清潰愈瘍湯灌腸聯(lián)合美沙拉嗪治療濕熱型潰瘍性結(jié)腸炎的臨床研究

張 卿, 陳允旺, 魏引廷, 周克振

(江蘇省連云港市中醫(yī)院/南京中醫(yī)藥大學(xué)連云港附屬醫(yī)院 脾胃肝膽科, 江蘇 連云港, 222000)

潰瘍性結(jié)腸炎(UC)為一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病，患者主要表現(xiàn)為里急后重、腹痛、間斷性腹瀉、黏液膿血便等，治愈難度大，復(fù)發(fā)率高，且和結(jié)腸癌發(fā)病有關(guān)[1]。目前，臨床常采用氨基水楊酸制劑治療UC，但此類藥物對緩解期患者療效不佳，且復(fù)發(fā)率高[2]。中醫(yī)理論認為，無論UC處于活動期還是緩解期，濕熱之邪始終貫穿發(fā)病過程，其差別在于邪氣盛衰的不同，活動期邪勢壅盛、濕熱傷絡(luò)，緩解期邪勢漸減、正虛顯露，脾虛與濕熱并存，久則脾腎陽虛，寒熱錯雜[3]。清潰愈瘍湯灌腸是開創(chuàng)性地從中醫(yī)藥系統(tǒng)中挖掘出的治療UC的新方法，且可從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中的腸黏膜Toll樣受體4(TLR4)/核因子κB(NK-κB)表達方面闡述治療UC的分子生物學(xué)機制[4]。本研究在濕熱型UC患者的治療中聯(lián)合應(yīng)用清潰愈瘍湯灌腸，觀察其對證候積分、腸道屏障功能及TLR4、NF-κB水平的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月江蘇省連云港市中醫(yī)院收治的110例濕熱型UC患者作為研究對象，根據(jù)不同治療方式分為美沙拉嗪組(采用美沙拉嗪治療)35例、聯(lián)合益生菌組(采用益生菌聯(lián)合美沙拉嗪治療)35例、聯(lián)合清潰愈瘍湯組(采用清潰愈瘍湯灌腸聯(lián)合美沙拉嗪治療)40例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 西醫(yī)診斷符合《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見(2018年·北京)》[5]關(guān)于UC的診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 中醫(yī)診斷符合《潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[6]中的UC診斷標(biāo)準(zhǔn)，且辨證為濕熱型者; ③ 患者及其家屬均對本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 合并嚴重肝、腎功能異常者; ②合并腸梗阻、腸穿孔、克羅恩病者; ③ 合并惡性腫瘤者; ④對本研究藥物有使用禁忌者; ⑤ 入組前1個月已接受治療者; ⑥ 妊娠期、哺乳期婦女; ⑦ 不愿參與研究者。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 見表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

① 美沙拉嗪組: 患者口服美沙拉嗪腸溶片(葵花藥業(yè)集團佳木斯鹿靈制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19980148, 0.25 g/片), 1.0 g/次, 3次/d。② 聯(lián)合益生菌組: 患者在美沙拉嗪組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合口服雙歧四聯(lián)活菌片(杭州遠大生物制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字S20060010, 0.5 g/片), 1.5 g/次, 3次/d。③ 聯(lián)合清潰愈瘍湯組: 在美沙拉嗪組的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用清潰愈瘍湯灌腸。藥方組成為三七10 g、金銀花10 g、地榆10 g、白頭翁30 g、兒茶10 g、青黛10 g、乳香10 g、黃連10 g、白芨10 g、血竭10 g、地錦草10 g，加水煎制(200 mL), 保留灌腸, 1次/d, 治療2周后停用3 d, 再繼續(xù)灌腸11 d。3組患者均連續(xù)治療4周，治療期間嚴禁食用辛辣刺激、不易消化的食物。

表1 3組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)

比較3組患者治療前后的中醫(yī)證候積分、Baron內(nèi)鏡評分、腸道屏障功能指標(biāo)及TLR4、NF-κB水平變化。① 中醫(yī)證候積分(包括腹痛、腹瀉、膿血便積分)[7]: 無腹痛、無腹瀉、無膿血便，分別計0分; 伴有輕微腹痛、每日腹瀉少于4次、少量膿血便，分別計3分; 腹痛頻繁、每日腹瀉4～6次、膿血便較多，分別計6分。② Baron內(nèi)鏡評分[8]: 黏膜正常，計0分; 黏膜充血、血管紋理模糊，計1分; 黏膜存在接觸性出血，計2分; 黏膜存在自發(fā)性出血，計3分; 黏膜有大小不等潰瘍且合并出血，計4分。③ 腸道黏膜功能指標(biāo): 治療前后抽取3組患者空腹靜脈血5 mL, 離心處理(3 000轉(zhuǎn)/min, 10 min), -80 ℃冷存待檢。檢測血清D-乳酸(D-LA)、二胺氧化酶(DAO)水平。檢測患者口服乳果糖、甘露醇測試液后尿中乳果糖/甘露醇(L/M)值。④ TLR4、NF-κB: 使用結(jié)腸鏡鉗取腸黏膜組織，常規(guī)石蠟包埋、切片及HE染色，采用常規(guī)免疫組化法對TLR4、NF-κB表達水平進行檢測，按照試劑盒(由杭州旋威力生物科技有限公司提供)的操作說明進行免疫組化學(xué)染色，于顯微鏡下觀察結(jié)果。細胞中有棕黃色顆粒者即為陽性細胞表達，運用半定量分析法分析，每張組織切片采集5個視野，采用Image Pro Plus 6.0軟件分析圖像，計算TLR4、NF-κB蛋白表達的平均光密度值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 治療前后中醫(yī)證候積分和Baron內(nèi)鏡評分比較

治療前, 3組腹痛、腹瀉、膿血便積分及Baron內(nèi)鏡評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 3組患者腹痛、腹瀉、膿血便積分及Baron內(nèi)鏡評分均低于治療前，且聯(lián)合清潰愈瘍湯組低于聯(lián)合益生菌組和美沙拉嗪組，聯(lián)合益生菌組低于美沙拉嗪組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 3組治療前后中醫(yī)證候積分及Baron內(nèi)鏡評分比較 分

2.2 治療前后腸道屏障功能指標(biāo)水平比較

治療前, 3組血清D-LA、DAO水平及L/M值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 3組血清D-LA、DAO水平及L/M值均低于治療前，且聯(lián)合清潰愈瘍湯組低于聯(lián)合益生菌組和美沙拉嗪組，聯(lián)合益生菌組低于美沙拉嗪組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

2.3 治療前后TLR4、NF-κB水平比較

治療前, 3組TLR4、NF-κB蛋白的平均光密度值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 3組TLR4、NF-κB蛋白的平均光密度值均低于治療前，且聯(lián)合清潰愈瘍湯組低于聯(lián)合益生菌組和美沙拉嗪組，聯(lián)合益生菌組低于美沙拉嗪組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

3 討 論

目前，UC的治療方法以藥物治療為主，常用藥物包括氨基水楊酸制劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。美沙拉嗪為治療UC的新型氨基水楊酸制劑，可通過抑制結(jié)腸的分泌功能降低腸道黏膜通透性，從而改善患者的臨床癥狀[9]。補充益生菌療法是UC的一種新型治療手段，雙歧四聯(lián)活菌片可通過補充腸道固有益生菌，恢復(fù)患者腸道微生態(tài)平衡并形成防御屏障，阻止病原菌入侵、定植，從而改善患者的臨床癥狀[10]。中藥灌腸治療UC可直達病灶，修復(fù)潰瘍面，在顯著提高療效的同時降低不良反應(yīng)發(fā)生率。本研究灌腸所用清潰愈瘍方為江蘇省連云港市中醫(yī)院在多年臨床實踐過程中摸索總結(jié)出的方劑，具有清熱解毒、涼血止痢、化濕斂瘡的功效。

表3 3組患者治療前后腸道屏障功能指標(biāo)水平比較

表4 3組治療前后TLR4、NF-κB蛋白的平均光密度值比較

UC屬于中醫(yī)學(xué)“便血”“泄瀉”“腸澼”“痢疾”范疇，飲食不節(jié)、情志失調(diào)導(dǎo)致里急后重，濕熱不去、灼傷脈絡(luò)導(dǎo)致便血，濕熱久滯、影響正氣導(dǎo)致病程遷延不愈[11]。清潰愈瘍方由三七、金銀花、地榆、白頭翁、兒茶、青黛、乳香、黃連、白芨、血竭、地錦草等組成。方中地錦草、金銀花、白頭翁、青黛、黃連聯(lián)用行清熱解毒之功，其中金銀花、白頭翁合用可涼血止痢; 乳香、白芨、兒茶、血竭聯(lián)用，共奏消腫斂瘡生肌之效; 三七、血竭聯(lián)用，既可化瘀止血，又可活血止痛。本研究結(jié)果表明, 3組患者治療后中醫(yī)證候積分、Baron內(nèi)鏡評分均較治療前降低，且聯(lián)合清潰愈瘍湯組低于聯(lián)合益生菌組和美沙拉嗪組，聯(lián)合益生菌組低于美沙拉嗪組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示清潰愈瘍湯灌腸可顯著改善濕熱型UC患者的臨床癥狀。分析原因，清潰愈瘍湯能多角度、多靶向治療濕熱型UC, 標(biāo)本兼治，方中諸藥并用，共奏收濕斂瘡、涼血止血、清熱解毒、活血止痛之效[12]。

腸道屏障功能是保護腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的關(guān)鍵所在，腸道屏障功能障礙是引起炎癥性腸病的危險因素。D-LA為乳酸菌等腸道原生菌群酵解產(chǎn)物, DAO為主要分布于腸黏膜絨毛細胞內(nèi)高活性細胞內(nèi)酶，腸道屏障功能受損時, D-LA、DAO均可經(jīng)血液進入體循環(huán)，故D-LA、DAO是評估腸道屏障功能的有效指標(biāo)[13]。研究[14]顯示, UC患者血清D-LA、DAO水平異常升高且與病情嚴重程度密切相關(guān)，而L/M值為反映腸道黏膜通透性的理想指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示, 3組患者治療后血清D-LA、DAO水平及L/M值均較治療前降低，且聯(lián)合清潰愈瘍湯組低于聯(lián)合益生菌組和美沙拉嗪組，聯(lián)合益生菌組低于美沙拉嗪組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05), 提示清潰愈瘍湯灌腸可顯著改善濕熱型UC患者腸道黏膜通透性，調(diào)節(jié)腸道屏障功能。

Toll樣受體是介導(dǎo)天然免疫反應(yīng)的的受體家族，其中TLR4被發(fā)現(xiàn)在UC的發(fā)病中具有重要意義。TLR4在正常腸道黏膜中低表達，在UC患者腸道黏膜中高表達，而過量表達的TLR4會過度激活NF-κB, 導(dǎo)致白細胞介素-6(IL-6)、白細胞介素-8(IL-8)等炎性介質(zhì)大量表達，進而引發(fā)全身性、持續(xù)性炎癥反應(yīng)，損傷腸黏膜[15]。本研究結(jié)果表明，3組患者治療后腸黏膜組織中TLR4、NF-κB蛋白表達均較治療前降低，且聯(lián)合清潰愈瘍湯組低于聯(lián)合益生菌組和美沙拉嗪組，聯(lián)合益生菌組低于美沙拉嗪組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。由此提示，清潰愈瘍湯灌腸可能通過抑制TLR4/NF-κB信號通路表達，調(diào)節(jié)腸道炎癥反應(yīng)，改善臨床癥狀，但具體的作用機制有待進一步深入探討。

綜上所述，濕熱型UC患者采用清潰愈瘍湯灌腸聯(lián)合美沙拉嗪治療，可降低中醫(yī)證候積分，改善腸道屏障功能，并抑制TLR4/NF-κB信號通路表達，改善臨床癥狀，建議在臨床推廣應(yīng)用。