循證醫(yī)學(xué)結(jié)合TBL 教學(xué)模式在本科臨床實習(xí)教學(xué)的應(yīng)用

王增冕 王天樞 宋廣斌

（佳木斯大學(xué)，黑龍江 佳木斯 154002）

0 引言

臨床實習(xí)是本科醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間的一個重要階段， 也是醫(yī)學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床實踐，將所學(xué)技術(shù)、技能、理論進行綜合性訓(xùn)練的重要階段。 神經(jīng)內(nèi)科作為內(nèi)科的一個重要分支，也是一門專門研究人體神經(jīng)系統(tǒng)疾病、 骨骼肌疾病的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，其臨床實習(xí)教學(xué)本身具有其難點與獨特性。 從佳木斯大學(xué)神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的教學(xué)實踐來看，臨床實習(xí)階段一直是教學(xué)的難點所在，并普遍存在著學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性差、實習(xí)參與度低、缺乏團隊精神、評價考核差等多方面問題。為此，佳木斯大學(xué)近年來積極對神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)的臨床實習(xí)教學(xué)模式進行了改革創(chuàng)新， 并積極引入構(gòu)建了“EBM+TBL”這一創(chuàng)新型教學(xué)模式，該模式綜合了EBM 和TBL 這兩種教學(xué)模式的優(yōu)點，通過取長補短、優(yōu)勢互補，現(xiàn)已在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中取得了良好的實踐應(yīng)用效果。

1 “E B M+TB L”教學(xué)模式的提出背景

長期以來，我校在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)的教學(xué)實踐中，普遍存在以下亟須解決的問題：

1.1 學(xué)生方面

一是在實習(xí)階段，團隊精神和責(zé)任意識仍較薄弱。 盡管我校在既往實習(xí)階段的神經(jīng)內(nèi)科臨床教學(xué)中，進行了一些有益的教學(xué)改革與創(chuàng)新，如采用互動式教學(xué)、“標(biāo)準(zhǔn)化病人”培訓(xùn)、床邊教學(xué)查房、臨床教學(xué)病例討論等多元化教學(xué)方法，一定程度上調(diào)動了學(xué)生學(xué)習(xí)的自主能動性，啟發(fā)了學(xué)生積極思考，增強了學(xué)生的神經(jīng)內(nèi)科臨床思維、實際操作能力和解決臨床問題的能力，初步取得了良好的教學(xué)效果。 但由于缺乏一個團結(jié)有力的學(xué)習(xí)團隊作為依托，缺乏一個科學(xué)、合理的評分制度，過去的教學(xué)模式常常導(dǎo)致同學(xué)們責(zé)任意識不足，使學(xué)習(xí)小組的“問題”不能被很好地解決，經(jīng)常出現(xiàn)“搭便車”“成員沖突”等問題。

二是“后進生”容易受排擠。 在以往臨床實習(xí)的教學(xué)模式中，由于學(xué)習(xí)小組的分組缺乏嚴(yán)格、合理的組織和管理，在分組時，常出現(xiàn)“后進生”不受歡迎，入組后又得不到較好的幫助，容易受到排擠、忽視，不利于其自信心的建立和提升。

1.2 教師方面

一是教學(xué)積極性不高，教學(xué)方法相對單一。 由于神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生臨床及科研工作繁忙且教學(xué)任務(wù)繁重，部分臨床實習(xí)的帶教老師教學(xué)積極性不高，而且教學(xué)手段單一，學(xué)生常常提不起學(xué)習(xí)興趣。

二是對學(xué)生的反饋和指導(dǎo)仍不足或不及時。 在常規(guī)的教學(xué)模式中，帶教老師對學(xué)生（或?qū)W生對小組其他成員）的自主學(xué)習(xí)情況、實習(xí)參與情況并不完全了解，這種教師對學(xué)生臨床實習(xí)情況反饋的滯后，會導(dǎo)致教師在臨床實習(xí)中的指導(dǎo)重點與學(xué)生的實際需求之間出現(xiàn)偏差，浪費寶貴的臨床實習(xí)時間，降低臨床實習(xí)效果。

三是師資力量相對不足。 近年來，我校新入學(xué)醫(yī)學(xué)生人數(shù)有逐年上升的趨勢，我科所承擔(dān)的神經(jīng)內(nèi)科理論課授課和實習(xí)階段帶教的教學(xué)任務(wù)也越來越繁重。 正是由于師資力量的相對不足，制約了我校神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量的進一步提高，迫切需要探索一種效率更高，且更省師資的新型教學(xué)模式。

2 “E B M+TB L”教學(xué)模式的構(gòu)建

2.1 “EBM+TBL”教學(xué)模式的內(nèi)涵

TBL 教學(xué)模式是一種以團隊為基礎(chǔ)， 以學(xué)生主動學(xué)習(xí)為主體，以教師與學(xué)生互動相結(jié)合，重點培養(yǎng)學(xué)生團隊合作能力、集體精神，提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣與主動性的新型教學(xué)模式。 TBL 教學(xué)模式在臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用， 能通過合理的分組建立一個團結(jié)有力的學(xué)習(xí)團隊，通過師生之間、生生之間的有效溝通、互幫互助，以帶動后進生的成長，并減輕帶教老師的壓力與負(fù)擔(dān)。

而EBM 教學(xué)模式則突出了以患者為中心， 以臨床實踐為依據(jù)，以醫(yī)學(xué)文獻檢索和分析為能力培養(yǎng)目標(biāo)，在臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，不僅有助于學(xué)生受到良好的醫(yī)德培養(yǎng)， 而且能培養(yǎng)學(xué)生在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的能力，并進一步拓展學(xué)生的知識面。

因此，將EBM 和TBL 這兩種教學(xué)模式相結(jié)合，即是在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)的教學(xué)流程中有效的融入兩種教學(xué)模式的理念與方法，以達到優(yōu)勢互補，實現(xiàn)對學(xué)生團隊合作能力、臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項能力的全面提升，且有助于減輕帶教老師的教學(xué)負(fù)擔(dān)，促進臨床實習(xí)教學(xué)效果的最優(yōu)化。

將臨床實習(xí)中“EBM+TBL”教學(xué)模式與常規(guī)教學(xué)模式的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目的、教學(xué)內(nèi)涵、教學(xué)形式、教學(xué)形式及評價體系分別進行比較，臨床實習(xí)中“EBM+TBL”的教學(xué)模式是以學(xué)生為主體，以團隊為中心，而教學(xué)內(nèi)容是以團隊式教學(xué)、 臨床實踐教學(xué)為中心，基礎(chǔ)與臨床并重，教學(xué)目的是從培養(yǎng)臨床醫(yī)生的角度展開實用性教學(xué)，著重培訓(xùn)學(xué)生的溝通能力、合作能力、臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等，教學(xué)內(nèi)涵是體現(xiàn)基礎(chǔ)與臨床的結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生較強的運用知識分析問題、解決問題的能力。

而常規(guī)教學(xué)模式則是以系統(tǒng)性知識講授為中心；以教師為主體，著重現(xiàn)有知識的掌握，培養(yǎng)學(xué)生一定的技術(shù)技能將臨床實習(xí)中；導(dǎo)致學(xué)生理論較強，但運用知識的能力較差。

2.2 “EBM+TBL”教學(xué)模式的目標(biāo)

我校神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)采用“EBM+TBL”這一新型教學(xué)模式，其目標(biāo)為：

主要是針對以上存在的制約神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量進一步提高的種種問題，在原來優(yōu)良的教學(xué)傳統(tǒng)上，引進TBL 和EBM 的先進教學(xué)理念，改革神經(jīng)內(nèi)科實習(xí)教學(xué)的教學(xué)流程。 通過組建合理的學(xué)習(xí)團隊、引進EBM 的評價體系、強化應(yīng)用性練習(xí)，旨在提高學(xué)生在臨床實習(xí)學(xué)習(xí)過程中的自主性和責(zé)任感，培養(yǎng)其團隊合作精神、人際交往能力、臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項能力，并加強師生雙方的雙向反饋，改變或彌補以往教學(xué)手段或方法的不足。

2.3 “EBM+TBL”教學(xué)模式的構(gòu)建流程

（1）教學(xué)理念的培訓(xùn)及宣傳。 對神經(jīng)內(nèi)科教師隊伍進行EBM、TBL 教學(xué)模式的培訓(xùn)， 使參與臨床實習(xí)的帶教老師能了解EBM、TBL 這兩種教學(xué)模式的原則與優(yōu)點，掌握“EBM+TBL”教學(xué)的步驟與方法，并向?qū)W生宣傳這一新型的教學(xué)理念。

（2）完成神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)階段的“EBM+TBL”教學(xué)設(shè)計。 根據(jù)TBL 教學(xué)模式的四項重要的基本原則，即合理分組、科學(xué)管理、互幫互助、及時反饋進行教學(xué)分組和過程設(shè)計；同時，結(jié)合EBM 教學(xué)模式的理念，還應(yīng)著重教學(xué)評價設(shè)計。

（3）建立并完善神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)互動平臺。 利用我校神經(jīng)內(nèi)科的精品課程及建立的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，進一步完善神經(jīng)內(nèi)科理論教學(xué)和臨床實習(xí)教學(xué)的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)互動平臺，為“EBM+TBL”教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，提供網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源及教學(xué)信息互動反饋的支持。

（4）實施“EBM+TBL”教學(xué)試驗。 選取短暫性腦缺血、 顱內(nèi)壓增高這兩種常見神經(jīng)內(nèi)科疾病為 “EBM+TBL”教學(xué)試驗的內(nèi)容，以班級為單位，根據(jù)不同臨床實習(xí)教學(xué)模式，隨機分為“EBM+TBL”教學(xué)模式組，以及傳統(tǒng)教學(xué)模式組。 通過教學(xué)評價結(jié)果，探討“EBM+TBL” 教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用優(yōu)勢與特點。

3 “E B M+TB L”教學(xué)模式試驗的對象與方法及結(jié)果

3.1 教學(xué)對象

教學(xué)試驗時間為2021年2月至6月期間。以我校五年制神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)學(xué)生為培養(yǎng)對象，以班級為單位，根據(jù)不同臨床實習(xí)教學(xué)模式，隨機分為“EBM+TBL”教學(xué)模式組，以及常規(guī)教學(xué)模式組。 兩組學(xué)生均是統(tǒng)一招生考試入學(xué)，隨機分班，學(xué)生的性別、年齡、入學(xué)成績經(jīng)統(tǒng)計學(xué)出來，無顯著差異性，具有可比性。

3.2 教學(xué)方法

試驗組：臨床實習(xí)采用“EBM+TBL”的新型教學(xué)模式。 教學(xué)過程及方法，主要分為以下四個階段步驟：

一是根據(jù)TBL 理論及原則，科學(xué)組建臨床實習(xí)的小組團隊，主要根據(jù)學(xué)生的學(xué)習(xí)情況、興趣愛好、臨床技能等因素，每5～6 名學(xué)生分為一個小組，并引導(dǎo)小組成員之間在臨床實習(xí)過程中相互促進、 互幫互助。二是結(jié)合學(xué)生實際學(xué)情和教學(xué)目標(biāo)要求，選取神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)病——短暫性腦缺血、顱內(nèi)壓增高，作為“EBM+TBL”臨床實習(xí)的教學(xué)內(nèi)容，并在實習(xí)之前向?qū)W生講解患者的相關(guān)病例資料和治療的理論知識。 三是實習(xí)過程中堅持以循證醫(yī)學(xué)理論為導(dǎo)向， 貫徹以分析問題、解決問題為中心的臨床思維模式。 引導(dǎo)學(xué)生分小組歸納總結(jié)臨床實踐中的相關(guān)問題，探討問題，并積極借助醫(yī)療文獻資源，去實際解決問題。 四是開展多元化的評價。 包括了利用考核的方式，對學(xué)生在臨床實習(xí)期間的理論成績、技能成績進行評價；以及利用問卷調(diào)查的方式，考察學(xué)生在臨床實習(xí)期間對教學(xué)效果的滿意度情況。

對照組：臨床實習(xí)采用學(xué)校常規(guī)的教學(xué)模式。

3.3 兩組學(xué)生臨床實習(xí)成績情況

在神經(jīng)外科臨床實習(xí)教學(xué)中，采用“EBM+TBL”教學(xué)模式的學(xué)生，相比采用常規(guī)教學(xué)模式的學(xué)生，無論是臨床理論成績、操作技能成績、臨床思維能力成績對比普通教育方法都具有明顯的提升。 這也代表了“EBM+TBL” 教學(xué)模式在神經(jīng)外科本科臨床實習(xí)教學(xué)中，取得了良好的教學(xué)效果。

3.4 兩組學(xué)生學(xué)習(xí)效果滿意度的對比

而后筆者考察了學(xué)生在臨床實習(xí)期間對教學(xué)效果的滿意度情況，包括了學(xué)生在臨床實習(xí)期間團隊協(xié)作滿意度、臨床操作技能滿意度、臨床診治決策滿意度、臨床學(xué)習(xí)積極性、臨床實習(xí)參與度、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項指標(biāo)的評價。

在神經(jīng)外科臨床實習(xí)期間，采用“EBM+TBL”教學(xué)模式的團隊協(xié)作滿意度、臨床操作技能滿意度、臨床診治決策滿意度、臨床學(xué)習(xí)積極性、臨床實習(xí)參與度、醫(yī)療文獻檢索分析能力等都明顯高于常規(guī)教學(xué)模式。

4 “E B M+TB L”教學(xué)模式的應(yīng)用探討

通過兩組對比教學(xué)試驗，可以看成“EBM+TBL”教學(xué)模式相比常規(guī)教學(xué)模式，在神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)中的優(yōu)勢，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：

一是通過科學(xué)分組、臨床實踐問題的探究以及多元化的教學(xué)評價，能有效激發(fā)出學(xué)生在臨床實習(xí)期間進行自主學(xué)習(xí)的興趣，推動臨床實習(xí)教學(xué)的效果與質(zhì)量的大幅度提升。

二是能有效培養(yǎng)學(xué)生的團隊合作精神和責(zé)任感，鍛煉其人際交往能力，促進臨床實踐能力、醫(yī)療文獻檢索分析能力等各項能力的全面提升，使學(xué)生能更好的適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)學(xué)知識技術(shù)日新月異，以及醫(yī)患矛盾日益尖銳的醫(yī)療環(huán)境。

三是能實現(xiàn)對“后進生”的幫助與支持，在臨床實習(xí)期間通過引導(dǎo)小組成員之間的互幫互助，以幫助部分后進生能重新樹立學(xué)習(xí)上的自信、自尊，并使他們與其他學(xué)生成為學(xué)習(xí)伙伴，而這一伙伴關(guān)系將在以后的其他課業(yè)中繼續(xù)為他們提供幫助。

四是能有效減輕帶教老師的壓力與負(fù)擔(dān)。 通過學(xué)生之間的互幫互助，能有效減輕教師在實習(xí)教學(xué)中機械、重復(fù)的教學(xué)任務(wù)，能增強師生之間及時的雙向互動，從而使教師對神經(jīng)內(nèi)科臨床實習(xí)教學(xué)工作保持較高的工作熱情，也能在一定程度上緩解目前我校神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)中師資力量相對不足的困境。

5 結(jié)論

臨床實習(xí)是本科醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)期間的一個重要階段， 也是醫(yī)學(xué)生將理論知識應(yīng)用于臨床實踐，將所學(xué)技術(shù)、技能、理論進行綜合性訓(xùn)練的重要階段。 神經(jīng)內(nèi)科作為內(nèi)科的一個重要分支，其臨床實習(xí)教學(xué)一直是我校教學(xué)的難點所在， 并普遍存在著學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性差、實習(xí)參與度低、缺乏團隊精神、評價考核差等多方面問題。 為此， 我校近年來積極引入構(gòu)建了“EBM+TBL” 這一創(chuàng)新型教學(xué)模式， 該模式綜合了EBM 和TBL 這兩種教學(xué)模式的優(yōu)點，取長補短、優(yōu)勢互補，不僅有利于提高教學(xué)效果，而且能提高學(xué)生臨床實習(xí)的參與感與學(xué)習(xí)積極性，促進學(xué)生各項能力及綜合素質(zhì)的全面提升。