六一散聯(lián)合可視性鼻貼在普外科病人鼻部管道固定中的應(yīng)用

章麗姣，李秀萍，孫于舒，趙夏英，潘紅英

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江 310016

鼻部管道包括鼻胃管、經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管、鼻膽管、小腸減壓管等，以鼻胃管及經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管多見(jiàn)。胃腸手術(shù)后病人進(jìn)行有效的胃腸減壓不僅能夠降低消化道的壓力[1]，還能通過(guò)引流液顏色、性狀、量的觀察發(fā)現(xiàn)病情變化[2-3]?？焖倏祻?fù)外科理念的發(fā)展使外科手術(shù)插管率明顯降低，但胃癌術(shù)后胃管留置率仍高達(dá)35%[4]。近年來(lái)研究表明，術(shù)后早期給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠降低病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)病人的恢復(fù)[5]，故術(shù)后留置營(yíng)養(yǎng)管的病人越來(lái)越多[6]。非計(jì)劃拔管影響病人的康復(fù)，增加住院時(shí)間，重新置管又會(huì)增加病人痛苦[7]。如何有效固定管道，并減少鼻部皮膚不良反應(yīng)的發(fā)生一直是護(hù)理人員研究的課題，但是有效的方法較少[8]。目前，臨床常采用3M 敷貼制成的“工”字形鼻貼進(jìn)行鼻部管道固定，但可能會(huì)發(fā)生鼻部壓力性損傷[9]。有學(xué)者采用液體敷料配合“王”字形3M 膠布固定鼻部管道取得了一定效果，但該方法價(jià)格昂貴，且不能直接觀察鼻部粘貼部位皮膚狀態(tài)[10]?？梢曅员琴N是將3M 敷貼剪成特殊的形狀，可以觀察到鼻部皮膚；六一散由滑石和甘草兩味藥物組成，外用能清熱解暑，收濕斂瘡。本研究將兩者聯(lián)合用于留置鼻部管道的固定，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年1 月—2020 年12 月在浙江省某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院普外科病房住院并留置鼻部管道的病人210 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C 3 組，每組70 例。A 組1 例病人出現(xiàn)Ⅱ度壓力性損傷被剔除，最終納入209 例病人。其中A 組69 例，留置胃管13 例，營(yíng)養(yǎng)管41 例，胃管聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管15 例；B 組70 例，留置胃管19 例，營(yíng)養(yǎng)管42 例，胃管聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管9 例；C組70 例，留置胃管16 例，營(yíng)養(yǎng)管38 例，胃管聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)管16 例，3 組病人性別、年齡、鼻部引流管留置時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：新留置鼻部管道的病人，包括留置胃管、營(yíng)養(yǎng)管或同時(shí)置入胃管和營(yíng)養(yǎng)管的病人；同意參加本研究并簽署知情同意書(shū)的病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：鼻部皮膚紅、癢、破損，耳部不完整，影響固定效果的病人；精神疾病病人；固定過(guò)程中出現(xiàn)鼻部及耳部皮膚Ⅱ度壓力性損傷[11]，不能再使用原固定方法的病人。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：科研20190725-315）。

表1 3 組病人的一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 鼻部管道固定方法 A 組采用3M 敷貼制成的“工”字形鼻貼固定鼻部管道[12]。B 組采用可視性鼻貼固定，將膠帶豎直對(duì)折后剪裁成圖1 所示形狀，剪去邊角包邊處理，開(kāi)孔處對(duì)準(zhǔn)鼻翼和鼻部管道接觸點(diǎn)，充分暴露鼻孔，下面剪開(kāi)的2 條膠布螺旋纏繞在管道上固定牢固。C 組采用六一散聯(lián)合可視性鼻貼固定鼻部管道。鼻貼裁剪方法同B 組。粘貼鼻貼前充分清潔皮膚，用棉簽蘸取六一散0.1 g 涂抹于病人鼻部，撣去多余的六一散。然后按照B 組方法固定。觀察鼻部皮膚發(fā)紅、發(fā)癢、破損的發(fā)生率以及更換鼻貼的頻率及管道非計(jì)劃拔管率。

圖1 鼻貼示意圖

1.2.2 質(zhì)量控制 成立12 人研究小組，其中醫(yī)生1 人，護(hù)士長(zhǎng)1 人，責(zé)任護(hù)士10 人。每日安排兩個(gè)班次，確保每班均有小組成員在崗，固定及更換鼻貼均由小組成員操作，護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)工作，研究員進(jìn)行質(zhì)量控制及病例資料的收集整理。3 組病人均采用3M 彈力敷貼，鼻部管道均為同一廠家生產(chǎn)的胃管及營(yíng)養(yǎng)管。進(jìn)入臨床試驗(yàn)前對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括局部皮膚不良反應(yīng)的判定、鼻貼剪裁及固定方法，在人體模特上進(jìn)行考核，通過(guò)考核后方可參與研究。每日交接班時(shí)查看病人鼻貼固定情況，病人主訴鼻部皮膚不適，如癢、紅或破損，或鼻貼邊緣爬離皮膚總長(zhǎng)度≥5 mm[13]，或鼻貼脫落則需更換鼻貼。每周整理研究數(shù)據(jù)，雙人核查所有資料，必要時(shí)重新查詢并補(bǔ)充，以提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①不良反應(yīng)發(fā)生情況：局部皮膚紅、癢、破損，由2 名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的護(hù)士背對(duì)背進(jìn)行判定，意見(jiàn)不一致時(shí)拍攝照片發(fā)至微信群，由課題組成員討論決定[14]；②鼻貼更換時(shí)間：每次更換鼻貼時(shí)記錄更換日期，直至病人拔除鼻部管道；③鼻部管道非計(jì)劃拔管情況：鼻部管道脫出原刻度≥5 cm 或完全脫出判定為非計(jì)劃拔管[9]

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Epidata 3.0 雙人錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行方差分析；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；多重比較采用Bonferroni 法，以P＜0.017 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見(jiàn)表2）

表2 3 組病人皮膚不良反應(yīng)、鼻貼更換時(shí)間、非計(jì)劃拔管情況比較

3 討論

3.1 六一散聯(lián)合可視性鼻貼固定鼻部管道可減少局部皮膚不良反應(yīng)，延長(zhǎng)鼻貼更換時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，C 組病人鼻翼部皮膚紅、癢發(fā)生率低于A 組和B組。分析原因可能與六一散的功效有關(guān)。六一散出自《黃帝素問(wèn)宣明論方》，全方以滑石為君，甘草為臣，滑石清熱利濕，甘草益氣和中，二者以6∶1 配伍，共奏清熱而不留濕、利水而不傷陰之效。有研究顯示，將六一散涂抹于背部及骶尾部皮膚，可減少壓瘡及濕疹的發(fā)生[15]。以往學(xué)者多關(guān)注留置鼻部管道病人出現(xiàn)壓力性損傷及非計(jì)劃拔管的發(fā)生[16-18]，本研究觀察不同固定方式對(duì)鼻貼更換時(shí)間的影響。鼻貼更換時(shí)間取決于局部皮膚出油、出汗情況。C 組病人更換時(shí)間較A 組、B組明顯延長(zhǎng)，可能是由于六一散的收斂作用減少了鼻部皮膚出油、出汗情況，從而延長(zhǎng)了鼻貼更換時(shí)間，減少了護(hù)士的工作量以及病人的經(jīng)濟(jì)支出。本研究對(duì)可視性鼻貼進(jìn)行了包邊設(shè)計(jì)，既能減少鼻貼邊沿翹起，又能延長(zhǎng)鼻貼更換時(shí)間，且較“Q”形鼻貼更換頻率更低[19]。鼻翼部涂抹六一散，避免鼻貼直接接觸皮膚，保護(hù)了鼻翼部皮膚，又方便了鼻貼使用后鼻翼部殘留黏膠的去除。與平時(shí)采用散粉減少面部妝容出油、出汗的目的一致[20]。建議護(hù)理人員可以通過(guò)改善病人的皮膚狀態(tài)增加鼻貼固定的牢固性。

3.2 可視性鼻貼固定鼻部管道可減少鼻翼部皮膚破損發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，B 組、C 組鼻翼部皮膚破損發(fā)生率低于A 組（P＜0.017）。臨床實(shí)踐顯示，留置鼻部管道的病人常出現(xiàn)鼻部皮膚破損，與鼻貼剪裁不合適有關(guān)。有研究顯示，普通鼻貼固定時(shí)，鼻部管道壓迫鼻翼部皮膚[20]。目前，針對(duì)胃管固定方法的研究較多，但存在固定方法不能暴露鼻翼部皮膚的問(wèn)題，需要將鼻貼完全撕除才能觀察局部皮膚?？梢曅员琴N巧妙地設(shè)計(jì)了開(kāi)口，既減少了鼻部管道對(duì)皮膚的壓力，又方便護(hù)士觀察病人鼻部皮膚。

3.3 六一散聯(lián)合可視性鼻貼可明顯減少病人非計(jì)劃拔管發(fā)生率 以往研究聚焦于增加敷貼固定的牢固性來(lái)減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生，但常見(jiàn)的“工”字形、“葉”字形、“π”字形敷貼[9,12]或系繩[18]固定方式均會(huì)導(dǎo)致鼻部管道壓迫局部皮膚，且不利于觀察局部皮膚情況，本研究固定方法減少了病人鼻部皮膚紅、癢、破損的情況，增加了病人的舒適性；利用六一散的功效減少了局部皮膚出油、出汗，增加了鼻貼的牢固性，進(jìn)而降低了非計(jì)劃拔管率（P＜0.05）。

4 小結(jié)

六一散聯(lián)合可視性鼻貼固定鼻部管道，較其他方法皮膚紅、癢、破損發(fā)生情況明顯下降，減少了鼻貼更換頻率，降低了非計(jì)劃拔管發(fā)生率，能夠滿足臨床病人的護(hù)理需求。但本研究為小樣本、單中心試驗(yàn)，存在一定的局限性，且對(duì)于小兒、譫妄病人鼻部管道的固定方法仍需進(jìn)一步的探索。