4R危機(jī)管理理論在達(dá)芬奇系統(tǒng)心臟不停跳房間隔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用

杜祥飛, 李珍宇, 史卓穎, 葛經(jīng)武

(南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉手術(shù)科, 江蘇 南京, 210029)

體外循環(huán)下房缺修補(bǔ)術(shù)是房間隔缺損(ASD)的主要外科治療手段[1], 由于微創(chuàng)手術(shù)的不確定性，術(shù)中需要面臨未知的危機(jī)挑戰(zhàn)[2]。心臟手術(shù)患者屬于急危重癥類，手術(shù)護(hù)理搶救工作繁雜[3]。達(dá)芬奇機(jī)器人的使用，使得主刀醫(yī)生遠(yuǎn)離手術(shù)操作臺，其缺乏指尖觸覺感受，一旦發(fā)生心血管不良事件，難以第一時間處理。這就要求手術(shù)室護(hù)理人員識別手術(shù)護(hù)理過程中的潛在風(fēng)險、預(yù)測不良結(jié)局，并采取預(yù)防措施等確保手術(shù)護(hù)理高效、安全。4R危機(jī)管理理論是現(xiàn)階段廣泛應(yīng)用的危機(jī)管理方案[4-5]。文獻(xiàn)[6]報道，其可有效降低風(fēng)險事件的發(fā)生率，提高護(hù)理人員的危機(jī)風(fēng)險管理能力。因此，本研究探究4R危機(jī)管理理論應(yīng)用于達(dá)芬奇系統(tǒng)心臟不停跳房間隔修補(bǔ)術(shù)中的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月—2021年5月行達(dá)芬奇系統(tǒng)輔助心臟不停跳房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)的98例患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn): 男女不限; 于本院進(jìn)行達(dá)芬奇系統(tǒng)輔助心臟不停跳房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)的患者; 對研究知情同意及簽署同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): 體質(zhì)量<15 kg者; 升主動脈阻斷、心臟停跳者; 正中開胸、側(cè)開胸、小切口輔助者; 術(shù)中手術(shù)方式改變者; 既往患有嚴(yán)重的胸部疾病及肺部疾病，無法耐受麻醉、手術(shù)及單肺通氣者; 股動靜脈畸形及病變，如狹窄、血栓等疾病，不能耐受插管者; 合并其他心臟疾病須同期矯治者; 依從性較差不能配合者。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將98例患者隨機(jī)分為對照組和實驗組，每組49例。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究納入患者及照顧者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2021-NT-44)。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

對照組: 采用普通的護(hù)理模式，圍術(shù)期未運用4R危機(jī)管理理論進(jìn)行管理。實驗組: 根據(jù)4R危機(jī)管理理論干預(yù)達(dá)芬奇系統(tǒng)心臟手術(shù)，包括縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4個階段的危機(jī)管理理論。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測危機(jī)風(fēng)險，動態(tài)調(diào)整護(hù)理措施。① 縮減階段(重視護(hù)理安全評估)。首先完善相關(guān)護(hù)理安全管理制度、醫(yī)護(hù)一體化排班管理模式，完善達(dá)芬奇系統(tǒng)心臟手術(shù)專科配合流程、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、心血管不良事件應(yīng)急預(yù)案、各類別搶救流程圖等加強(qiáng)心臟手術(shù)護(hù)理組內(nèi)涵建設(shè); 其次建立完善的術(shù)前手術(shù)患者?？圃u估系統(tǒng)，手術(shù)室護(hù)理人員術(shù)前對擬行達(dá)芬奇系統(tǒng)房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)患者進(jìn)行特異性安全評估，運用歐洲心臟手術(shù)評分系統(tǒng)(Euro SCOROⅡ)預(yù)測手術(shù)危險分層，運用Braden壓瘡危險評估表和靜脈血栓栓塞癥(VTE)評估量表進(jìn)行壓力性損傷評估和下肢深靜脈血栓評估。使用低體溫預(yù)測模型動態(tài)評估、管理心臟不停跳手術(shù)患者體溫，根據(jù)各量表得分采取相應(yīng)護(hù)理措施進(jìn)行防護(hù)，于術(shù)中持續(xù)評估、動態(tài)調(diào)整并嚴(yán)密監(jiān)測生命體征以適應(yīng)手術(shù)進(jìn)程; 確認(rèn)護(hù)理環(huán)境、護(hù)理設(shè)備和用具安全，確?；颊咴谑中g(shù)預(yù)麻間、手術(shù)間過床時環(huán)境安全，根據(jù)心臟手術(shù)入路和達(dá)芬奇床旁系統(tǒng)泊車路線和位置，合理布局手術(shù)間，各種護(hù)理儀器、設(shè)備、手術(shù)器械性能均處于完好備用狀態(tài)，尤其是達(dá)芬奇床旁系統(tǒng)自檢調(diào)試，術(shù)中器械臂及器械故障報警處理等，根據(jù)提示處理，不可盲目重啟機(jī)器或在無視野情況下移動器械，以防發(fā)生不良事件，及時與維修人員取得聯(lián)系，并在實踐中不斷優(yōu)化機(jī)器故障上報、維修保養(yǎng)流程。② 預(yù)備階段(規(guī)避風(fēng)險)。對手術(shù)室心臟專科護(hù)理人員實施嚴(yán)格的準(zhǔn)入制度，進(jìn)行能級管理; 對新入?？萍斑_(dá)芬奇系統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗不夠豐富者采用三階段進(jìn)階式培訓(xùn)模式。采用達(dá)芬奇系統(tǒng)手術(shù)配合專業(yè)量表進(jìn)行考核，成績合格者參與達(dá)芬奇系統(tǒng)心臟不停跳房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)手術(shù)室護(hù)理配合; 實施心臟不停跳手術(shù)的風(fēng)險預(yù)警機(jī)制、接臺手術(shù)及深夜手術(shù)組間風(fēng)險控制。組建手術(shù)室心臟護(hù)理專家為主的督查小組預(yù)估風(fēng)險系數(shù)，并給出預(yù)警信號，提示護(hù)理人員應(yīng)用風(fēng)險對策; 由于達(dá)芬奇系統(tǒng)心臟手術(shù)器械、一次性用物、敷料等較多，負(fù)責(zé)器械的護(hù)士應(yīng)提前消毒、整理無菌器械臺，按照達(dá)芬奇系統(tǒng)心臟手術(shù)規(guī)范化擺臺標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)室清點制度等與巡回護(hù)士仔細(xì)清點各用物。巡回護(hù)士采取集束化管理理念，根據(jù)手術(shù)進(jìn)程動態(tài)，提供手術(shù)用物，術(shù)中進(jìn)行有效溝通，做好處理風(fēng)險的準(zhǔn)備，規(guī)避風(fēng)險事件發(fā)生。③ 反應(yīng)階段。護(hù)理風(fēng)險事件分門別類，按照相應(yīng)處理流程、應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行處理。根據(jù)風(fēng)險事件嚴(yán)重等級進(jìn)行現(xiàn)場自救、求援、協(xié)助搶救以及事后補(bǔ)救，根據(jù)三級補(bǔ)救辦法，及時真實地反應(yīng)護(hù)理風(fēng)險事件，追求在最短時間內(nèi)以最優(yōu)方案來補(bǔ)救護(hù)理風(fēng)險事件。④ 恢復(fù)階段。對于已經(jīng)發(fā)生的護(hù)理風(fēng)險事件，要迅速處理，盡快恢復(fù)正常工作狀態(tài)。事后按照規(guī)章制度于護(hù)理系統(tǒng)中上報不良事件，根據(jù)不良事件等級組織討論或者進(jìn)行PDCA，利用魚骨圖、柏拉圖、真因檢測表等深入發(fā)掘事件誘因，找出組織管理缺陷，跟蹤和監(jiān)督改進(jìn)工作。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組整理無菌臺時間、手術(shù)時間、器械設(shè)備故障次數(shù)、識別風(fēng)險率、巡回離室次數(shù)、術(shù)中護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生次數(shù)及護(hù)理質(zhì)量評分、護(hù)理應(yīng)對能力評分和醫(yī)生及護(hù)理人員自身對護(hù)理的滿意度。① 護(hù)理質(zhì)量: 由護(hù)理部人員根據(jù)手術(shù)室護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)[7], 對每臺手術(shù)的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估，包括基本規(guī)章制度執(zhí)行及操作規(guī)范要求、環(huán)境管理、無菌技術(shù)管理、質(zhì)量管理、手術(shù)間管理、洗手間管理及各種輔助間管理，總分最高為100分，其中100分為優(yōu)秀, 95～<100分為合格, <95分為不合格。② 護(hù)理應(yīng)對能力評分: 由護(hù)理部人員采用手術(shù)室專業(yè)護(hù)士核心能力評價量表[8], 對每臺手術(shù)的護(hù)理應(yīng)對能力進(jìn)行評估。該量表對發(fā)展能力、配合能力、管理能力、圍術(shù)期評估能力及專業(yè)基礎(chǔ)能力進(jìn)行評估，每個方面均換算為百分制，評分越高表示能力越高。③ 醫(yī)生及護(hù)理人員自身對護(hù)理的滿意度: 采用不記名問卷的形式進(jìn)行評估，問卷包括十分滿意、基本滿意及不滿意3項，由醫(yī)生及護(hù)理人員于每臺手術(shù)后填寫問卷，其中十分滿意率與基本滿意率之和為總滿意率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)比較

實驗組的整理無菌臺時間、手術(shù)時間短于對照組，器械設(shè)備故障次數(shù)、巡回離室次數(shù)及術(shù)中護(hù)理風(fēng)險事件發(fā)生次數(shù)少于對照組，識別風(fēng)險率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)中監(jiān)測指標(biāo)比較

2.2 2組護(hù)理質(zhì)量評分比較

實驗組的護(hù)理質(zhì)量評分優(yōu)秀48例(97.96%), 合格1例(2.04%), 無不合格; 對照組護(hù)理質(zhì)量評分優(yōu)秀39例(79.59%), 合格6例(12.24%), 不合格4例(8.16%)。2組護(hù)理質(zhì)量評分結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 2組護(hù)理應(yīng)對能力及護(hù)理滿意度比較

觀察組的護(hù)理應(yīng)對能力各方面評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。 醫(yī)生及護(hù)理人員自身對實驗組的護(hù)理總滿意率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

3 討 論

危機(jī)管理理論是美國學(xué)者在1960年代提出的針對危機(jī)應(yīng)對機(jī)制，后人不斷加以完善，形成完整的理論體系，是可以減少、預(yù)備、控制、解決危機(jī)的一系列動態(tài)過程[9-11]。醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，包括護(hù)理過程中風(fēng)險預(yù)警、風(fēng)險識別、風(fēng)險控制和風(fēng)險監(jiān)控等[12]。雖然達(dá)芬奇系統(tǒng)心臟不停跳房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)目前被證明有效[13-14], 但其顛覆了傳統(tǒng)醫(yī)護(hù)面對面配合的手術(shù)模式，使用器械臂操作，缺乏觸感及溫度反饋機(jī)制，對手術(shù)室護(hù)理人員要求也更高，涉及的護(hù)理措施、護(hù)理環(huán)節(jié)更加復(fù)雜，需要應(yīng)對的護(hù)理危機(jī)也更加廣泛多變。4R危機(jī)管理理論主要從縮減階段、預(yù)備階段、反應(yīng)階段及恢復(fù)階段，指導(dǎo)手術(shù)室護(hù)理人員針對達(dá)芬奇系統(tǒng)心臟不停跳房間隔缺損修補(bǔ)手術(shù)配合過程中重點環(huán)節(jié)風(fēng)險把控和預(yù)防。縮減階段致力于減少風(fēng)險危害性，是4R理論核心所在[15-16], 并且是整個風(fēng)險管理過程的基礎(chǔ)?？s減范圍不局限于護(hù)理人員對疾病認(rèn)知與實施的護(hù)理措施，還有心臟患者病情突變的評估、護(hù)理人員準(zhǔn)入制度、達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)的風(fēng)險、器械臂故障的風(fēng)險以及達(dá)芬奇系統(tǒng)器械使用次數(shù)等。只有全面評估，知悉了整個手術(shù)的質(zhì)控節(jié)點，才能準(zhǔn)確厘清危機(jī)的風(fēng)險因素，才能做出準(zhǔn)確有效的危機(jī)管理。預(yù)備階段則是在發(fā)生風(fēng)險事件之前做好各種風(fēng)險的應(yīng)對措施，提高組織處理風(fēng)險的能力。4R危機(jī)管理是一個動態(tài)的、個性化的過程，預(yù)備階段根據(jù)達(dá)芬奇系統(tǒng)心臟手術(shù)術(shù)前評分進(jìn)行預(yù)警，采取相應(yīng)護(hù)理措施，實施個性化護(hù)理，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測，動態(tài)調(diào)整護(hù)理措施。而反應(yīng)階段則是通過情景演練、應(yīng)急預(yù)案、搶救流程圖、進(jìn)階式的培訓(xùn)模式等各種形式提高護(hù)理人員應(yīng)急、應(yīng)變的能力[17-18]?；謴?fù)階段是風(fēng)險事件解除之后，安排恢復(fù)組織正常工作，包括完成手術(shù)、術(shù)后風(fēng)險事件上報、分析、整理和總結(jié)等。

表3 2組護(hù)理應(yīng)對能力評分比較 分

表4 2組醫(yī)生及護(hù)理人員自身對護(hù)理的滿意度比較[n(%)]

本研究結(jié)果顯示，本模式效果顯著優(yōu)于常規(guī)管理模式，不僅有效縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間，減少了巡回護(hù)士離室的危險次數(shù)，同時有效提高手術(shù)室護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量及應(yīng)對能力，同時醫(yī)生及護(hù)理人員自身對護(hù)理的滿意度也相對更高，較為全面地肯定了4R危機(jī)管理法在本類手術(shù)患者中的應(yīng)用價值及臨床護(hù)理管理效果。分析原因，可能與4R危機(jī)管理法不僅有效提高了護(hù)理人員對于手術(shù)的危機(jī)意識及認(rèn)知，且對危險因素的評估能力及應(yīng)對能力也有顯著改善，因此護(hù)理人員的綜合素質(zhì)得以提高，也為圍術(shù)期各方面護(hù)理工作的有效開展奠定了基礎(chǔ)[19]。高效優(yōu)質(zhì)的護(hù)理則為臨床手術(shù)的順利開展提供了有效的前提，因此本模式更受醫(yī)生及護(hù)理人員的認(rèn)可，也是控制手術(shù)風(fēng)險的有效方式。

綜上所述, 4R危機(jī)管理法在達(dá)芬奇系統(tǒng)不停跳房間隔修補(bǔ)術(shù)中的應(yīng)用效果較好，有助于提高護(hù)理人員的綜合素質(zhì)，且受各方面的認(rèn)可，應(yīng)用價值較高。