跪式和站式心肺復(fù)蘇對(duì)胸外按壓和球囊通氣質(zhì)量的影響

凌傳仁，武 健，曾瑞峰，3，朱 晶，房海輝，陳維生，鄔志雄，李 芳，丁邦晗，3，鄧秋迎，3*

1.廣東省中醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院），廣東 510120；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院；3.廣東省中醫(yī)急癥研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

心搏驟停嚴(yán)重威脅病人的生命安全[1]，心肺復(fù)蘇(cardiopulmonary resuscitation，CPR)技術(shù)是搶救心搏驟停最有效的措施，早期高質(zhì)量的胸外心臟按壓是CPR 成功的關(guān)鍵。高質(zhì)量CPR 包括快速按壓、用力按壓、使胸廓充分回彈、減少按壓中斷、避免過(guò)度通氣五大要素[2]。因搶救環(huán)境的不同，心肺復(fù)蘇的按壓姿勢(shì)有所不同[3]。傳統(tǒng)心肺復(fù)蘇培訓(xùn)以跪在地上實(shí)施CPR為主（跪式）；臨床搶救過(guò)程中病人多為臥床，醫(yī)護(hù)人員多是站在床邊實(shí)施CPR（站式）。本研究對(duì)CPR 兩種按壓姿勢(shì)進(jìn)行研究，通過(guò)PalmCPR 反饋裝置采集胸外按壓的多項(xiàng)客觀數(shù)據(jù)，以期尋找更佳的心肺復(fù)蘇按壓姿勢(shì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取廣東省中醫(yī)院2018 年規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士122 人作為研究對(duì)象。其中男12 人，女110 人；年齡（23.77±1.65）歲；碩士研究生3 人，本科37 人，專(zhuān)科82 人。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)生命支持（basic life support，BLS）規(guī)范化培訓(xùn)，考核通過(guò)的護(hù)士；無(wú)影響實(shí)施CPR 的相關(guān)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：參加過(guò)培訓(xùn)，但未通過(guò)考核的護(hù)士；處于妊娠期的護(hù)士。

1.2 研究方法 按照2015 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（American Heart Association，AHA）CPR 指南標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施雙人心肺復(fù)蘇操作測(cè)試。首先進(jìn)行跪式按壓，然后進(jìn)行站式按壓。跪式為操作者在硬地板上實(shí)施CPR，站式為操作者站在硬板病床旁（床高平按壓者膝蓋）實(shí)施CPR。全部組員操作完畢后至少休息30 min，然后對(duì)換按壓姿勢(shì)。按壓模型為復(fù)蘇安妮QCRP（美國(guó)挪度公司），按壓質(zhì)量通過(guò)PalmCPR 反饋裝置進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)，通氣質(zhì)量通過(guò)QCPR 自帶電子顯示器進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 主要評(píng)價(jià)指標(biāo) 按壓深度、按壓頻率、心臟按壓指數(shù)（chest compression fraction,CCF,即胸外按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇的時(shí)間占比）、按壓分?jǐn)?shù)、按壓合格率和通氣合格率。

1.3.2 次要評(píng)價(jià)指標(biāo) 按壓者疲勞自評(píng)得分，采用數(shù)字0～10 表示做完5 個(gè)循環(huán)時(shí)的疲勞程度，0 為一點(diǎn)也不疲勞，10 為極度疲勞。同時(shí)調(diào)查護(hù)士對(duì)兩種姿勢(shì)行球囊通氣和胸外按壓的選擇傾向。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示；定量資料若符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，采用配對(duì)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種姿勢(shì)按壓深度、頻率、CCF、按壓合格率和通氣合格率比較（見(jiàn)表1）

表1 兩種姿勢(shì)按壓深度、按壓頻率、CCF、按壓合格率和通氣合格率比較（±s）

表1 兩種姿勢(shì)按壓深度、按壓頻率、CCF、按壓合格率和通氣合格率比較（±s）

項(xiàng)目跪式站式t 值P人數(shù)122 122按壓深度（mm）49.51±7.30 54.81±8.04－7.035＜0.001按壓頻率（/min）107.25±9.63 102.03±10.04 5.342＜0.001 CCF 53.07±11.01 53.93±11.15－0.824 0.411按壓合格率（%）77.33±23.06 69.89±27.57 2.560 0.012通氣合格率（%）57.18±29.43 69.75±32.34－2.820 0.006

2.2 兩種姿勢(shì)按壓疲勞自評(píng)得分比較（見(jiàn)表2）

表2 兩種姿勢(shì)按壓疲勞自評(píng)得分比較（±s） 單位：分

表2 兩種姿勢(shì)按壓疲勞自評(píng)得分比較（±s） 單位：分

注：t=－4.684,P＜0.001。

項(xiàng)目跪式站式疲勞評(píng)分5.35±2.52 6.82±2.39人數(shù)122 122

2.3 護(hù)士對(duì)兩種姿勢(shì)選擇傾向比較（見(jiàn)表3）

表3 護(hù)士對(duì)兩種姿勢(shì)選擇傾向比較 單位：人（%）

3 討論

3.1 按壓姿勢(shì)對(duì)按壓深度和按壓頻率的影響 本研究結(jié)果顯示，站式按壓深度較跪式更深，跪式按壓頻率較站式更快，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。站立時(shí)，操作者更利于使用上半身力量垂直下壓，避免跪式膝部疼痛影響胸外按壓質(zhì)量。傳統(tǒng)CPR 培訓(xùn)采用跪式進(jìn)行胸外心臟按壓，臨床搶救過(guò)程中，往往將病床調(diào)至合適高度，采用站式進(jìn)行胸外心臟按壓操作。培訓(xùn)與臨床實(shí)踐操作的不一致，可能影響胸外心臟按壓質(zhì)量。大量臨床數(shù)據(jù)顯示，按壓深度＞5 cm 能獲得更好的復(fù)蘇效果[4-5]；但對(duì)于按壓深度上限的研究并不充分[6]。有專(zhuān)家認(rèn)為，按壓深度與按壓者的疲勞程度、按壓者的專(zhuān)注度、施救的復(fù)雜性等因素有關(guān)[7-8]。也有研究表明，不同反饋措施能不同程度提高CPR 質(zhì)量[6]。研究結(jié)果提示，站式按壓時(shí)可適當(dāng)加快按壓頻率，跪式按壓時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)加大按壓力度，保證按壓深度達(dá)到高質(zhì)量心肺復(fù)蘇的標(biāo)準(zhǔn)。可采取反饋裝置等措施加強(qiáng)對(duì)按壓頻率的監(jiān)控，以便臨床搶救時(shí)達(dá)到高質(zhì)量的CPR，提高搶救成功率。有研究表明，應(yīng)根據(jù)施救環(huán)境，采取適合姿勢(shì)實(shí)施高質(zhì)量的CPR 操作，如在救護(hù)車(chē)上進(jìn)行騎跨式的心肺復(fù)蘇等[9]。

3.2 通氣姿勢(shì)對(duì)呼吸球囊通氣質(zhì)量的影響 本研究結(jié)果顯示，站式球囊通氣合格率高于跪式，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。高質(zhì)量的球囊通氣包括良好的氣道開(kāi)放、避免過(guò)度通氣及通氣時(shí)間≥1 s。跪式較站式通氣質(zhì)量低可能與傳統(tǒng)跪式CPR 時(shí)，施救者膝蓋疼痛有關(guān)，且在搶救過(guò)程中，站式通氣也更符合實(shí)際情況。因此，在CPR 培訓(xùn)時(shí)，可增加站式球囊通氣培訓(xùn)。此外，還應(yīng)注意氣道開(kāi)放、通氣手法、球囊通氣量和通氣時(shí)間等，以便實(shí)施高質(zhì)量的球囊通氣。

3.3 姿勢(shì)對(duì)按壓者疲勞程度的影響 本研究結(jié)果顯示，站式按壓較跪式更易讓人產(chǎn)生按壓疲勞，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。71.31%（87 名）的護(hù)士認(rèn)為跪式進(jìn)行球囊通氣更舒適；53.28%（65 名）的護(hù)士?jī)A向于選擇站式按壓進(jìn)行今后的心肺復(fù)蘇培訓(xùn)。因此，臨床站立按壓時(shí)，應(yīng)注意及時(shí)輪換按壓人員，減輕按壓者疲勞。在心肺復(fù)蘇技能培訓(xùn)中，應(yīng)改善培訓(xùn)方法，豐富培訓(xùn)技巧，使兩種姿勢(shì)均有所兼顧，從而增強(qiáng)培訓(xùn)效果和CPR 質(zhì)量。

3.4 在臨床實(shí)踐中不同按壓姿勢(shì)的選擇與應(yīng)用 有研究表明，近70%的心搏驟停發(fā)生在院外的公眾場(chǎng)合[10]。在院外胸外按壓中，因環(huán)境所限，多為跪式按壓，且膝部下常無(wú)軟墊，跪式按壓對(duì)按壓者膝部影響較大，可能會(huì)對(duì)按壓深度造成一定影響。因此，在條件允許的情況下，院外實(shí)施胸外按壓時(shí)，應(yīng)避免按壓者膝蓋過(guò)度受壓，注意按壓力度，保證按壓深度在5～6 cm。在院內(nèi)臨床搶救時(shí)，病人多臥于床上，常采用站式按壓，在按壓過(guò)程中，應(yīng)保證病床床墊硬度，將病床調(diào)至平按壓者膝部水平線，注意按壓頻率，保證在（100～120）/min。如病床足夠?qū)挻?，按壓者也可跪于病人身旁?shí)施跪式CPR，但需注意適當(dāng)加大按壓力度，保證足夠的按壓深度。在特殊情況下，如在救護(hù)車(chē)、介入室、手術(shù)室等環(huán)境中，由于床小且有時(shí)不可隨意調(diào)整高度，還應(yīng)配備按壓腳踏板等，從而有利于醫(yī)護(hù)人員實(shí)施高質(zhì)量的CPR，提高搶救成功率。在實(shí)施呼吸球囊通氣時(shí)，建議實(shí)施站式球囊通氣，同時(shí)注意球囊通氣手法及注意事項(xiàng)，保證實(shí)施高質(zhì)量的球囊通氣。此外，由于搶救對(duì)象的個(gè)體差異性，有條件時(shí)應(yīng)通過(guò)搶救對(duì)象的生理評(píng)價(jià)系統(tǒng)（如呼氣末二氧化碳分壓、冠狀動(dòng)脈灌注壓等）來(lái)反饋CPR 的質(zhì)量[11]。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，站式較跪式按壓深度更深，但易按壓過(guò)深；跪式較站立按壓頻率更快；站式較跪式球囊通氣質(zhì)量更高。為了使急救技能操作培訓(xùn)更貼合臨床實(shí)際，增強(qiáng)CPR 培訓(xùn)的真實(shí)性和可操作性，建議增加站式CPR 的培訓(xùn)。心搏驟停具有突發(fā)性和周?chē)h(huán)境的復(fù)雜性，在不同環(huán)境狀況下，實(shí)施不同姿勢(shì)的CPR時(shí)，應(yīng)結(jié)合其特點(diǎn)，以期實(shí)施高質(zhì)量的CPR，提高搶救成功率。