循證護理應用于規(guī)范攜帶胰島素泵學齡前1型糖尿病患兒的效果

王秋麗 劉素華 朱冬梅 郭優(yōu)

鄭州大學附屬兒童醫(yī)院河南省兒童醫(yī)院鄭州兒童醫(yī)院內(nèi)分泌遺傳代謝科，鄭州450000

1型糖尿病也可以被稱作為胰島素依賴型糖尿病，以青少年和兒童作為主要發(fā)病人群，是由于小兒體內(nèi)胰島素不足，需給予胰島素治療，方可維持機體正常機體代謝和脂質(zhì)平衡；而合理采用胰島素較為重要，在實施胰島素治療過程中需由家長進行監(jiān)督管理，做到規(guī)范注射［1］。胰島素泵能對人體胰島β 細胞生理功能、胰島素分泌功能進行模擬，24 h 不間斷持續(xù)皮下輸注，利于糖尿病患者強化治療，保持患者24 h 內(nèi)各個時間段血糖平穩(wěn)［2］。如何科學干預，減輕照顧者負擔、緩解不良情緒，是1 型糖尿病患兒護理工作中的難點和重點［3］。循證護理為問題解決模式，能激發(fā)最大化潛能，結(jié)合可以利用的資源，對解決問題措施進行尋找［4］。該項護理模式雖在國外護理實踐中廣泛應用，但較少在長期攜帶胰島素泵治療的1 型糖尿病患兒中運用。因此，本次就此展開調(diào)查，并以血糖、負面情緒、胰島素泵負性事件、遵醫(yī)行為作為預后評估指標，進一步探索循證護理優(yōu)勢。

資料與方法

1、一般資料

在2018年6月至2021年3月期間選擇鄭州大學附屬兒童醫(yī)院136例學齡前1型糖尿病患兒為試驗對象，根據(jù)等距抽樣法分為觀察組和對照組。觀察組男性38 例，女性30 例，年齡（4.86±1.13）歲，病程（16.65±3.39）個月，隨機血糖（10.15±2.38）mmol/L，體 質(zhì) 量（17.68±2.25）kg，身 高（103.65±5.74）cm；照顧者年齡（31.15±3.65）歲，父親17 例，母親36 例，夫妻雙方15 例。對照組男性36 例，女性32 例，年齡（4.75±1.24）歲，病程（16.49±3.22）個月，隨機血糖（10.27±2.45）mmol/L，體質(zhì)量（17.92±2.19）kg，身高（103.39±5.65）cm；照顧者年齡（31.15±3.65）歲，父親15 例，母親38 例，夫妻雙方15 例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）?；純杭覍倬炇鹬橥?，且本研究經(jīng)鄭州大學附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。樣本量估算公式：n=（Uα+Uβ）2*2P（1-P）/（P1-P0）2，n為每一治療組所需的樣本量，一般各組樣本數(shù)應均等；Uα、Uβ為α、β所對應的U值，當α為0.05，β為0.1 時，查正態(tài)分布分位數(shù)表得到：Uα（0.05）=1.65，Uβ（0.1）=1.28；P0、P1 分別代表原有療效和預計可達到的療效，P=（P0+P1）/2*100%。

2、納入排除標準

納入標準：⑴年齡3～6 歲；⑵執(zhí)行胰島素治療方案超過6 個月；⑶符合1 型糖尿病診斷標準［5］；⑷照顧者有一定表達能力和閱讀能力。排除標準：⑴照顧者合并嚴重器質(zhì)性疾病者；⑵合并先天性疾病患兒；⑶照顧者患有心腦疾病。

3、治療方法

胰島素選自美國公司提供的短效重組人胰島素注射液，連接MINIMED 507C 胰島素泵，根據(jù)小兒血糖值設定胰島素泵參數(shù)，安裝好輸液裝置和儲液管，以腹部注射為主。

4、護理方法

4.1、對照組 患兒住院期間由?？谱o士向家屬進行健康教育，包括胰島素泵操作技能以及胰島素泵的無菌技術(shù)、安裝技術(shù)、部位更換、報警處理、血糖高低處理措施等。出院7 d 后通過電話隨訪，2 周進行門診隨訪。為小兒建立網(wǎng)絡教育微信群，并定期在群內(nèi)發(fā)布胰島素泵相關(guān)知識和健康教育知識，為家屬答疑解惑，群內(nèi)家屬可相互交流降糖經(jīng)驗。

4.2、觀察組 全面了解患兒臨床資料，在“一孩化”特殊環(huán)境中，多數(shù)家長采取順從默認態(tài)度，使多數(shù)家庭孩子嬌生慣養(yǎng)，對父母雙方教育產(chǎn)生抵觸心理，通過分析上述特點，需取得家屬配合，建立良好護患關(guān)系，循序漸進向照顧者灌輸正確的人生理念和健康知識，保持心理健康發(fā)展。具體護理內(nèi)容如下。⑴循證問題：通過分析護理問題，統(tǒng)計結(jié)果、評估資料。當下護理問題包括胰島素泵護理問題、飲食護理問題、并發(fā)癥預防問題、健康心理護理問題。⑵循證支持：①尋找糖尿病保健、養(yǎng)生方式，從糖尿病病因開始分析，通過外文數(shù)據(jù)庫、萬方、知網(wǎng)、書籍查詢真正病因，利于日后治療，進行對癥護理；②通過查閱書籍資料和以往治療經(jīng)驗，需將胰島素泵使用方法、注意事項擬定成手冊，發(fā)放給每位家長。⑶循證應用。①置泵前準備：父母需要對患兒的血糖進行監(jiān)測，不斷調(diào)節(jié)胰島素用量，尤其是對于年齡較小的兒童，由于無自理能力，需要完全依靠家屬的幫助，故需對家屬實施教育和培訓。②置泵時護理：強化家屬以下知識點學習。腹部是安裝胰島素泵的優(yōu)先部位，具有胰島素吸收快等優(yōu)勢，新的注射部位需要和上次注射部位間隔2.5 cm，裝泵時需要對操作技術(shù)完全熟練、掌握，嚴格執(zhí)行無菌操作，置管前由于泵和輸注管銜接不緊，需要將4～6 U 胰島素排出，直至針尖具有胰島素溢出。③置泵后護理：糖尿病患兒的皮膚容易發(fā)生感染，每隔3～5 d需要更換輸注部位和輸注裝置，檢查穿刺部位有無疼痛、紅腫情況，若有上述情況，需要對穿刺點進行消毒。④在全程隨訪過程中，需重點關(guān)注家屬心理狀態(tài)，并耐心與家屬做好解釋工作，介紹以往治療成功案例，幫助其樹立康復自信心，并定期開展病友交流會，方便家屬之間溝通、練習，相互分享成功經(jīng)驗，利于得到精神安慰。

5、觀察指標

⑴比較兩組血糖水平時，分別在護理前和護理后3 個月使用全自動糖化血紅蛋白儀（日本TOSOH 公司提供HLC-723G7 型號）測定空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）、餐后2 h 血糖（2 h postprandial blood glucose，2hPG）、糖化血紅蛋白（hemoglobin A1C，HbA1c），由專業(yè)醫(yī)務人員判定。⑵比較兩組照顧者負擔量表（Caregiver Burden Inventory，CBI）評分［6］，判定標準：由醫(yī)務人員在護理前、護理后1、3個月評估，包括6個情感性負荷條目、4個社交性負荷和生理性條目、5 個發(fā)展受限性和時間依賴性負荷，最高分120 分，分數(shù)越高表示照顧者負擔越重。Cronbach’s α 系數(shù)為0.86。⑶比較兩組護理前、護理后3個月家屬的負面情緒［7］。由醫(yī)務人員根據(jù)家屬主訴、表現(xiàn)評估當前負面情緒，分別用抑郁自評量表（Self-rating Depression Scale，SDS）、焦慮自評量表（Self-rating Anxiety Scale，SAS）評估，兩量表均由20 個條目構(gòu)成，若分數(shù)越高，表示焦慮、抑郁情緒越嚴重，Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.81和0.83。⑷比較兩組隨身攜帶備用藥品或工具、妥善保存、正確更換部位、每日檢查注射部位、每日血糖監(jiān)測情況。⑸比較兩組胰島素泵負性事件發(fā)生情況。

6、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件處理，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，重復測量采用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、血糖

護理前，兩組血糖水平差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；護理后3個月，觀察組FBG、2hPG、HbA1c均低于對照組（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組學齡前1型糖尿病患兒血糖水平比較（± s）

表1 兩組學齡前1型糖尿病患兒血糖水平比較（± s）

注：觀察組采用循證護理，對照組采用常規(guī)護理。FBG 為空腹血糖，2hPG 為餐后2 h 血糖，HbA1c 為糖化血紅蛋白；與同組護理前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)68 68 FBG（mmol/L）護理前7.86±1.42 7.59±1.33 1.144 0.255護理后3個月5.18±0.11a 6.39±0.38a 25.222＜0.001 2hPG（mmol/L）護理前9.23±1.25 9.41±1.37 0.800 0.425護理后3個月6.58±1.39a 7.92±1.27a 5.869＜0.001 HbA1c（%）護理前8.45±1.33 8.61±1.29 0.712 0.478護理后3個月6.32±0.27a 7.49±0.58a 15.081＜0.001

2、CBI評分

護理前，兩組CBI 評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；護理后，兩組CBI 評分較同組護理前均有所降低（均P＜0.05），而觀察組護理后各時間段CBI 評分更低（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組學齡前1型糖尿病患兒照顧者負擔量表評分比較（分，± s）

表2 兩組學齡前1型糖尿病患兒照顧者負擔量表評分比較（分，± s）

注：觀察組采用循證護理，對照組采用常規(guī)護理。與同組護理前比較，aP＜0.05；與護理后1個月比較，bP＜0.05

組別觀察組對照組例數(shù)68 68護理前55.98±4.39 55.76±4.42護理后1個月47.36±3.12a 52.33±2.57a護理后3個月42.86±3.32ab 50.39±3.18ab F值265.658 179.213 P值＜0.001＜0.001

3、負面情緒

護理前，兩組家屬負面情緒差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；護理后3個月，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組學齡前1型糖尿病患兒照顧者負面情緒比較（分，± s）

表3 兩組學齡前1型糖尿病患兒照顧者負面情緒比較（分，± s）

注：觀察組采用循證護理，對照組采用常規(guī)護理。與同組護理前比較，aP＜0.05

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)68 68焦慮自評量表評分護理前56.26±4.18 56.39±4.22 0.180 0.857護理后3個月42.16±3.37a 50.24±4.28a 12.231＜0.001抑郁自評量表評分護理前54.86±3.92 54.29±3.56 0.888 0.376護理后3個月43.39±2.21a 50.17±2.22a 17.848＜0.001

4、操作規(guī)范和遵醫(yī)行為

觀察組各項行為規(guī)范情況和遵醫(yī)情況均優(yōu)于對照組（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組學齡前1型糖尿病患兒照顧者操作規(guī)范性和遵醫(yī)行為比較[例（%）]

5、負性事件

觀察組胰島素泵負性事件發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組學齡前1型糖尿病患兒胰島素泵負性事件發(fā)生情況比較[例（%）]

討 論

糖尿病發(fā)病率不斷增加，治療關(guān)鍵在于控制血糖，胰島素泵為常見的治療方式，給予患兒持續(xù)皮下輸注，模擬胰島素生理分泌，能對血糖指數(shù)有效控制，使葡萄糖毒性作用降低［8］。當兒童患有糖尿病后，家長和患兒在心理上均存在不適應，導致家庭生活受到影響，尤其是心理存在較大問題，若未及時疏解，可因長時間不良情緒，導致體內(nèi)應激反應增強，促使血糖波動，導致病情難以控制［9］。故早期實施有效護理尤其重要，以便預防不良情況發(fā)生，保障患兒安全。

兩組護理后血糖水平改善情況均較同組護理前有所降低，說明胰島素泵持續(xù)皮下輸注能平穩(wěn)控制血糖，對于I 型糖尿病患者來說，胰島素泵為最佳治療方式，但觀察組護理后3 個月FBG、2hPG、HbA1c 低于對照組，說明實施循證護理能保障胰島素治療順利進行，從而達到最佳效果，有效降低FBG、2hPG、HbA1c；推測原因是循證護理著重對照顧者胰島素泵使用方式進行培訓，可規(guī)范各項儀器使用，利于胰島素持續(xù)性治療，從而控制病情［10-11］。同時觀察組護理后各時間段CBI評分低于對照組。CBI評分是指照顧者負擔，由于I 型糖尿病患兒年齡小，控制意識和管理意識不佳，父母作為主要照顧者，擔負著較大責任，每日需要耗費大量時間，從而增加了照顧者的負擔。而通過實施循證護理，能顯著緩解照顧者的照顧負擔，和傳統(tǒng)護理相比，該項模式較為注重發(fā)掘個體潛能，在護理干預中，對以往問題、現(xiàn)有資源、成功經(jīng)驗進行整合，能顯著改善照顧者現(xiàn)狀，從而減少照顧者負擔；且觀察組護理后3 個月SAS、SDS 評分均低于對照組，進一步說明循證護理能對患兒照顧者的抑郁焦慮情緒進行緩解。研究顯示，多數(shù)照顧者伴有輕度、中度抑郁和焦慮情緒，同時照顧者的負面情緒和患兒身心發(fā)育密切相關(guān)，在該項模式中，采用循證護理，照顧者的心理情緒得到更好調(diào)節(jié)，研究人員的定期溝通可及時反饋護理過程中的問題，緩解照顧者緊張、不安、焦慮感，并給予相應鼓勵、安慰，可提高照顧者對治療前景的希望，從而緩解其不良情緒［12］。此外，觀察組各項行為規(guī)范情況和遵醫(yī)情況優(yōu)于對照組，主要是因為循證護理改變了傳統(tǒng)的護理模式，通過查閱資料，統(tǒng)計當前影響因素，并給予相應護理措施，能夠在根本上降低意外事件發(fā)生率，同時與同伴進行相互交流，給予情感鼓勵和精神支撐，能顯著提高其對疾病知識的了解程度，利于提高其遵醫(yī)行為。

綜上所述，基于循證護理的學齡前1 型糖尿病患兒長期攜帶胰島素泵治療規(guī)范化管理模型取得顯著效果，利于改善血糖值，降低胰島素泵相關(guān)意外事件發(fā)生率，值得推廣。但是本研究存在局限性，在以后研究中需要加大樣本量，開展多中心研究，能對聚集解決模式進行優(yōu)化。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突