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    關于脈象在小建中湯治療虛勞病中的重要性探析

    2022-03-07 08:34:06王振亦曹云松林景峰常澤王育純胡文悅馬華萍周子嚴韓振蘊
    環(huán)球中醫(yī)藥 2022年2期
    關鍵詞:中湯小建脈弦

    王振亦 曹云松 林景峰 常澤 王育純 胡文悅 馬華萍 周子嚴 韓振蘊

    基金項目: 北京中醫(yī)藥大學新奧獎勵基金(1000062720092)

    作者單位: 100078 北京中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院[王振亦(博士研究生)、林景峰(博士研究生)、常澤(博士研究生)、王育純(博士研究生)、胡文悅(博士研究生)、馬華萍(碩士研究生)];北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院綜合內科(曹云松);北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院黨院辦(周子嚴);北京中醫(yī)藥大學深圳醫(yī)院腦病科(韓振蘊)

    作者簡介: 王振亦(1989- ),2019級在讀博士研究生。研究方向:中醫(yī)腦病學。E-mail:wangzhenyi109@163.com

    通信作者: 韓振蘊(1975- ),博士,教授,博士生導師。研究方向:中醫(yī)治療腦病的臨床與基礎研究。E-mail:tohanzhenyun@sina.com

    小建中湯治療虛勞最早見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》篇(以下簡稱《虛勞篇》),用于治療以“虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸疼,手足煩熱,咽干口燥”為表現(xiàn)的虛勞癥。但其主癥中“手足煩熱,咽干口燥”“悸”“衄”“夢失精”等癥狀,更符合陰虛表現(xiàn),張仲景卻舍芍藥甘草湯、百合地黃湯等滋陰方劑而用小建中湯,實有方癥不符的之嫌。但結合張仲景憑脈辨證的思想,旁參古今醫(yī)家對小建中湯的解釋,可知脈象對理解與指導使用小建中湯治療虛勞病有重要作用。

    1 小建中湯方議探析

    1.1 建中溫補,主治腹痛

    小建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖組成,《醫(yī)方集解》[1]認為此方“溫健中臟,故名建中”。由于《傷寒論》《金匱要略》中論述小建中湯方的條文多與“腹痛”有關,因此古今醫(yī)家多用其治療腹痛。如《醫(yī)宗金鑒》[2]將本方主治和病機概括為“木來乘土腹急痛,緩肝和脾小建中”,陳修園[3]在《金匱方歌括》中形容此方為“悸煩腹痛有奇長”,也有提及“腹痛”這一癥狀。陳潮祖教授[4]在其書中認為可以把“腹痛”當做小建中湯的主證,連建偉教授[5]在其講稿中也有提及“必定有腹痛,我們才用小建中湯”。

    小建中湯能治療腹痛,與其溫補中焦之性有關,汪昂在《湯頭歌訣》中將小建中湯所治歸納為“虛勞腹冷”[6]。近代經方大家劉渡舟闡釋小建中湯的功效是“溫補脾胃,以滋生化之源,內調氣血,外調營衛(wèi)”[7]。方劑學大家陳潮祖教授[4]認為小建中湯之功效應為“溫中補虛,柔肝緩急”。

    1.2 溫養(yǎng)脾胃,調和陰陽

    小建中湯證屬溫補,但《虛勞篇》條文中所載“手足煩熱,咽干口燥”“悸”“衄”“夢失精”等癥狀卻更像陰虛。后世醫(yī)家對此論述頗多,如尤在涇對于此條文認為“若陽病不能與陰和,則陰以其寒獨行,為里急,為腹中痛,而實非陰之盛也;陰病不能與陽和,則陽以其熱獨行,為手足煩熱,為咽干、口燥,而實非陽之熾也”[8]。

    民國著名醫(yī)家程門雪先生[9]對此情況解釋為“其衄者,乃陽虛血不歸經,非陰虛熱逼血以上行也;目瞑乃清陽不升,非陰虛肝陽上升也;手足煩熱乃虛陽浮越于外,非陰虛內熱也;口干咽燥乃陽虛津液不升,非陰虛津液不足也。雖見熱象乃為假熱,仍從溫養(yǎng)為主。”可見程門雪也認為這些癥狀也的確容易與陰虛內熱的表現(xiàn)相混淆,才如此詳細的加以解釋,以使后世醫(yī)家能夠詳細分辨。

    近代經方大家劉渡舟教授[7]對《虛勞篇》小建中湯條文的論述是“脾胃衰弱,陰血陽氣來源不足,可發(fā)生元陽衰憊、虛陽上浮和營養(yǎng)不足三種病情,表現(xiàn)出陰陽失調、寒熱錯雜的征象”。歐陽锜教授[10]也認為“虛勞病,均由陰陽氣血虛耗而致”“中氣不足,陰陽不和,亦可同時出現(xiàn)寒熱夾雜之證”,用小建中湯“使中氣立則陰陽生,陰陽和則寒熱自罷”。何任教授認為本條所論述為“陰陽不和,寒熱并見之虛勞”,小建中湯的作用是“建立中氣,調和營衛(wèi),化生陰陽”[11]。綜上可知,后世醫(yī)家對《虛勞篇》小建中湯條文病機的闡述總不離“脾胃不和,陰陽失調”,方選小建中湯,以“溫養(yǎng)脾胃,調和陰陽”來治療虛勞病。

    小建中湯治療虛勞除在《金匱要略》有記載外,還見于《肘后備急方》[12]和《備急千金要方》[13]兩書,所載內容均為“凡男女因積勞虛損,或大病后不復,常苦四體沉滯,骨肉疼酸,吸吸少氣,行動喘惙,或少腹拘急,腰背強痛,心中虛悸,咽干唇燥,面體少色,或飲食無味,陰陽廢弱,悲憂慘戚,多臥少起,久者積年,輕者百日,漸致瘦削,五臟氣竭,則難可復振,治之以小建中湯方”,可以看出兩書所寫癥狀較《金匱要略》所寫更為詳細,但癥狀也更為繁多。其中“陰陽廢弱”四字已點小建中湯明所治的關鍵,與前文醫(yī)家論述的“陰陽不和”的不謀而合。正如陳修園所寫“小建中湯調其陰陽,和其營衛(wèi),建其中氣,其用甚廣”[14]。

    2 脈象在小建中湯運用中的重要性

    2.1 憑癥易誤,辨脈為先

    然而,“陰陽失調”這一病機過于寬泛,臨床難以把握。若僅憑癥狀診治,又有誤診的可能。如在民國醫(yī)家陸淵雷在《金匱要略今釋》[15]一書中可見“附論肺結核不宜建中湯”一文。臨床中,肺結核以陰虛癥狀為多見,可推測陸淵雷寫此文的目的可能與當時日本漢方醫(yī)家思想傳入中國,方癥對應思想逐漸蜂起,有醫(yī)家將此方用于肺結核的治療導致醫(yī)療事故發(fā)生有關。

    無獨有偶,狀若陰虛而以滋陰治療不效的案例還見于《名醫(yī)類案》[16]所載汪石山病案:“一人年逾三十,神色清減,初以傷寒過汗,嗣后兩足時冷,身多惡寒,食則易饑,日見消瘦,頻頻夢遺,筋骨疼痛,久伏枕榻。醫(yī)用滋陰降火,罔效。汪視,左脈浮虛而緩,右則浮弦而緩。此陽虛耳。……汪曰:古人謂脈數而無力者,陰虛也;脈緩而無力者,陽虛也……調理乃安?!贝税溉魞H憑癥狀診斷,消瘦、易饑、夢遺等癥全似陰虛,這也是前醫(yī)“罔效”的原因。但汪石山卻拋棄癥狀,從脈象出發(fā),將該患者診為陽虛,最終的結果卻是“調理乃安”。

    名醫(yī)李士材也有一案與此相同,該案記載一患者“患虛損夢遺盜汗,羸頓已極。檢其所服,以四物、知、柏為主,芩、連、二冬為加減。診其脈大而數,按之極軟,李曰:中氣大寒,反為藥苦矣。乃以歸脾湯,入肉桂一錢,人參五錢……更以還少丹兼進,補中益氣間服,一月而瘥?!盵17]此案也是狀若陰虛,但按陰虛治療無效,憑脈辨證卻可把握“中氣大寒”的病機,最終取得“一月而瘥”的療效。

    由以上兩案可以看出,“陽虛”和“中氣大寒”可能會出現(xiàn)癥似陰虛的表現(xiàn),若僅憑癥用藥,則會導致治療無效。而脈象則是兩案中直指病機的主要線索。這給我們提供了小建中湯用于虛勞病時應以脈象為重的診治思路。且兩案的病機——“陽虛”和“中氣大寒”——也與小建中湯主治相契合,在脈象上也給我們提供了指示。

    2.2 仲景診病,尤重辨脈

    脈象雖為四診之末,但其在診斷中的作用也不容小覷?;瑝墼凇对\家樞要》中有寫“方技之流,莫大于醫(yī)。醫(yī)之要,莫先于脈?!盵18]何任教授認為張仲景診病尤重脈象,單以《傷寒論》一書而言,在398條條文中,有近1/3的內容涉及脈診[19]?!秱摗贰督饏T要略》每以“某某病脈證并治”為行文開頭,《傷寒論·序》更明確批評當時醫(yī)家存在“按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽,三部不參;動數發(fā)息,不滿五十”的情況,提醒醫(yī)家診病時要注重脈診。朱寶貴認為張仲景在診病中有“傷寒雜病,尤重辨脈”“測因重脈,以脈析機”的特點,認為張仲景辨脈法“為后世脈象辨證論治樹立了光輝的典范”[20]。

    《虛勞篇》共有20條條文(包含附方),其中涉及脈象的條文就有13條,接近總數的2/3?!短搫谄芬浴胺蚰凶悠饺?,脈大為勞,極虛亦為勞”為開篇,突出了兩點內容:一是虛勞病的診斷以脈象為重,只要出現(xiàn)脈大、脈虛即可診斷為“勞病”;二是虛勞病易出現(xiàn)脈癥不符的表現(xiàn),即貌似正常的人也可以出現(xiàn)虛勞脈象。由此也可以看出張仲景思想中脈象對于虛勞病診斷、用藥的重要性。

    3 探析脈診在小建中湯治療虛勞病中的重要性

    《虛勞篇》雖未記載小建中湯的脈象,但《傷寒論》第100條有寫“傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯;不差者,小柴胡湯主之”,說明在浮取脈澀、沉取脈弦的情況下可以用小建中湯。

    其中“弦脈”在《虛勞篇》中被提及與虛勞病相關。如“男子脈虛沉弦……此為勞之使然”“脈弦而大,弦則為減……男子則亡血失精”。《雜病源流犀燭》[21]中也有提及“虛勞之脈,大抵多弦”?!独硖撛b》[22]一書中寫有“弦為中虛”,這也與小建中湯“溫中補虛”的功效相符,因此可以看出“弦脈”為小建中湯脈象的一個表現(xiàn)。前輩醫(yī)家醫(yī)案也可有佐證,如《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》中提到“虛損脈弦,久嗽食減。小建中湯去姜”“脈弦右大,久嗽,背寒,盜汗。小建中去姜,加茯神”[23]?!督浄綄嶒炰洝分杏涊d了民國著名醫(yī)家曹穎甫運用小建中湯的兩則醫(yī)案,其中一則脈象是“虛弦”,一則脈象是“兩脈俱弦”[24]。

    但僅一“脈弦”也并不能完全概括小建中湯條文病癥脈象,弦脈尚應分有力、無力。細查《金匱要略》原文,筆者認為《虛勞篇》文中“脈弦而大”是對小建中湯證脈象的較準確描述。此處的“大”并不是實而有力之大,而應該是脈大而重按無力。正如“脈弦而大”其后所寫“弦則為減,大則為芤,減則為寒,芤則為虛,虛寒相搏,此名為革。婦人則半產漏下,男子則亡血失精”。其中“大則為芤”說明了此處的“大”脈并不是實大,而是虛大。且對于形成此脈象成因的“虛寒相搏”釋語,也與小建中“溫中補虛”的功效相吻合。

    劉渡舟教授有一醫(yī)案可以佐證小建中湯脈虛的特點,該案記載患者“腹痛反復發(fā)作,已有年余。近日寒熱不已,其腹痛時作時止,大便或泄或干,有時便血,納谷不佳,面色萎黃,形體消瘦,脈虛軟,舌淡無苔”[7],最后用小建中湯調理好轉。

    4 小結

    綜合上文可以得出小建中湯證的脈象應具有“弦、大而空”的特點。正如李榳在《醫(yī)學入門·雜病脈法》中所寫“平脈弦大,勞損而虛;大而無力,陽衰易扶”[27]。而正因為脈似“陽虛”、癥似“陰虛”這種脈癥不符的表現(xiàn),才反映了小建中湯條文“陰陽不調”的病機。就如李今庸教授所言,對于此病癥“補陽氣,有礙陰血之生,補陰血,有礙陽氣之長,祛寒又恐助虛熱,清熱又懼斂寒”[28],而小建中湯具有“燮理陰陽”之功,方能治此“陰陽失調”之病。

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