右腎動(dòng)脈瘤超聲表現(xiàn)一例

代曉娟 夏進(jìn)東 周賈佳

【中圖分類(lèi)號(hào)】R322.6+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--01

患者，女性，69歲， 既往體健，無(wú)高血壓病史，無(wú)特殊不適。于2004年河北老家超聲體檢發(fā)現(xiàn)右腎包塊，直徑約2cm。當(dāng)時(shí)考慮右腎靜脈瘤，隨后未做任何影像學(xué)檢查。于今年7月參加我院社區(qū)老年人健康體檢，超聲顯示：右腎形態(tài)大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，于腎門(mén)處可見(jiàn)混合性包塊，大小約57×42mm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，內(nèi)部以實(shí)性成分為主，內(nèi)可見(jiàn)多枚強(qiáng)回聲，后方不伴聲影，彩色多普勒（CDFI）顯示結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)紅藍(lán)相對(duì)渦流血流信號(hào)（如圖1），頻譜多普勒（PW）顯示血流頻譜為單峰樣動(dòng)脈性血流頻譜，流速為22cm/s（如圖2）， 初步診斷：右腎混合性包塊，考慮動(dòng)脈瘤合并附壁血栓，建議增強(qiáng)CT進(jìn)一步檢查。后經(jīng)上海市松江區(qū)中心醫(yī)院增強(qiáng)CT提示：右腎上段動(dòng)脈瘤伴瘤內(nèi)附壁血栓，請(qǐng)結(jié)合臨床。（如圖3）。隨后病人轉(zhuǎn)入上海市復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院行（右側(cè)血管導(dǎo)管）腎動(dòng)脈支架置入術(shù)+（血管導(dǎo)管）腎動(dòng)脈栓塞術(shù)+（血管導(dǎo)管）腎動(dòng)脈造影術(shù)+（血管導(dǎo)管）股動(dòng)脈穿刺封堵術(shù)。手術(shù)經(jīng)過(guò)：仰臥位，保留導(dǎo)尿。Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入4F導(dǎo)管鞘。導(dǎo)入Pigtail至腹主動(dòng)脈造影;雙側(cè)腎動(dòng)脈血流通暢，開(kāi)口于腰1椎體上緣。導(dǎo)入RDC至腎動(dòng)脈開(kāi)口處，cobra導(dǎo)管配合導(dǎo)絲選入右腎動(dòng)脈，正位及右前斜25°造影;腎動(dòng)脈血流通暢、近腎門(mén)處分3支主干，近腎門(mén)處可見(jiàn)一偏心性動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張（瘤壁明顯鈣化），大小57×35×36mm騎跨于上2支腎門(mén)主干分支動(dòng)脈，腔內(nèi)大量附壁血栓，腔內(nèi)2×2×1.8cm顯影。微導(dǎo)管導(dǎo)絲選入瘤腔內(nèi)，先后導(dǎo)入0.035in彈簧圈（10mm，cook）×4枚、00.35in Interlock（10mm×40cm）×1枚。為保留腎門(mén)中間主干分支動(dòng)脈，在該動(dòng)脈分叉處植入冠脈支架（3.5mm×38mm）1枚。再將微導(dǎo)管選入瘤腔內(nèi)，先后導(dǎo)入0.018in Interlock（14mm×30cm）×1枚、Interlock（8mm×20cm）×1枚、Interlock（10mm×20cm）×4枚。造影：腎動(dòng)脈血流通暢，腎臟顯影，輪廓正常，延遲相瘤腔內(nèi)未見(jiàn)顯影。退出導(dǎo)絲導(dǎo)管，Progide封閉動(dòng)脈穿刺點(diǎn)后加壓包扎。術(shù)后右下肢皮色皮溫好，右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)++。

患者術(shù)后恢復(fù)情況良好，于2022年1月11日來(lái)我院復(fù)診，右腎超聲顯示：右腎動(dòng)脈瘤術(shù)后，形態(tài)大小正常，實(shí)質(zhì)回聲均勻，皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)清晰，于腎門(mén)處可見(jiàn)不均質(zhì)性包塊，大小約54×51mm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)整，邊緣及內(nèi)部可見(jiàn)弧形強(qiáng)回聲，后方不伴聲影，彩色多普勒（CDFI）顯示結(jié)節(jié)內(nèi)未見(jiàn)明顯血流信號(hào)（如圖4）。超聲診斷提示：右腎動(dòng)脈瘤術(shù)后，右腎不均質(zhì)性包塊，考慮附壁血栓及鈣化，請(qǐng)結(jié)合臨床?；颊哂?022年1月20日于松江中心醫(yī)院增強(qiáng)CT提示：1.右腎上段動(dòng)脈瘤術(shù)后，瘤內(nèi)未見(jiàn)造影劑充填，伴附壁血栓及鈣化，請(qǐng)結(jié)合臨床（如圖5）

討論：腎動(dòng)脈瘤是一種罕見(jiàn)的腎血管疾病，多由腎動(dòng)脈中層彈性纖維先天性發(fā)育不良所致，后天性病因包括腎動(dòng)脈硬化、肌纖維性疾病、結(jié)節(jié)性動(dòng)脈外膜炎、梅毒、細(xì)菌性動(dòng)脈炎等、腎動(dòng)脈瘤臨床表現(xiàn)隱匿，早期不易發(fā)現(xiàn)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或破裂大出血可危及生命。腎動(dòng)脈瘤可發(fā)生于腎動(dòng)脈主干或其分支，約60%發(fā)生于腎動(dòng)脈主干或腎動(dòng)脈的第一分叉處，約15%發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)。 本例患者屬偶然體檢發(fā)現(xiàn)。既往報(bào)道診斷金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]為血管造影檢查，血管造影檢查可清晰顯示動(dòng)脈瘤的部位與周邊血管關(guān)系;但畢竟為有創(chuàng)檢查，且費(fèi)用較昂貴，相比CT、磁共振（MRI）檢查，超聲檢查更為便捷無(wú)創(chuàng)，無(wú)放射性等優(yōu)點(diǎn)。常規(guī)超聲為無(wú)回聲團(tuán)塊，容易誤診為單純性囊腫，若通過(guò)彩色多普勒超聲檢查可顯示瘤內(nèi)特殊的血流動(dòng)力學(xué)特征，脈沖多普勒顯示瘤內(nèi)雙相動(dòng)脈血流頻譜，而囊腫內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，因而能有效鑒別腎囊腫與動(dòng)脈瘤，若伴有血栓形成，則表現(xiàn)為囊實(shí)性團(tuán)塊，容易誤診為腫瘤，超聲表現(xiàn)為瘤體邊緣血流信號(hào)充盈缺損。動(dòng)脈瘤增大到一定程度后，瘤壁會(huì)出現(xiàn)血栓機(jī)化、局部鈣化或殼狀鈣化，本例患者為瘤體周邊伴有鈣化，但由于鈣化聲影不明顯，仍能顯示內(nèi)部血流情況。

由于腎動(dòng)脈瘤常伴發(fā)急性破裂出血危及生命，因此腎動(dòng)脈瘤早期診斷對(duì)臨床治療具有重要意義，目前腎動(dòng)脈瘤治療方法包括保守觀(guān)察、手術(shù)和血管內(nèi)修補(bǔ)術(shù)以及根治或部分切除手術(shù)，然而腎動(dòng)脈瘤選擇合適的手術(shù)干預(yù)仍存在爭(zhēng)議，一般認(rèn)為直徑>2cm的伴有腰部疼痛、血尿或高血壓癥狀的，需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，對(duì)于直徑<2cm的可進(jìn)行醫(yī)學(xué)影像學(xué)觀(guān)察隨訪(fǎng)。

隨著廣大社區(qū)人民群眾對(duì)健康體檢的重視，體檢人員正形成一個(gè)龐大的特殊群體。大部分體檢人員無(wú)特殊癥狀，各種腫瘤常常隱匿發(fā)病，無(wú)癥狀腫瘤的早發(fā)現(xiàn)早治療對(duì)預(yù)后起著重要作用。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)快捷，無(wú)放射性、無(wú)痛苦、價(jià)廉等優(yōu)勢(shì)，是體檢中用來(lái)篩查腫瘤的重要手段之一。這就對(duì)社區(qū)體檢工作的超聲醫(yī)師提出更高的要求，檢查過(guò)程中要仔細(xì)認(rèn)真地觀(guān)察，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，避免誤診、漏診，及時(shí)做出正確診斷，為臨床治療爭(zhēng)取時(shí)間。

參考文獻(xiàn)：

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