語義性癡呆患者的漢語閱讀特征研究

湯樂，陳科良，郭起浩，郁金泰

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200040；2. 復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海200040；3. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院老年科，上海200233

語義性癡呆（semantic dementia，SD）又稱為語義型原發(fā)性進(jìn)行性失語（semantic variant of primary progressive aphasia， svPPA），是以隱襲的、逐漸進(jìn)展的語義記憶障礙為最顯著表現(xiàn)的臨床綜合征，神經(jīng)解剖特征為以顳葉為主的兩半球不對稱萎縮，屬于額顳葉變性（frontotemporal lobar degeneration， FTLD）的1 種亞型［1-2］。典型癥狀包括命名障礙、單詞理解障礙、對象知識受損、朗讀單詞出現(xiàn)規(guī)則化錯誤和表層失讀，但復(fù)述和自發(fā)語言的流暢性相對完好［3-4］。由于其語義功能損害的獨特性，SD 是獲得性失讀癥研究的重要疾病模型。目前關(guān)于SD 漢語閱讀的研究還較少，本研究重點關(guān)注以漢語為母語的SD 患者的漢語閱讀特征，對其進(jìn)行深入探索。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月—2018年8月在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科記憶門診就診的SD 患者21 例（設(shè)為SD 組），同時招募年齡、性別和受教育程度相匹配的體檢健康者21 名（設(shè)為對照組）。SD 組中男性10例，女性11 例；年齡53 ～73 歲，平均年齡（62. 6 ±5.7）歲；受教育程度9 ～18年，平均（11.67 ±2.73）年。對照組中男性8 名，女性13 名；年齡50 ～70 歲，平均年齡（61.1 ±5.0）歲；受教育程度9 ～16年，平均（12.05 ±2.54）年。2 組受試者年齡、性別構(gòu)成和受教育程度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 SD 患者納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合2014年我國《額顳葉變性專家共識》中SD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；（2）以漢語為母語；（3）聽力和（矯正）視力基本正常；（4）意識清晰，能獨自完成上述量表評定；（5）知曉本研究，簽署知情同意。符合以上全部標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他各類神經(jīng)精神疾病，如腦血管病、腦部腫瘤、癲癇和藥物成癮等；（2）其他各類系統(tǒng)性疾病，如甲狀腺功能異常、葉酸缺乏、嚴(yán)重的心血管疾病、肝腎功能障礙和惡性腫瘤等。具備上述任意1 項標(biāo)準(zhǔn)的病例不納入本研究。

1.3 研究方法

1.3.1 神經(jīng)心理測驗 在華山醫(yī)院神經(jīng)心理室的安靜環(huán)境中進(jìn)行Boston 命名測驗（Boston naming test，BNT）［6］和動物范疇詞語流暢性測驗（animal fluency test，AFT）［7］。

1.3.2 閱讀能力測試 采取漢語詞匯閱讀測試評估閱讀能力。漢語詞匯閱讀測試以聯(lián)結(jié)主義三角模型（the connectionist triangle model）［8］為指導(dǎo)，基于中國文化背景與漢字特征編制而成。該套測驗從漢字、詞匯、字形、音素和詞義等不同角度，以不同感覺通路（視覺、聽覺）呈現(xiàn)，測試患者的核心語義功能。包括：（1）漢字閱讀：共120 個字，規(guī)則形聲字、不規(guī)則形聲字和非形聲字各40 個。受試者需大聲讀出每個漢字。若閱讀出現(xiàn)規(guī)則化效應(yīng)（閱讀非規(guī)則字較閱讀規(guī)則字更差）或者重大規(guī)則化錯誤（閱讀非規(guī)則字時，讀字的聲旁），則提示受試者存在表層失語［9］。（2）詞匯閱讀：72 個詞語，為36 組多音字組詞，需要受試者讀出詞語。同1 個漢字在不同語義背景下讀音不同，有些讀音是完全不同，有些只是聲調(diào)差別。（3）非詞閱讀：20 個非詞。（4）詞匯復(fù)述：46 個詞語。（5）非詞復(fù)述：53 個非詞。（6）真假詞判斷（視覺）：70 個真假詞，每次在屏幕上呈現(xiàn)1 個真詞或假詞，判斷看到的詞是真詞還是假詞。（7）真假詞判斷（聽覺）：70 個真假詞，判斷聽到的詞是真詞還是假詞。（8）真假字判斷：117 個真假字，每次在屏幕上呈現(xiàn)1 個字，判斷看到的詞是真字還是假字。（9）聽覺字形判斷：40 個字，判斷聽到的詞匯中的字是否包含某漢字部件。（10）視覺音素判斷：60 個字，判斷看到的字的讀音中是否包含指定的聲母或韻母。（11）數(shù)字聯(lián)系判斷：50 題，每題包含3 個數(shù)字，依次排列，選出與第1 個數(shù)字更接近的數(shù)字。（12）漢字延遲抄寫：10 個真字，每次在屏幕上呈現(xiàn)1 個字，顯示3 s 后屏幕上的字消失，書寫出屏幕上呈現(xiàn)的字。（13）假字延遲抄寫：10 個假字，每次在屏幕上呈現(xiàn)1 個字，顯示3 s 后屏幕上的字消失，書寫出屏幕上呈現(xiàn)的字。（14）同義詞判斷（視覺）：87 組詞匯，每組包含3 個詞匯。每次在屏幕上呈現(xiàn)1 組，從看到的3 個詞中選出與其他2 個詞意思更不相似的1個。（15）同義詞判斷（聽覺）：87 組詞匯，每組包含3個詞匯。從聽到的3 個詞中選出與其他2 個詞意思更不相似的一個。（16）漸進(jìn)字猜讀：13 個字，每個字有若干張不斷完整的圖片，每次增加1 個筆畫，不斷接近目標(biāo)字，直到與完整的目標(biāo)字相同，盡可能早地正確讀出該字，分析能讀／不能讀的字?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，正態(tài)分布的計量資料運用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組神經(jīng)心理測驗評分比較

SD 組患者BNT 和AFT 得分明顯低于對照組（P＜0.05）。結(jié)果提示，SD 患者命名能力與詞語類別流暢性明顯受損。見表1。

表1 SD 組和對照組神經(jīng)心理測驗評分比較（±s，分）

表1 SD 組和對照組神經(jīng)心理測驗評分比較（±s，分）

項目 SD 組（n=21） 對照組（n=21） P BNT 6.62 ±3.22 22.86 ±2.76 0.001 AFT 7.10 ±3.91 18.14 ±3.93 0.001

2.2 2 組漢語詞匯閱讀測試評分比較

SD 組患者漢字閱讀、詞匯閱讀、非詞閱讀、真假詞判斷、真假字判斷、聽覺字形判斷、視覺音素判斷、同義詞判斷、漸進(jìn)字猜讀和詞匯復(fù)述測驗得分均明顯低于對照組（P＜0.05）而非詞復(fù)述、數(shù)字聯(lián)系判斷、漢字延遲抄寫與假字延遲抄寫得分與對照組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果表明，SD 患者復(fù)述、數(shù)字及抄寫功能相對保留。見表2。

SD 組患者規(guī)則形聲字、不規(guī)則形聲字、非形聲字閱讀得分均顯著低于對照組（P＜0.05），其中不規(guī)則形聲字的閱讀得分更低，而規(guī)則形聲字與非形聲字閱讀得分無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果說明，SD 患者存在漢字閱讀的規(guī)則化錯誤。見表2～3。

表2 SD 組和對照組漢語詞匯閱讀測試評分比較（±s，分）

表2 SD 組和對照組漢語詞匯閱讀測試評分比較（±s，分）

項目 SD 組（n=21） 對照組（n=21） P漢字閱讀 91.62 ±20.17 114.10 ±4.15 0.001規(guī)則形聲字 32.52 ±7.50 39.10 ±1.14 0.001不規(guī)則形聲字 25.00 ±8.83 35.62 ±3.20 0.001非形聲字 34.10 ±4.78 39.38 ±1.02 0.001詞匯閱讀（多音字組詞） 41.90 ±12.60 60.10 ±6.73 0.001讀音完全不同 16.71 ±5.99 23.95 ±3.01 0.001只是聲調(diào)差別 25.19 ±7.19 36.14 ±4.27 0.001非詞閱讀 13.00 ±4.60 18.00 ±2.03 0.001與正確詞形近的 2.86 ±1.32 4.52 ±0.51 0.001與正確詞非形近的 10.14 ±3.60 13.48 ±1.86 0.002詞匯復(fù)述 45.33 ±1.28 46.00 ±0.00 0.041非詞復(fù)述 52.00 ±2.00 52.14 ±2.10 0.823真假詞判斷（視覺） 53.29 ±7.60 64.10 ±4.39 0.001真假詞判斷（聽覺） 49.43 ±10.17 59.95 ±6.06 0.001真假字判斷 95.48 ±15.27 108.05 ±4.52 0.002聽覺字形判斷 23.90 ±11.15 37.19 ±2.25 0.001視覺音素判斷 31.29 ±22.95 52.52 ±12.95 0.001數(shù)字聯(lián)系判斷 46.29 ±11.01 48.81 ±1.50 0.726漢字延遲抄寫 8.00 ±2.00 9.05 ±1.36 0.054假字延遲抄寫 8.14 ±1.82 8.86 ±1.32 0.153同義詞判斷（視覺） 44.67 ±20.03 68.10 ±6.33 0.001同義詞判斷（聽覺） 35.95 ±22.30 64.29 ±8.77 0.001漸進(jìn)字猜讀能讀 11.33 ±2.31 12.95 ±0.22 0.002不能讀 1.67 ±2.31 0.05 ±0.22 0.002

SD 組患者詞匯閱讀（多音字組詞）與非詞閱讀的正確率顯著低于對照組（P＜0.05），但SD 組患者詞匯閱讀與非詞閱讀之間的正確率差值無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在詞匯閱讀中，SD 組患者在閱讀讀音完全不同的與只是聲調(diào)差別的多音字詞匯之間的正確率差值也未發(fā)現(xiàn)顯著性差異（P＞0.05）。在非詞閱讀中，SD組患者閱讀與正確詞形近的非詞時正確率更低。結(jié)果提示，SD 患者也存在漢語詞匯閱讀的規(guī)則化錯誤。見表4。

表4 詞匯閱讀與非詞閱讀的正確率比較（±s，%）

表4 詞匯閱讀與非詞閱讀的正確率比較（±s，%）

項目 SD 組（n=21） 對照組（n=21） P詞匯閱讀（多音字組詞） 58.20 ±17.49 83.47 ±9.35 0.001讀音完全不同 55.71 ±19.95 79.84 ±10.03 0.001只是聲調(diào)差別 59.98 ±17.11 86.05 ±10.17 0.001非詞閱讀 65.00 ±23.02 90.00 ±10.12 0.001與正確詞形近的 57.14 ±26.30 90.48 ±10.24 0.001與正確詞非形近的 67.62 ±23.97 89.84 ±12.40 0.002非詞閱讀詞匯閱讀正確率的差值 6.80 ±14.64 6.53 ±7.75 0.958讀音完全不同的只是聲調(diào)差別的詞匯閱讀差值 -4.26 ±11.24 -6.21 ±7.80 0.518與正確詞形近的非形近的非詞閱讀差值 -10.48 ±19.84 0.64 ±14.44 0.044

表3 規(guī)則形聲字、不規(guī)則形聲字、非形聲字閱讀評分（正確數(shù)）差值比較（±s，分）

表3 規(guī)則形聲字、不規(guī)則形聲字、非形聲字閱讀評分（正確數(shù)）差值比較（±s，分）

差值 SD 組（n=21） 對照組（n=21） P規(guī)則形聲字不規(guī)則形聲字正確數(shù) 7.52 ±4.27 3.48 ±3.33 0.001非形聲字不規(guī)則形聲字正確數(shù) 9.10 ±5.51 3.76 ±2.66 0.001規(guī)則形聲字非形聲字正確數(shù) -1.57 ±3.98 -0.29 ±1.55 0.328

3 討論

閱讀是人腦最復(fù)雜最重要的活動之一。本研究探索了以漢語為母語的SD 患者的漢語閱讀特征。漢字具有表義的獨特性，是由筆畫的空間排列組成的單個方形字，一個漢字一個音節(jié)，有4 個聲調(diào)。大約80% 的漢字是復(fù)合字，由表義成分（語義部首）和表音成分構(gòu)成。大多數(shù)復(fù)合字（＞70%）是不規(guī)則的，其成分與整個漢字的發(fā)音之間具有不可預(yù)測的對應(yīng)關(guān)系。詞匯語義知識（lexical-semantic knowledge）可能對漢語不規(guī)則字的閱讀能力產(chǎn)生影響［10］。

本研究發(fā)現(xiàn)，SD 組患者規(guī)則形聲字、不規(guī)則形聲字和非形聲字閱讀得分較對照組均顯著下降，但不規(guī)則形聲字的閱讀錯誤更多，提示SD 患者存在漢字閱讀的規(guī)則化錯誤、表層失讀［11］。以往的研究發(fā)現(xiàn)，以漢語為母語的腦血管病患者也存在這種不規(guī)則字閱讀障礙，傾向于“規(guī)則化”，當(dāng)他們大聲朗讀不規(guī)則字時出現(xiàn)成分合理選擇性閱讀（legitimate alternative reading of components，LARC）錯誤［9-12］。例如，將字“秤”大聲朗讀為“ping”，這是一個LARC 錯誤［13］。這與本研究的結(jié)果相一致。該研究是以漢語為母語的腦血管病患者為研究對象，研究內(nèi)容為漢字；而本研究的研究對象為較罕見的SD 患者，研究內(nèi)容不僅包括漢字，還包括詞匯與非詞。本研究發(fā)現(xiàn)，SD 組患者閱讀與正確詞形近的非詞時正確率更低，提示SD患者也存在漢語詞匯閱讀的規(guī)則化錯誤。

針對SD 的閱讀過程，Hoffman 通過對以英語為母語的SD 患者的單詞閱讀研究提出聯(lián)結(jié)主義三角模型，視覺、語音和語義這3 個系統(tǒng)在閱讀中共同作用，其核心思想是：在形（orthography）、音（phonology）、義（semantics）的三角關(guān)系中，語義知識在單詞正確發(fā)音方面發(fā)揮整合作用。存在形→音（O→P）直接通路，也存在以語義介導(dǎo)的形→義→音（O→S→P）間接通路。利用動態(tài)因果模型（dynamic causal modeling，DCM）的功能磁共振成像（functional magnetic resonance imaging，fMRI）檢查支持例外詞的閱讀存在一定程度的語義依賴?；颊唛喿x不規(guī)則拼寫單詞的時候，前顳葉（anterior temporal lobe，ATL）激活，ATL 區(qū)域是語義加工區(qū)，可以預(yù)測被試使用語義知識進(jìn)行閱讀的程度。語義知識在單詞的正確發(fā)音中起關(guān)鍵作用。不規(guī)則單詞閱讀的功能網(wǎng)絡(luò)也與語義募集能力一致［8］。

通過對左顳葉缺血性損傷導(dǎo)致癡呆的患者進(jìn)行漢字閱讀的研究，觀察到語義和語音加工的相互作用［13］。本研究發(fā)現(xiàn)，SD 組患者漢字閱讀表現(xiàn)較對照組顯著下降，閱讀不規(guī)則形聲字表現(xiàn)更差，提示漢字閱讀存在以語義介導(dǎo)的形→義→音（O→S→P）通路受損。來自神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)以及計算機模擬研究的證據(jù)都表明語義影響了詞匯閱讀［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，SD 組患者詞匯閱讀與非詞閱讀正確率較對照組均顯著下降，但詞匯閱讀與非詞閱讀的正確率之間卻未發(fā)現(xiàn)顯著性差異，提示語義知識對漢語的非詞閱讀也有影響。SD 組患者在閱讀與正確詞形近的非詞時錯誤率更高。據(jù)此推測，漢語詞匯閱讀也存在O→S→P 通路受損。

SD 組患者真假詞判斷（視覺）、真假字判斷、同義詞判斷（視覺）測驗得分下降，提示其字形識別功能受損、詞義理解功能顯著下降，推測其形→義（O→S）通路受損。SD 組患者真假詞判斷（聽覺）、同義詞判斷（聽覺）測驗得分下降，提示其語音-語義知識轉(zhuǎn)換障礙，對詞語意義的理解受損，推測其音→義（P→S）通路受損。

以往有研究者通過對一例說廣東話的腦損傷患者進(jìn)行閱讀和書寫能力的研究，發(fā)現(xiàn)其表現(xiàn)出比口頭命名更好的口頭閱讀能力，以及比書面命名更好的聽寫能力。這種分離被認(rèn)為是漢語口語和書面語產(chǎn)生的非語義通路的證據(jù)。提示存在漢語非語義通路［15］。視覺音素判斷要求被試者判斷看到的字的讀音中是否包含指定的聲母或韻母，為了順利完成這個任務(wù)，被試者首先要提取出漢字的讀音，然后對漢字的讀音進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上才能做出判斷。研究結(jié)果顯示，SD 組患者該項得分明顯下降，因此傾向于認(rèn)為，SD 患者存在字形-語音轉(zhuǎn)換障礙，推測其形→音（O→P）通路受損。

本研究還發(fā)現(xiàn)SD 組患者漸進(jìn)字猜讀以及聽覺字形判斷表現(xiàn)顯著下降，說明SD 患者字形識別、字形-語音轉(zhuǎn)換及語音-字形轉(zhuǎn)換功能受損，提示其形→音（O→P）、音→形（P→O）通路均受損。但SD 組患者非詞復(fù)述、數(shù)字聯(lián)系判斷、漢字延遲抄寫與假字延遲抄寫測驗得分較對照組無顯著差異。說明SD 患者復(fù)述能力、計算力和短延遲記憶功能相對保留［11］。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)SD 患者存在顯著的漢語閱讀障礙，其漢字及詞匯的形、音、義識別功能均較正常對照組明顯受損，而復(fù)述、數(shù)字及抄寫功能相對完好。本研究進(jìn)行了結(jié)合漢語特點的創(chuàng)新性檢測，通過分析漢語字詞的音、形、義特點，比較了SD 患者漢語閱讀、語義功能的改變特征，揭示了語義知識在漢語閱讀中的作用，這對于完善漢語閱讀模型、進(jìn)一步了解漢語閱讀的腦機制有重要意義。漢語詞匯閱讀測試為新編測驗，該成套測驗中對病情變化敏感的指標(biāo)的選擇，可望為SD 臨床治療效果的評估提供有效的測評工具，有一定的應(yīng)用價值。

本研究仍有一定的局限性：由于SD 為較罕見的疾病，納入的病例數(shù)有限，未能根據(jù)SD 患者腦萎縮偏側(cè)性差異進(jìn)一步分組；后續(xù)將進(jìn)一步擴大觀察樣本量，進(jìn)行更加深入的研究。