瓜蔞薤白半夏湯聯(lián)合西藥治療冠心病心絞痛75例

孫錦江

冠心病心絞痛是臨床上常見(jiàn)的心血管疾病，主要癥狀表現(xiàn)為心前區(qū)疼痛，不及時(shí)治療可能引發(fā)心肌梗死等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1，2]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病心絞痛是在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，因心肌負(fù)荷增加而引起的心肌急劇缺血缺氧的綜合征。在臨床治療中主要采用抗血小板聚集藥物、他汀類藥物、擴(kuò)血管藥物等治療，促進(jìn)患者的心絞痛等癥狀得以緩解[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病與正虛邪實(shí)、痰濁痹阻等有關(guān)，在治療中宜祛痰寬胸、散寒通痹為主。瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》，是治療胸痹的名方[4，5]。東港市中醫(yī)院對(duì)冠心病心絞痛患者在常規(guī)西藥的基礎(chǔ)上應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯加減治療取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取東港市中醫(yī)院2019年4月—2020年10月收診的冠心病心絞痛患者150例為對(duì)象，將篩選后的150例患者以隨機(jī)數(shù)字表法分組：對(duì)照組75例，其中男33例，女42例；年齡43～76歲，平均(64.3±4.8)歲；病程1～7年，平均(4.58±0.87)年。觀察組75例，其中男31例，女44例；年齡42～78歲，平均(64.7±5.0)歲；病程1～8年，平均(4.63±0.93)年。2組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。簽署知情同意書，經(jīng)東港市中醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合穩(wěn)定型冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影等檢查確診；③年齡40～80歲，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重肝腎功能、造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病者；②合并先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心力衰竭等心臟疾病的患者;③妊娠期、哺乳期患者;④對(duì)本研究藥物過(guò)敏者;⑤治療依從性差者。

1.3 方法對(duì)照組患者給予常規(guī)西醫(yī)療法，在心絞痛發(fā)作時(shí)指導(dǎo)患者舌下含服硝酸甘油片；口服單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg/d，每日用藥1次；口服瑞舒伐他汀10 mg/d，于睡前服用1次；口服阿司匹林腸溶片100 mg/d，每日服藥1次，連續(xù)用藥治療4周。觀察組患者在上述常規(guī)西醫(yī)療法的基礎(chǔ)上給予瓜蔞薤白半夏湯加減治療。組方：瓜蔞15 g，薤白10 g，法半夏10 g，桂枝10 g，丹參30 g。同時(shí)隨癥加減，對(duì)于痰濁閉阻、胸悶重微痛的患者加枳殼、茯苓、厚樸、白術(shù)各9 g；對(duì)于痰濁挾瘀、胸中滿悶的患者加枳實(shí)、厚樸、川芎、赤芍各9 g，桃仁、紅花各12 g；對(duì)于咳嗽痰多者加苦杏仁、桔梗各12 g。由院內(nèi)中藥房煎藥室煎藥，每劑藥煎汁200 ml，分成2袋裝，指導(dǎo)患者每日早晚飯后30 min各溫服1袋，連續(xù)服藥4周。

1.4 觀察指標(biāo)①療效判定：顯效：胸悶、胸痛、心悸等臨床癥狀大部分消失，且靜息心電圖恢復(fù)正常，心絞痛發(fā)作次數(shù)和發(fā)作時(shí)間減少率≥90%。有效：患者的臨床癥狀體征有明顯的改善，且心電圖的ST段明顯降低或是回升0.05 mV以上，尚未恢復(fù)正常，心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作時(shí)間減少率為50%～89%。無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者。②中醫(yī)證候積分：治療前后參照《中藥新藥治療胸痹臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，其中主癥包括胸痛、胸悶，次癥包括心悸、神疲乏力、面色紫暗、氣短、口干等，主癥得分為0、2、4、6分，次癥得分為0、1、2、3分。③心絞痛發(fā)作指標(biāo)：收集整理治療前后的心絞痛發(fā)作次數(shù)和發(fā)作持續(xù)時(shí)間。④血管內(nèi)皮功能：治療前后采集外周靜脈血10 ml，分離血漿后保存在-20 ℃冰箱中待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平，采用硝酸還原酶法檢測(cè)血漿一氧化氮(NO)水平。⑤心肌血運(yùn)重建指標(biāo)：治療前后進(jìn)行超聲造影檢查，測(cè)量b值(造影劑達(dá)穩(wěn)態(tài)峰值回聲強(qiáng)度，反映局部血流灌注的程度)和k值(造影劑灌注速率，反映心肌再灌注的速度)。⑥不良反應(yīng)發(fā)生率：記錄治療期間出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0軟件檢驗(yàn)數(shù)據(jù)資料，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療總有效率比較治療4周后，觀察組的總有效率高于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表1。

表1 2組患者總有效率比較 (例，%)

2.2 2組患者中醫(yī)證候積分比較觀察組患者治療后的中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后的中醫(yī)證候積分比較 (例，

2.3 2組患者心絞痛發(fā)作指標(biāo)比較觀察組患者治療后的心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表3。

表3 2組患者心絞痛發(fā)作指標(biāo)比較 (例，

2.4 2組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較觀察組患者治療4周后的血漿VEGF水平和血漿NO水平均高于對(duì)照組患者，P<0.05。見(jiàn)表4。

表4 2組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較 (例，

2.5 2組患者心肌血運(yùn)重建指標(biāo)比較觀察組患者治療4周后的b值、k值均高于對(duì)照組，P<0.05。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后的心肌血運(yùn)重建指標(biāo)比較 (例，

2.6 2組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較治療期間2組患者均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

3.1 冠心病心絞痛的西醫(yī)學(xué)概述冠心病是心內(nèi)科的常見(jiàn)病，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使得血管管腔狹窄、痙攣或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧性壞死的綜合征。根據(jù)病情的輕重緩急，冠心病可分成2種臨床綜合征：急性冠狀動(dòng)脈綜合征和慢性心肌缺血綜合征，本研究中的穩(wěn)定型冠心病心絞痛屬于慢性心肌缺血綜合征，是指在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上，因心肌需氧量增加引起的心肌急劇性、短暫性的嚴(yán)重缺血而出現(xiàn)一系列心絞痛癥狀的綜合征。其主要臨床癥狀表現(xiàn)為胸骨后或左前胸區(qū)的壓榨樣、緊縮樣疼痛感或是憋悶感，一般由勞力誘發(fā)，在休息、舌下含服硝酸甘油后很快緩解。

近年來(lái)，我國(guó)的冠心病心絞痛患者明顯增多，且發(fā)病群體有日益年輕化的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)人們的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。西醫(yī)學(xué)對(duì)該病的治療方法多種多樣，主要有藥物保守治療、血管重建治療，藥物治療主要是通過(guò)降低心肌耗氧量和增加冠狀動(dòng)脈血流量來(lái)達(dá)到治療效果，主要有抗凝、調(diào)脂、抗血小板聚集、擴(kuò)冠等[7，8]。在穩(wěn)定型心絞痛患者中，由于斑塊穩(wěn)定，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)小，因此以藥物治療為主。雖然西醫(yī)學(xué)在冠心病心絞痛的藥物治療上已積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但是依然有許多患者難以通過(guò)常規(guī)藥物治療得到緩解。而中醫(yī)學(xué)則重在整體調(diào)理，辨證施治，在冠心病心絞痛的治療中已有上千年的歷史，形成了完整的理論體系和治療方法體系。隨著中醫(yī)學(xué)的繼承發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合療法逐漸成為冠心病心絞痛患者的又一重要治療新方向。

3.2 冠心病心絞痛的中醫(yī)病因病機(jī)中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有冠心病的病名，但是根據(jù)其臨床癥狀等可歸屬到“胸痹心痛、真心痛、厥心痛”等范疇中，其中胸痹心痛指的是較為輕微的冠心病，如本研究中的心絞痛；而真心痛則多指冠心病較重者，如心肌梗死等。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸痹心痛的病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，本虛指的是正氣虧虛，氣血陰陽(yáng)虧虛；標(biāo)實(shí)是痰濁、瘀血、氣滯、寒凝等，正虛與標(biāo)實(shí)在病情的不同發(fā)展階段有不同的側(cè)重。在胸痹發(fā)作時(shí)以標(biāo)實(shí)為主，在緩解時(shí)以正虛為主。氣血陰陽(yáng)虧虛與寒凝、氣滯、痰濁、血瘀等相互影響，互為因果。氣虛則血瘀，氣陰兩虛則心失所養(yǎng)，血液瘀滯，發(fā)生胸痹等癥[9]。由于本病為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)交雜，在治療時(shí)急性期以治標(biāo)為主，緩解后治本為主。其中在心絞痛發(fā)作期以祛痰、化瘀、散結(jié)、通脈為主，并輔以益氣養(yǎng)陰健脾以防傷正。

3.3 瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛的效果本次研究中對(duì)患者應(yīng)用瓜蔞薤白半夏湯加減治療，該方出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治》，其中提出“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”，體現(xiàn)出在冠心病心絞痛患者的治療中祛痰是主要原則之一[10]。方中的瓜蔞、薤白具有利氣寬胸開(kāi)痹之效，又有消腫散結(jié)、潤(rùn)燥滌痰、豁痰下氣之效，善治痰氣互結(jié)之證，共為君藥。法半夏辛散溫燥，能燥濕化痰，具有助推瓜蔞之功。桂枝溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣。丹參活血行氣、祛瘀止痛，諸藥合用共奏開(kāi)痹通脈、益氣溫陽(yáng)、豁痰開(kāi)結(jié)之效。本結(jié)果顯示：觀察組患者的總有效率高于對(duì)照組，且治療后的中醫(yī)證候積分和心絞痛發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時(shí)間均低于對(duì)照組，P<0.05；相較于單一的常規(guī)西藥，與瓜蔞薤白半夏湯加減的聯(lián)合應(yīng)用能有效促進(jìn)患者心絞痛癥狀緩解，提高治療效果。2組均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，治療安全性較高。

3.4 瓜蔞薤白半夏湯加減對(duì)患者血管內(nèi)皮功能的影響血管內(nèi)皮細(xì)胞是血管內(nèi)表面的屏障，在防止血小板黏附、抑制血栓形成等方面發(fā)揮重要作用，能分泌和產(chǎn)生多種生物活性物質(zhì)，調(diào)節(jié)血管的舒張和收縮功能?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)指出冠心病心絞痛的發(fā)病與血管內(nèi)皮損傷密切相關(guān)。VEGF、NO是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的，能調(diào)節(jié)血管的張力和通透性。VEGF由心肌內(nèi)血管生成，利于改善缺血心肌再灌注，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立等作用，進(jìn)而促進(jìn)心絞痛癥狀緩解。NO是由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌的重要舒張因子，能抑制血小板的激活、黏附和聚集，還能抑制低密度脂蛋白氧化，減少氧自由基的生存和血管平滑肌細(xì)胞的異常增生，從而延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。本結(jié)果顯示：觀察組患者治療后的血漿VEGF、NO水平均高于對(duì)照組，P<0.05；提示我們瓜蔞薤白半夏湯加減的應(yīng)用有利于改善血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而促進(jìn)病情的控制。

3.5 瓜蔞薤白半夏湯加減對(duì)心肌血運(yùn)重建的影響心肌血運(yùn)重建是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在心血管疾病研究中的里程碑式進(jìn)展，經(jīng)過(guò)超聲造影檢查中通過(guò)造影劑的背向散射信號(hào)、視頻灰度確定心肌灌注的范圍，根據(jù)心肌顯像的范圍以及聲學(xué)造影劑心肌排空的速率、灰階強(qiáng)度來(lái)判斷血運(yùn)重建后的心肌血流灌注狀況，這對(duì)于臨床醫(yī)師判斷患者的病情起到重要作用。本結(jié)果顯示：觀察組患者治療后的k值、b值均高于對(duì)照組，P<0.05；說(shuō)明加用瓜蔞薤白半夏湯加減后能在一定程度上改善心肌組織的血液灌注，這提示我們中西醫(yī)聯(lián)合治療可能在心肌血運(yùn)重建方面有一定的遠(yuǎn)期獲益。

綜上所述，中藥瓜蔞薤白半夏湯加減配合常規(guī)西藥治療冠心病心絞痛療效肯定，有助于促進(jìn)患者心絞痛癥狀緩解，且有利于改善患者的血管內(nèi)皮功能和心肌血運(yùn)重建，且安全性高，值得推廣。