鹽敏感性高血壓患者體位性低血壓和體位性高血壓與靶器官損害的關(guān)系分析〔1〕

衛(wèi)建輝，翟哲民，王玉梅，李敏，尚麗麗，杜柳楊，劉存學(xué)，劉玲，張翠萍，齊鶴，王琦，張翠

(1.三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000；2.三門峽職業(yè)技術(shù)學(xué)院，河南 三門峽 472000)

鹽敏感性高血壓(SSHT)是指高血壓患者攝入高鹽后血壓明顯升高，減少或限制鹽的攝入后血壓下降，是一種特殊類型的高血壓。調(diào)查顯示[1]，SSHT占我國(guó)高血壓人群的50%～60%，高血壓人群的51%患者具有鹽敏感性。臨床研究顯示[2]，SSHT患者的心臟、腎臟等靶器官損害出現(xiàn)得更早、更嚴(yán)重，且心血管事件發(fā)生率及病死率顯著升高。體位性高血壓(OHT)和體位性低血壓(OH)也是高血壓診治過(guò)程中經(jīng)常遇到的疾病。OH可增加患者左心室肥厚、缺血性腦卒中、摔倒及動(dòng)脈硬化等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。研究顯示[4-5]，OHT或OH是無(wú)癥狀性腦卒中、暈厥和心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，極易發(fā)生暈厥、心腦血管事件等。目前，SSHT患者合并OHT和OH的研究報(bào)道較少。本研究旨在探討SSHT患者OHT和OH的構(gòu)成比、血壓的特點(diǎn)以及靶器官功能損害情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年6月三門峽市中心醫(yī)院高血壓科住院確診為SSHT的患者380例，均符合《中國(guó)高血壓防治指南(2018年修訂版)》中高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]以及鹽敏感性高血壓的定義，其中男203 例，女177 例，年齡(45.37±4.23) 歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65 歲；明確診斷為高血壓；意識(shí)清楚，行動(dòng)自如可配合檢查；患者及其家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓(如腎性高血壓、腎血管性高血壓、原發(fā)性醛固酮增多癥、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤或副神經(jīng)節(jié)瘤等)；不能完全配合臥立位血壓測(cè)量的患者；有腦血管病后遺癥如肢體功能障礙；合并有嚴(yán)重的心臟瓣膜性疾病、心力衰竭、肝臟疾病、慢性腎臟病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤等；患有精神疾病或智力、肢體活動(dòng)障礙不能配合者。所有患者均在進(jìn)行各項(xiàng)檢查之前同意并簽署知情同意書(shū)，且得到我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，本研究符合《赫爾辛基宣言》的基本原則。

1.2 方法

對(duì)入選的380 例SSHT患者進(jìn)行臥立位血壓測(cè)量，依據(jù)體位血壓情況分為OH組、OHT組及體位性正常血壓(ONT)組。高血壓的鹽敏感性測(cè)定：采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行急性靜脈鹽負(fù)荷試驗(yàn)。試驗(yàn)分兩天完成：第1 天鹽水負(fù)荷期(隨意膳食下，8：00-12：00靜脈輸注生理鹽水2 L)，第2 天削減鈉量期(全天10 mmoL/d的低鹽膳食，10：00，14：00和18：00分別服用利尿劑呋塞米40 mg)。凡是鹽水負(fù)荷后平均動(dòng)脈壓(MAP)(MAP=舒張壓+1/3脈壓)較負(fù)荷前升高幅度和服呋塞米后平均血壓較服用前下降幅度的二者之和≥10 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，即判定為鹽敏感者，<10 mmHg判定為鹽不敏感者。測(cè)量?jī)善谀┑难獕?，平均?dòng)脈壓差≥10 mmHg者為鹽敏感者，<10 mmHg者為鹽不敏感者。

1.2.1 血壓的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量方法

血壓測(cè)量：選擇經(jīng)過(guò)定期校準(zhǔn)的水銀血壓計(jì)，參照《中國(guó)血壓測(cè)量指南》[7]進(jìn)行血壓測(cè)量。參加本研究血壓測(cè)量的全部工作人員均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。測(cè)量前靜臥1 h，于安靜狀態(tài)下測(cè)量左側(cè)臂肱動(dòng)脈血壓，記錄收縮壓(SBP)與舒張壓(DBP)的數(shù)值，在鹽負(fù)荷前、負(fù)荷結(jié)束時(shí)和口服呋塞米后次日分別測(cè)量血壓，每次均需測(cè)量3 遍，同一次的血壓測(cè)量每一遍均間隔至少1 min以上，并分別計(jì)算MAP。臥立位血壓：所有患者均于每日上午7：00-10：00測(cè)量臥立位血壓?；颊呷∨P位，安靜休息至少5 min后測(cè)定的血壓值即為臥位血壓；患者由臥位轉(zhuǎn)為立位，測(cè)量站立后即刻(30 s)的血壓和站立位2 min時(shí)的血壓，取其平均值。測(cè)量血壓時(shí)，血壓計(jì)需與心臟保持同一水平，在測(cè)量的同時(shí)記錄相應(yīng)的心率。如果患者在體位轉(zhuǎn)變時(shí)出現(xiàn)心悸出汗、身體晃動(dòng)、眩暈、黑曚等現(xiàn)象，應(yīng)立即予以平躺，緩解癥狀。

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)：采用北京斯坦德利醫(yī)療科技有限公司動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀(WBP-02型)。測(cè)量時(shí)間從上午6：00-7：30至次日上午6：00-7：30，袖帶置于患者左上臂，自動(dòng)充氣測(cè)量收縮壓、舒張壓，并且記錄心率。設(shè)置白天(6：00-21：59)為每15 min測(cè)量記錄1 次，夜間(22：00-次日5：59)為每30 min測(cè)量記錄1 次，自動(dòng)監(jiān)測(cè)24 h，監(jiān)測(cè)期間可以日?；顒?dòng)。每小時(shí)區(qū)間有效讀數(shù)無(wú)缺漏，同時(shí)設(shè)定SBP>260 mmHg或者<70 mmHg，DBP>150mmHg或者<40mmHg時(shí)的數(shù)據(jù)予以剔除，24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的有效數(shù)據(jù)>90%。

觀察指標(biāo)：24 h、白天、夜間平均收縮壓和平均舒張壓，并計(jì)算24 h、白天、夜間血壓標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2.2 體位性血壓異常的診斷

本研究的體位性血壓異常采用美國(guó)自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)和美國(guó)神經(jīng)病學(xué)會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，OH的診斷標(biāo)準(zhǔn)：從臥位轉(zhuǎn)為立位3 min以內(nèi)，SBP下降≥20 mmHg和(或)DBP下降≥10 mmHg，或者在直立傾斜試驗(yàn)中至少60°，3 min內(nèi)出現(xiàn)上述的血壓變化，可伴或不伴各種低灌注臨床綜合征。OHT的定義：患者由平臥轉(zhuǎn)為站立位后30 s和2 min平均SBP升高≥20 mmHg。ONT的定義：無(wú)上述OHT和OH者。

1.2.3 常規(guī)指標(biāo)檢測(cè)

入選患者均于清晨空腹采取靜脈血，檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(CRP)、血肌酐、甘油三酯、血尿酸(UA)、空腹血糖、N端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、尿微量白蛋白(U-mALB)等生化指標(biāo)。

1.2.4 主要指標(biāo)

高血壓靶器官損害包括左心室肥厚(LVH)和/或左室高電壓、腦卒中、眼底血管病變和腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)下降。心臟損害采用超聲心動(dòng)圖，結(jié)果提示左心室肥厚。LVH定義為左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI)≥125 g/m2(男性)或者≥110 g/m2(女性)。腦部以頭顱MR或者CT檢查符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。眼底血管損害以眼底鏡檢查視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變，按Keith-Wagener和Barker四級(jí)分類法，Ⅰ～Ⅳ級(jí)均是高血壓性眼底病變。eGFR運(yùn)用簡(jiǎn)化腎臟病飲食改良研究(MDRD)公式計(jì)算：[186.3×(血肌酐)-1.154×年齡-0.203×(0.742女性)(1.0男性)]。當(dāng)eGFR<90 mL·min-1·1.73 m2時(shí)定義為eGFR降低。

1.2.5 意外事件觀察

記錄患者進(jìn)行體位血壓測(cè)量過(guò)程中及其后30 min內(nèi)跌倒、暈厥等意外事件的發(fā)生率。本研究過(guò)程中未出現(xiàn)跌倒、暈厥等意外事件。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組構(gòu)成比

380 例SSHT中OH組患者85 例(22.37%)，OHT組患者64 例(16.84%)，ONT組患者231 例(60.79%)。

2.2 三組一般資料比較

三組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、C反應(yīng)蛋白、甘油三酯(TG)、血尿酸、空腹血糖、N端腦鈉肽前體、血肌酐以及尿微量白蛋白比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 三組一般資料比較

2.3 三組動(dòng)態(tài)血壓平均值比較

三組的全天平均血壓、白天平均血壓及夜間平均血壓情況見(jiàn)表2。

表2 三組動(dòng)態(tài)血壓平均值比較 單位：mmHg

2.4 三組靶器官損害發(fā)生率比較

OH組及OHT組患者靶器官損害的發(fā)生率高于ONT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 三組的靶器官損害發(fā)生率對(duì)比 單位：例(%)

3 討 論

SSHT是臨床較為常見(jiàn)的一類高血壓病。調(diào)查顯示[1]，SSHT占我國(guó)高血壓人群的50%～60%。

牟建軍等[9]研究顯示，SSHT患者的靶器官損害出現(xiàn)較早，程度較嚴(yán)重，且心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率顯著增加。OH或OHT是無(wú)癥狀性腦卒中、暈厥和心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，OH也是急性心肌梗死、心力衰竭、腔隙性腦梗死等發(fā)病和全因死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]。研究報(bào)道[12]，我國(guó)高血壓患者中OHT的比例約4.2%，一般表現(xiàn)為舒張壓升高并且波動(dòng)較大，部分可伴心慌、出汗、疲倦。直立性心動(dòng)過(guò)速、對(duì)利尿劑耐受、站立時(shí)腿部皮膚變?yōu)樗{(lán)色是OHT的3 個(gè)主要特征，可導(dǎo)致高血壓靶器官損害、隱匿性腦梗死與認(rèn)知功能障礙等。研究顯示[12]，OH發(fā)病率6%～35%，與血壓升高顯著相關(guān)。因此，SSHT伴OH或者OHT發(fā)生靶器官損害更早，進(jìn)展更快，程度更嚴(yán)重，早期血壓達(dá)標(biāo)有利于減少靶器官損害。

本研究結(jié)果顯示，SSHT患者中OH 85 例，構(gòu)成比為22.37%，OHT 64 例，構(gòu)成比為16.84%，ONT 231 例，構(gòu)成比為60.79%，其原因可能與鹽敏感性的生理特性相關(guān)。臨床實(shí)踐中進(jìn)行OHT篩查的指標(biāo)有：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、立臥位的收縮壓和舒張壓、甘油三酯、空腹血糖、血尿酸、血肌酐、尿微量蛋白、頸動(dòng)脈超聲(有無(wú)斑塊)、心臟超聲(左心室質(zhì)量分?jǐn)?shù)、舒張功能指標(biāo))、顱腦CT或者M(jìn)R等[8]。本研究一般資料顯示SSHT伴OH或OHT的患者男性略多于女性，以中青年居多，超重或者肥胖普遍存在；與ONT組患者比較，OH組、OHT組患者的甘油三酯、血尿酸、空腹血糖、N端腦鈉肽前體、尿微量白蛋白水平均有增高，可能與患者的不良生活習(xí)慣、工作方式、飲食結(jié)構(gòu)等有關(guān)，而超重或肥胖、高脂血癥、高尿酸血癥作為心血管病的危險(xiǎn)因素可促進(jìn)或者加重原來(lái)靶器官損害。董月等[13]研究證實(shí)，OH與臥位血壓升高、高血壓分級(jí)及早期腎功能損傷有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)[14]，OHT與隱匿性高血壓、清晨高血壓、血壓的變異性高度相關(guān)。本研究顯示，三組間的全天平均血壓、白天平均血壓及夜間平均血壓比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，晝夜節(jié)律均消失，幾乎全部表現(xiàn)為非杓型，這與既往的研究結(jié)果一致[15]。

SSHT患者特征性的動(dòng)態(tài)血壓改變和其本身的鹽敏感性的特質(zhì)密切相關(guān)。鹽敏感性的病理機(jī)制是遺傳性或者獲得性鹽敏感者機(jī)體細(xì)胞膜鈉離子轉(zhuǎn)運(yùn)能力以及血管平滑肌收縮反應(yīng)存在某種缺陷。最新研究結(jié)果顯示[11]，OHT時(shí)機(jī)體內(nèi)的交感神經(jīng)過(guò)度興奮，β和α1受體被過(guò)度激活，進(jìn)而引起內(nèi)皮細(xì)胞損傷及心肌細(xì)胞肥厚，從而導(dǎo)致心血管重塑。OHT與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)，且與外周血管損害密切相關(guān)[16]。有研究顯示[17]，OHT患者的尿蛋白排泄率增加，其臥立位血壓的變化與腎功能異常密切相關(guān)；OHT也是高血壓患者發(fā)生隱匿性腦梗死和進(jìn)展性深部腦白質(zhì)病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。池洪杰等[18]的研究證實(shí)了OH可增加心、腎、腦、視網(wǎng)膜動(dòng)脈以及外周動(dòng)脈損害。本研究表明，SSHT患者中三組均出現(xiàn)靶器官損傷，OH組和OHT組的靶器官損害發(fā)生率均高于ONT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示體位血壓異常易加重靶器官損害，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致[19]。我們認(rèn)為這與SSHT獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制緊密關(guān)聯(lián)。研究表明[20]，SSHT患者因高鹽的攝入，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，增強(qiáng)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性，血管緊張素含量下降，醛固酮含量增加，血管活性物質(zhì)減少，促進(jìn)心肌纖維化、腎小球硬化，水鈉潴留，從而引起血壓升高，導(dǎo)致心腎等靶器官損害。當(dāng)發(fā)生OHT或者OH時(shí)，人體原有的正常心血管生理狀態(tài)發(fā)生頻繁的異常改變，激活全身的交感神經(jīng)系統(tǒng)，使其興奮性增加，導(dǎo)致分布于心臟、腎臟的交感神經(jīng)異常興奮，從而引起心腎損傷。OHT或OH患者的全身交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，使血壓變異性增大，長(zhǎng)期處于此狀態(tài)可致血管內(nèi)皮功能障礙，血管壁損傷，促進(jìn)高血壓的發(fā)展，也是易出現(xiàn)心腦腎等靶器官損害的重要因素。

綜上所述，體位性血壓異常是高血壓靶器官損害的重要因素，SSHT患者合并OHT和OH時(shí)靶器官損害出現(xiàn)的更早、更嚴(yán)重。因此，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，加強(qiáng)OHT或OH的精準(zhǔn)診斷、早期干預(yù)及規(guī)范治療十分重要，血壓控制平穩(wěn)利于減少靶器官損害及不良事件的發(fā)生。