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    LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后評估價值研究

    2022-03-09 05:52:58何麗丹武建福趙輝王鋒賈亮亮
    中國典型病例大全 2022年4期
    關鍵詞:機械通氣

    何麗丹 武建福 趙輝 王鋒 賈亮亮

    摘要:目的研究LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后評估價值。方法:本研究擬選取行機械通氣的AECOPD患者120例為研究對象,予以常規(guī)治療,依據2周內患者撤機成功與否,隨機分為撤機成功組(A組)、撤機失敗組(B組),各60例。比較兩組患者入院后24 h內的LIPS評分,患者入院后24 h內、治療2周后的血漿BNP水平及胸部影像學變化,評價LIPS、BNP以及LIPS+BNP在預測患者預后的診斷價值。結果入院后24 h內LIPS評分、血漿BNP水平、胸部影像學變化評分比較(P>0.05)。治療2周后,A組患者LIPS評分、血漿BNP水平、胸部影像學變化評均優(yōu)于于B組,改善更為顯著(P<0.05)。結論研究LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后具有一定的評估價值,值得臨床借鑒。

    關鍵詞:LIPS;血漿BNP;機械通氣;撤機成功;AECOPD

    【中圖分類號】R457.1+4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1673-9026(2022)04--02

    急性加重期慢性阻塞性肺疾?。ˋECOPD)發(fā)病較急、病情進展迅速,易導致患者呼吸衰竭而死亡[1],機械通氣是重要的治療手段,具有較為確切的臨床療效。臨床實踐中,仍有部分AECOPD的患者會出現不同程度的機械通氣撤機困難[2],在此階段患者的液體治療是管理的重點內容,也是治療的難點[3],臨床上需要一種有效的評估方法對患者的液體管理進行指導。

    新近研究[4,5]提示,肺損傷預測評分(LIPS)、血漿B型腦鈉鈦(BNP)對AECOPD患者的病情判斷、預后評估具有較高的敏感度,LIPS聯合血漿BNP檢測是否有望進一步提高其臨床評估價值?基于此,本研究擬以機械通氣撤機困難的AECOPD患者為研究對象,探討LIPS聯合血漿BNP檢測在患者預后評估中的應用,現報道如下。

    1臨床資料

    一般資料擬于2019年1月-2021年2月在本院重癥監(jiān)護室(ICU)選取行機械通氣的AECOPD患者120例為研究對象。納入標準:①明確診斷為AECOPD;②接受機械通氣治療;③依從性好,患者或家屬自愿參加研究,并簽署知情同意書。排除標準:①阻塞性肺炎、肺間質病變等其他肺部疾病;②合并心、肝、腎及腦等重要器官功能不全,惡性腫瘤或其他嚴重的內外科疾病;③妊娠或哺乳期婦女;④近三個月內參加過其他臨床試驗者。中止、脫落、剔除標準:①患者退出研究或轉院;②未按既定方案診療;③觀察期間出現譫望不配合者;④資料不全,影響指標評價者。本研究提交醫(yī)院倫理委員會審議通過后予以實施,與所有入組患者簽署知情同意書。

    1.2方法予以AECOPD的常規(guī)治療,包括呼吸支持、抗炎、祛痰、解痙、糾正水電解質紊亂以及營養(yǎng)支持等治療。采用PB840呼吸機進行機械通氣,24 h內進行A/C輔助控制通氣,以后改為同步間歇指令通氣+壓力支持通氣(SIMV+PSV)模式。根據患者病情、通氣狀況、血氣分析及耐受情況調節(jié)吸氣壓力水和吸氧濃度,維持指脈氧飽和度血氧飽和度(SpO2)>90%。患者出現肺部感染控制窗(pulmonary infection control window)予拔管脫離機械通氣,改為無創(chuàng)呼吸機(S/T)通氣?;颊咦灾骱粑€(wěn)定后,撤離無創(chuàng)呼吸機。補液過程中主要以補充膠體為主,中心靜脈壓(CVP)控制在8-10 cmH2O,平均動脈壓控制在65mmHg,留置鼻飼管鼻飼,嚴格控制總入量為1 500-2000ml/24 h,并且適當應用利尿劑對CVP進行調節(jié)。

    1.3分組依據28天內患者撤機成功與否,分為撤機成功組(A組)和撤機失敗組(B組)。

    1.4評價指標

    1.4.1 LIPS評分收集各入院后24 h內各項指標的最差值,完成LIPS系統(tǒng)評分。LIPS系統(tǒng)從患者易感因素、高風險手術、創(chuàng)傷和風險修正等方面進行評分,總分33.5分。

    1.4.2血漿BNP水平患者入院后24 h內、治療2周后,分別于清晨、空腹狀態(tài)下抽取患者靜脈血4 ml,采用快速熒光免疫法檢測血漿BNP濃度,BNP測定試劑盒及儀器擬由美國Abbott Laboratories公司提供。

    1.4.3胸部影像學變化患者入院后24 h內、治療2周后,分別行胸部螺旋CT檢查,評估肺部病變恢復情況,影像學結果由兩名高年資影像專業(yè)醫(yī)師評估,結果記錄為:不良進展、無變化、好轉、明顯好轉、痊愈五個層次。

    1.4.4撤機成功的標準患者拔管后6h無呼吸窘迫,無呼吸循環(huán)障礙,無需進行氣管插管機械通氣,血氧飽和度維持在80%及以上,心率(HR)與SBP增長>20%,呼吸頻率<30次/min,PH值>7.2,拔管后3d內患者生命體征基本穩(wěn)定。

    1.5統(tǒng)計學分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析,正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,多組間整體比較為單因素方差分析,有多時點觀測的資料則行兩因素重復測量方差分析;各組間兩兩比較為獨立t檢驗,各時點間兩兩比較為配對t檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

    2結果

    2.1 LIPS評分和血漿BNP水平收集各入院后24 h內各項指標的最差值,完成LIPS系統(tǒng)評分,總分33.5分。血漿BNP水平:患者入院后24 h內、治療2周后,分別于清晨、空腹狀態(tài)下抽取患者靜脈血4 ml,采用快速熒光免疫法檢測血漿BNP濃度。見表1。

    2.2胸部影像學變化入院后24 h內和治療2周后,分別行胸部螺旋CT檢查,評估肺部病變恢復情況,結果記錄為:撤機成功組(A組):不良進展:1例、無變化:5例、好轉:14、明顯好轉:25例、痊愈:15例。撤機失敗組(B組):不良進展:3例、無變化:27例、好轉:15、明顯好轉:10例、痊愈:5例。與組內治療前比較,P<0.05;與B組治療后比較,P<0.05。

    3討論

    慢性阻塞性肺疾?。–OPD)是一種常見的以持續(xù)性氣流受限和進行性發(fā)展為主要特征的呼吸系統(tǒng)疾病,一般認為與慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺氣腫有關。在臨床分期方面,COPD可分為穩(wěn)定期和AECOPD。AECOPD階段的患者常發(fā)病較急、病情進展迅速,易導致患者呼吸衰竭而死亡。AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時是臨床的危急重癥疾病,機械通氣是重要的治療手段,在呼吸機的治療過程中,可以使患者維持氣道的通暢,改善通氣和氧合狀況,防止機體出現缺氧和二氧化碳蓄積,導致低氧血癥和高碳酸血癥,從而使機體度過基礎疾病所致的呼吸功能衰竭[6]。對于AECOPD并發(fā)呼吸衰竭患者而言,機械通氣已經不單是肺通氣的支持治療,已經成為涉及氣體交換、呼吸做功、循環(huán)功能等多方面影響的干預措施。盡管機械通氣治療AECOPD并呼吸衰竭具有較為確切的臨床療效,但長時間機械通氣容易引發(fā)呼吸機相關性肺炎、呼吸機依賴等并發(fā)癥,早脫機則可消除或降低這些并發(fā)癥的發(fā)生率[7],但臨床實踐中仍有部分AECOPD并發(fā)呼吸衰竭的患者會出現不同程度的機械通氣撤機困難,其中基礎肺功能狀況是影響患者能否成功撤機的一個重要因素,此外還存在許多影響因素,影響患者撤機拔管越困難。在此階段,患者的液體治療是管理的重點內容,也是治療的難點,合理的液體管理也成為調節(jié)患者水鈉潴留狀況,改善通氣狀況,進而減輕患者病情狀況的重要措施。適當的液體管理可能有助于減輕心臟前負荷,改善心功能,呼吸機的撤離是一個將呼吸機的作功逐漸向患者轉移的過程。由于氣管插管、意識障礙及鎮(zhèn)靜等原因,患者往往不能控制自主調節(jié)入量,而且由于嚴重的毛細血管滲漏等原因,給液體管理增加了難度。臨床工作實踐中觀察到,強化液體管理,保持液體負平衡,可減輕呼吸機支持力度、加快脫機步伐。臨床上需要一種有效的評估方法對患者的液體管理進行指導,從而實現及時、有效的治療,這對機械通氣順利撤機也具有積極的臨床意義。

    目前,危重病嚴重程度的評分方法很多,但用于預測AECOPD的特異性均較差。1988年,Murray[8]等提出了肺損傷評分(LIS)系統(tǒng),對肺損傷的范圍和嚴重程度進行分級,從胸片、低氧血癥、PEEP和呼吸系統(tǒng)順應性等4方面進行評分。Owens[9]等研究報道LIS可以對肺損傷的程度進行比較和半定量,也可對疾病的進展過程進行連續(xù)評估,或對治療的反應性進行評估,評分系統(tǒng)和胸部掃描所顯示的病變范圍高度相符,也與肺泡滲出的嚴重程度高度相符,說明LIS系統(tǒng)某些肺部疾病的診斷方面有較好的價值。但該評分除胸部影像學和氧合指數這些指標容易獲得外,順應性和PEEP值均需在機械通氣后才能實施,評分指標難以獲得,也難以進行早期預測并進行干預,從而限制了LIS系統(tǒng)在臨床上的廣泛應用。最近,美國學者Gajic和Trillo-Alvarez[10]等在多中心大樣本對照研究基礎上,提出了LIPS系統(tǒng),從高危因素、手術、風險和癥狀等各方面以分數形式客觀的評價肺損傷嚴重程度,這些評分數據在入院早期即可獲得,跟患者是否機械通氣無關。此評分系統(tǒng)的優(yōu)點在于能及時發(fā)現進展迅速的嚴重肺部感染患者,有研究[11]顯示,LIPS評分≥4分可有效篩選出急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)高風險患者,在LIPS評分指導下進行有創(chuàng)機械通氣可明顯減少肺組織損傷。朱良峰[12]等研究認為,以LIPS評分≥4分用于指導機械通氣時機結合小潮氣量機械輔助通氣治療可以改善AECOPD患者的臨床指標,降低VAP發(fā)生率,具有良好的臨床可操作性。

    在血清學指標方面,新近研究[13]提示,BNP不僅是心力衰竭的敏感指標,對肺栓塞、COPD的病情判斷、預后評估等也具有較高的敏感性,近年來也被越來越多地應用于ICU危重患者的臨床評估。BNP屬于利鈉肽家族,是一種多肽類神經激素,生理情況下在健康人血中含量極低,BNP主要由心室釋放,在調節(jié)血壓、體液平衡及心血管功能方面起重要作用,具有利鈉、利尿、擴血管以及抑制RAS系統(tǒng)和交感神經系統(tǒng)的作用;但當心室負荷過重和室壁張力增加時,會刺激心室內的BNP快速合成和分泌,引起血中BNP的短暫升高,但若刺激長期存在,也可導致BNP水平持續(xù)升高[14]。因此,BNP的生成與心室容積擴張及心室壓力超負荷直接相關,在臨床上廣泛應用于心力衰竭的診斷及評估。近些年來研究[15]發(fā)現,呼吸系統(tǒng)疾病也會導致BNP不同程度的增高,綜合文獻[13-16]觀點,AECOPD導致BNP水平升高的原因包括:①肺血管阻力逐漸增加,導致肺動脈高壓、肺源性心臟病,心肌細胞受損,BNP釋放增加;②機體出現缺氧、酸中毒、高碳酸血癥及相對血流量增多等因素,左心負荷加重,促使BNP釋放,炎癥介質的釋放也可導致BNP的釋放;③COPD患者的肺毛細血管網嚴重受損,肺臟對BNP清除能力下降。有研究發(fā)現,Ⅲ~Ⅳ級急性加重期的COPD患者BNP水平明顯增高,緩解期明顯下降,卻仍高于正常值。趙珂等探討了BNP在COPD患者機械通氣撤機失敗的預測作用,研究結果發(fā)現,BNP在≥312 pg/mL時,預測COPD患者機械通氣脫機失敗的敏感度為64%,特異性為99%,研究認為BNP可作為COPD患者撤機的預測指標。

    本研究結果表明LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后具有一定的評估價值,值得臨床借鑒。本研究不足之處病例太少,需要進一步臨床大數據證實。綜上所述,研究LIPS聯合血漿BNP檢測對機械通氣撤機困難AECOPD患者的預后具有一定的評估價值,值得臨床借鑒。

    參考文獻:

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    基金項目:嘉興市科技計劃項目(2019AD32173)

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