成人隱睪合并卵黃囊瘤1例報告

徐東波 張春雷 黃創(chuàng) 羅國雄 常德輝

卵黃囊瘤又稱內(nèi)胚竇瘤，常發(fā)生于睪丸、卵巢等性腺組織，是一種起源于生殖細胞的高度惡性腫瘤[1]。其多見于嬰幼兒、兒童及青少年，成人發(fā)病少見，相對于嬰幼兒，成人卵黃囊瘤預(yù)后極差[1-2]。我院于2021年收治1例成人隱睪合并卵黃囊瘤患者，現(xiàn)將該患者的治療過程報告如下，并結(jié)合相關(guān)文獻進行復(fù)習(xí)。

患者，男，33歲，未生育，因“右側(cè)陰囊脹痛1年余”于2021年2月入院。患者27年前因“雙側(cè)隱睪”行睪丸下降固定術(shù)，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)睪丸缺如，遂將右側(cè)睪丸下拉入陰囊后固定；入院前1年，患者出現(xiàn)右側(cè)陰囊腫脹，伴墜脹感及持續(xù)性疼痛。入院查AFP 16 977.04 μg/L(正常值0～8.78 μg/L)；LDH 313 IU/L(正常值100～245 IU/L)；HCG<1.2 IU/L(正常值0～5 IU/L)；睪酮2.65 nmol/L(正常值4.94～32.01 nmol/L)。術(shù)前行MRI檢查(圖1)示右側(cè)睪丸占位性病變，結(jié)合實驗室檢查，考慮卵黃囊瘤可能性大；右側(cè)髂血管旁及右側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)增大淋巴結(jié)。術(shù)前其他影像學(xué)檢查未見明顯異常。遂在全麻下行右側(cè)睪丸切除術(shù)(圖2)，右側(cè)睪丸大小約6.0 cm×3.5 cm×3.0 cm。術(shù)后病理診斷(圖3)：符合卵黃囊瘤，伴瘤實質(zhì)廣泛壞死，精索未見腫瘤組織。免疫組化：CKp(+)，CK8/18(+)，Ki-67(index≈70%)，AFP(+)，CD117(-)，CD30(-)，PLAP(-)，TP53(+)≈10%，HCG-β(-)?；颊咝g(shù)后1個月時復(fù)查AFP 2 223.51 μg/L。復(fù)查CT提示腹膜后下腔靜脈旁多發(fā)結(jié)節(jié)影，考慮轉(zhuǎn)移瘤，并局部壓迫右側(cè)輸尿管致右腎積水(圖4)，下腔靜脈局部腫瘤侵犯不除外；右肺上葉前段及中葉外側(cè)段結(jié)節(jié)，較1個月前為新發(fā)，考慮轉(zhuǎn)移瘤。因患者全身多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，已失去外科進一步干預(yù)機會，遂行2次BEP方案化療，化療過程順利，后AFP逐漸下降，最低值為320 μg/L(2021-04-09)，影像學(xué)檢查提示轉(zhuǎn)移腫瘤較前縮小，疾病處于部分緩解階段，后患者未能遵醫(yī)囑完成后續(xù)化療方案?；颊哂?021年10月無明顯誘因出現(xiàn)下腹部疼痛不適，呈持續(xù)性脹痛，進食后顯著，遂來我院就診。腫瘤指標：AFP 10 138.19 μg/L，HCG 2.5 IU/L，LDH 556 IU/L。腹部CT提示腹膜后偏右側(cè)軟組織占位，包繞或半包繞腹主動脈、下腔靜脈及右側(cè)輸尿管下段，致右腎積水，結(jié)合臨床病史，考慮為轉(zhuǎn)移瘤；肝右葉病變，考慮轉(zhuǎn)移瘤。胸部CT提示兩肺及右側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊影，考慮轉(zhuǎn)移瘤；肝左外葉稍低密度影，考慮轉(zhuǎn)移瘤；腹膜后腫塊影，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤；右腎萎縮，腎盂擴張、積水?？紤]患者疾病進展，臨床分期為cT1N1M1b，3C期。評估病情后給予BEP方案化療，化療后患者出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，查AFP 1 360.67 μg/L，較前明顯降低，腹痛癥狀消失。因考慮患者不能耐受BEP方案化療，經(jīng)腫瘤內(nèi)科會診后，更換化療方案為“奈達鉑100 mg，靜滴，第1天；依托泊苷0.1 g，靜滴，第1～5天；博萊霉素30 mg，肌注，第2天、第5天、第8天”，并完成4個周期化療，過程順利，骨髓抑制情況消失，復(fù)查AFP 416.99 μg/L，HCG及LDH水平正常。患者CT提示雙肺及右側(cè)胸膜部分結(jié)節(jié)及腫塊消失，余結(jié)節(jié)較前縮小；肝臟轉(zhuǎn)移瘤消失；腹膜后轉(zhuǎn)移瘤體積明顯縮小，右腎積水較前減輕。

圖1 MRI提示右側(cè)睪丸巨大占位圖2 腫瘤標本圖3 病理圖片(HE染色，×100)圖4 腹膜后巨大占位伴右腎積水

討論隱睪為男性生殖細胞腫瘤的常見發(fā)病原因，同時，男性生殖細胞腫瘤也是青年男性群體中較常見的實體腫瘤[3]，其發(fā)病率在全球各地不同，但總體發(fā)病率近年來呈上升趨勢，其中卵黃囊瘤極其罕見[4-5]。而睪丸卵黃囊瘤是一種起源于生殖細胞、具有向胚外卵黃囊分化、惡性程度較高的胚胎源性腫瘤，多發(fā)生于青春期前的兒童，成人睪丸單純性卵黃囊瘤罕見，多數(shù)為混合性生殖細胞瘤[6]。該病起病隱匿，通常無特異性的臨床表現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為陰囊無痛性包塊，可能伴發(fā)鞘膜積液及隱睪[7]。本例患者既往有明確雙側(cè)隱睪病史，雖在青春期前行患側(cè)睪丸下降固定術(shù)，但成年后仍然出現(xiàn)單純性睪丸卵黃囊瘤。有文獻認為睪丸卵黃囊瘤與隱睪無直接關(guān)聯(lián)[8]，國內(nèi)關(guān)于成人睪丸卵黃囊瘤與隱睪關(guān)系的相關(guān)病例報道較少，如張龍敏等[9]報告1例、鄭仁恕等[10]報告2例、王剛平等[11]報告1例及本例成人卵黃囊瘤患者均存在隱睪病史，因此并不除外隱睪癥是成人睪丸卵黃囊瘤發(fā)病因素的可能，青春期前進行睪丸下降固定術(shù)似乎能減少睪丸腫瘤的發(fā)生風(fēng)險，但兩者的關(guān)聯(lián)性仍有待進一步研究[12]。

本例患者初診時相關(guān)影像學(xué)檢查并未發(fā)現(xiàn)肺部、肝臟及腹膜后轉(zhuǎn)移瘤，但術(shù)后1個月時即發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，且腫瘤包裹腹主動脈及下腔靜脈，說明此類腫瘤惡性程度極高。傳統(tǒng)觀點認為，AFP是卵黃囊瘤的重要標志物，其在精原細胞瘤中幾乎不表達，但在單純卵黃囊瘤及含有卵黃囊瘤成分的生殖細胞腫瘤中具有重要的診斷意義[13],血清AFP的連續(xù)測定對監(jiān)測疾病發(fā)展和治療反應(yīng)也有重要意義[14]。本例患者術(shù)后1個月時復(fù)查AFP持續(xù)下降，但影像學(xué)檢查卻提示全身轉(zhuǎn)移瘤較之前明顯增多，AFP下降水平與全身疾病進展程度不相符，故轉(zhuǎn)移瘤對AFP水平的影響也有待進一步研究。LDH是一種特異性不高的血清腫瘤標志物，與腫瘤負荷相關(guān)，其在80%的進展性睪丸腫瘤中升高[15]。本例患者治療過程中監(jiān)測LDH水平隨著腫瘤體積的減小而降低，與以往認知相符。Kaplan等[16]報道55例睪丸卵黃囊瘤病例，其HCG均為陰性。本例患者HCG水平在疾病發(fā)展過程中一直處于正常水平。卵黃囊瘤對化療敏感度高，化療效果大多較好，本例患者雖術(shù)后未遵醫(yī)囑規(guī)范完成足療程化療，但在腫瘤復(fù)發(fā)后進行規(guī)范化療仍有較好的效果，說明及時的挽救性化療在腫瘤晚期患者中仍有治療價值。目前針對卵黃囊瘤的化療方案仍推薦以鉑類為主的聯(lián)合化療方案，常見的化療方案有博來霉素、順鉑、長春新堿(BVP)方案和BEP方案。本例患者首次化療后即出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，白細胞計數(shù)最低降至0.85×109/L，血小板最低降至29×109/L，給予升白細胞和血小板治療后血常規(guī)可恢復(fù)正常。為減輕化療不良反應(yīng)，其后化療方案中將順鉑改為奈達鉑，后患者耐受良好，骨髓抑制情況緩解，且監(jiān)測AFP持續(xù)下降，影像學(xué)結(jié)果好轉(zhuǎn)，治療效果確切。因此，對于順鉑藥物不耐受的卵黃囊瘤患者可考慮將奈達鉑替換順鉑完成化療方案。

綜上所述，成人卵黃囊瘤是一種少見的生殖細胞惡性腫瘤，雖然經(jīng)外科手術(shù)及化療后大多數(shù)患者的病情可以得到有效的緩解，但仍應(yīng)加強隨訪，如有復(fù)發(fā)應(yīng)及時進行挽救性治療，同時，在治療過程中腫瘤標志物與病情進展的關(guān)系仍待進一步研究。