI 術后心血管事件的風險，且能改善血脂代謝、降低血管炎性反應，可能的機制是通過影響氧化損傷通路而降低C-反應蛋白及同型半胱氨酸表達，C-反應蛋白及同型半胱氨酸是冠心病的獨立危險因素[8、9]。多項康復運動療法對PCI 術后在狹窄率的臨床隨機對照試驗研究表明，在6 個月內(nèi)適當?shù)目祻瓦\動可以降低冠心病患者PCI 術后冠狀動脈再狹窄的發(fā)生率，但關于運動時間、強調、頻率與再狹窄的程度的關系報道少[10]。因此PCI 術后患者治療性生活方式的干預是減少患者再入院率、再狹窄率的關鍵因素。控制血壓、血脂、血糖在目標范圍內(nèi)可以增加患者對心肌缺血的耐受程度，提高患者生活質量[11]。本次研究表明，患者藥物治療依從性良好的前提下，伴發(fā)疾病數(shù)量與再入院率、造影復查率之間存在顯著性差異，但與再狹窄無明顯相關性；可能由于伴發(fā)疾病數(shù)量多，需要定期對治療目標進行監(jiān)測，從而調整用藥，以求達到治療效果，而對于理論數(shù)據(jù)基本達標的患者其再狹窄率與伴發(fā)疾病數(shù)量無關。

綜上所述，PCI 術后臨床替代終點事件的發(fā)生率與性別、年齡、合并癥、生活習慣、支架數(shù)量密切相關，因此，患者PCI 術后，臨床藥師的介入至關重要，一方面根據(jù)PCI 患者自身特點與合并癥，建立動態(tài)的個體化的用藥方案；另一方面，制定科學的健康教育策略，建立患者科學疾病認知觀，調整飲食、運動、疏堵結合，動靜結合，控制疾病進展，降低PCI 術后再狹窄率，降低患者再入院率，節(jié)約醫(yī)療資源。關于臨床藥師PCI 術后的介入模式以及量化的健康教育表單，還有有待于進一步研究和探索。