體外沖擊波碎石治療致患者嚴(yán)重腎挫傷一例

摘要：目的：探討體外沖擊波碎石治療泌尿系結(jié)石導(dǎo)致一名患者出現(xiàn)嚴(yán)重腎挫傷的原因。方法：針對(duì)本例體外沖擊波碎石治療泌尿系結(jié)石導(dǎo)致嚴(yán)重腎挫傷的患者，碎石后出現(xiàn)的臨床癥狀、病情觀察，以及經(jīng)過(guò)泌尿科醫(yī)生積極搶救和對(duì)癥治療過(guò)程、康復(fù)預(yù)后，進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：本患者雖治療前各項(xiàng)檢查正常，但可能存在潛在的高血壓、感染、凝血功能異常，不能耐受常規(guī)沖擊波碎石治療能量，進(jìn)而出現(xiàn)腎和輸尿管損傷，引起出血。結(jié)論：預(yù)防腎挫傷并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵是加強(qiáng)沖擊波體外碎石治療前患者各項(xiàng)檢查，詳細(xì)詢問(wèn)病史，盡量采取低能量分次治療，降低出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：體外沖擊波碎石;腎挫傷;預(yù)防

【中圖分類號(hào)】R322.6+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）04--01

患者：男性，60歲。因“右側(cè)腰腹部疼痛2日”，于2020年5月26日入院。患者兩天前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)腰腹痛，超聲示：右輸尿管上段結(jié)石（結(jié)石大小約1.2x0.8cm，距腎門口約1cm）致右腎輕度積水。一天前來(lái)門診行體外碎石治療，治療前常規(guī)檢查均正常。患者否認(rèn)有高血壓及糖尿病史，家屬簽訂體外沖擊波碎石知情同意書(shū)。本院體外碎石機(jī)型為HB-ESWL-108G，患者俯臥位，采用上定位，治療能量為常規(guī)設(shè)定。治療期間，操作人員全程監(jiān)控，患者治療中無(wú)不適癥狀，治療后右側(cè)腰腹痛明顯緩解，囑其注意事項(xiàng)后（特別叮囑勿劇烈活動(dòng)），予以口服尿石通顆粒及哈樂(lè)等解痙止痛藥物治療。6小時(shí)后，患者感右側(cè)腰腹疼痛加重，難以忍受，伴有頭暈不適，尿頻尿急，淡血性尿液。遂來(lái)我院門診行輸液解痙止疼治療。26日復(fù)查B超：右輸尿管上段多發(fā)結(jié)石，右腎輕度積水，右腎包膜下血腫。CT示：右輸尿管上段多發(fā)結(jié)石，右腎輕度積水，右腎、腎周筋膜、腹膜后、右髂窩片狀高密度影（考慮血腫）。立即將患者收住泌尿外科，嚴(yán)格臥床休息，暫禁飲食。體溫38.2℃，尿液呈淡紅色。急查;尿常規(guī)示紅細(xì)胞312.0個(gè)/ul，白細(xì)胞220個(gè)/ul;余各項(xiàng)正常范圍。血常規(guī)：血紅蛋白濃度93.g/L ，淋巴細(xì)胞百分比6.9%，中性粒細(xì)胞百分比85%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.54 x10 9/L，余各項(xiàng)正常范圍。查腎功能示BUN尿素8.1mol/L;肌酐126.9umol/L;血糖8.35mmol/L。根據(jù)病史、查體及輔助檢查，患者現(xiàn)診斷考慮：1.右輸尿管結(jié)石2.右腎積水3.右腎包膜下血腫4.右腎功能不全5.泌尿系感染：6.輕度貧血?；颊甙l(fā)熱考慮為泌尿系感染所致，予抗感染及對(duì)癥支持治療，絕對(duì)臥床休息，以防腎包膜下血腫擴(kuò)大，繼觀病情。5月27日患者訴右腰部疼痛較前緩解，無(wú)畏寒及發(fā)熱，尿色清。復(fù)查血生化結(jié)果示： 血常規(guī)：血紅蛋白濃度78.g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.55x10 9/L，余各項(xiàng)正常范圍。查腎功能示尿素7.5mol/L;肌酐123.9umol/L;血糖6.70m mol/L，余各項(xiàng)正常范圍。5月29日尿細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果陰性。復(fù)查血生化結(jié)果示： 血常規(guī)：血紅蛋白濃度77.g/L，余各項(xiàng)正常范圍。血糖6.42mmol/L;肌酐130 umol/L尿素5.2mol/L，余各項(xiàng)正常范圍正常。5月30日復(fù)查CT雙腎結(jié)果示：1、右輸尿管上段結(jié)石2.右腎積水;3、右腎腎功不全;4.輕度貧血;5.右腎、腎周筋膜、腹膜后、右髂窩片狀高密度影（考慮血腫）較前密度減低。6月5日在全麻下行經(jīng)輸尿管鏡右輸尿管鈥激光碎石術(shù)+雙J管植入術(shù)，術(shù)畢放置雙J管，留置尿管。術(shù)后診斷：1.右輸尿管結(jié)石2.右腎積水3.右輸尿管下段狹窄4.右腎包膜下血腫5.腎功不全6.輕度貧血。繼續(xù)給予抗感染及對(duì)癥支持治療。6月8日CT示：右腎、腎周筋膜、腹膜后、右髂窩片狀高密度影（考慮血腫）較前明顯減少。6月10日患者病情平穩(wěn)，辦理出院。8月1日：超聲示泌尿系聲像圖未見(jiàn)明顯異常。拔出雙J管。

討論：腎損傷是體外碎石最嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，出現(xiàn)的概率也是很低的。由于人體血管對(duì)沖擊波敏感，血管損傷導(dǎo)致組織、器官出血。出血的范圍取決于沖擊波聚焦范圍的大小、電壓的高低及沖擊波次數(shù)的多少，主要發(fā)生在皮髓質(zhì)交界處，如弓形靜脈破裂[1]。腎實(shí)質(zhì)損傷之后形成的瘢痕可能會(huì)讓腎功能永久性的喪失。這主要是由于沖擊波的應(yīng)力效應(yīng)和和空化效應(yīng)導(dǎo)致的。腎小球是腎臟最主要的功能單位，而腎小球主要就是一串細(xì)小的血管組成，如果沖擊波將這些腎小球血管損害，瘢痕修復(fù)以后就會(huì)造成血管的攣縮，腎功能就會(huì)受到非常大的影響。大多數(shù)受沖擊的腎臟表現(xiàn)有輕微的實(shí)質(zhì)和腎周出血或血腫，行磁共振或CT檢查發(fā)現(xiàn)，SWL可引起患者腎臟水腫、體積增大、腎皮質(zhì)與髓質(zhì)界限消失、腎間質(zhì)小出血灶等改變，提示腎實(shí)質(zhì)有損傷及不同程度的出血[2]。沖擊波震碎結(jié)石的過(guò)程中會(huì)對(duì)輸尿管管壁粘膜造成損傷，有時(shí)候還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的水腫，從而增加了感染的機(jī)會(huì)。結(jié)石越大、沖擊波能量越大、碎石時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)這種風(fēng)險(xiǎn)的可能性越高。如果患者術(shù)前有高血壓且血壓未得到控制，則腎臟和腎周出血發(fā)生率將明顯升高，這也是近年來(lái)強(qiáng)調(diào)用低能量分次沖擊波治療的主要原因[1]。此患者雖然碎石治療前各項(xiàng)檢查正常，操作符合常規(guī)，其可能存在潛在高血壓、感染、凝血功能異常的情況，不能耐受常規(guī)沖擊波碎石治療能量，出現(xiàn)腎和輸尿管挫傷，引起出血;右輸尿管下段狹窄（術(shù)后診斷：右輸尿管狹窄）導(dǎo)致結(jié)石形成石街，加重感染。這是本院體外沖擊波碎石開(kāi)展以來(lái)出現(xiàn)的最嚴(yán)重并發(fā)癥，患者腎挫傷，出血量大，腹膜后和髂窩都出現(xiàn)血腫。這警惕我們操作人員，不要認(rèn)為各項(xiàng)術(shù)前檢查正常，操作符合常規(guī)流程就不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。今后應(yīng)加強(qiáng)體外碎石治療前患者各項(xiàng)檢查，詳細(xì)詢問(wèn)病史，夯實(shí)知情同意書(shū)的簽訂，碎石期間全程監(jiān)控，注意患者是否不適，盡量采取低能量分次治療，降低出血發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，安排留觀，交代清楚碎石后注意事項(xiàng)。

參考文獻(xiàn)：

[1]葉章群，孫西釗.國(guó)際尿石癥聯(lián)盟培訓(xùn)班教材《泌尿系結(jié)石體外沖擊波碎石術(shù)》，2018，44-49

[2]李繼清，王曉平.沖擊波對(duì)機(jī)體組織器官損害的研究進(jìn)展.廣西醫(yī)學(xué)，2008，30（11）：1715-1718

作者簡(jiǎn)介：陳真利（1977-8）女，漢，陜西漢中，本科，職位：體外沖擊波碎石技師，職稱：中級(jí)，研究方向：體外沖擊波碎石