ICU 腹部手術(shù)后病人腹內(nèi)壓與譫妄發(fā)生風(fēng)險的相關(guān)性分析

顧璐璐，葉向紅*，鄔一凡，吳翠麗，張康振

1.中國人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院，江蘇 210000；2.蚌埠醫(yī)學(xué)院；3.南京醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

譫妄是一種急性認知障礙綜合征，病人臨床表現(xiàn)為注意力缺乏、意識混亂、精神不穩(wěn)定等。外科手術(shù)后入住重癥監(jiān)護病房（ICU）的病人譫妄發(fā)生率高達80%[1]。有研究顯示，腹部手術(shù)病人較其他手術(shù)病人更易出現(xiàn)神經(jīng)炎癥標(biāo)記物水平升高而引起譫妄[2]。2019 年《重癥患者譫妄管理專家共識》[3]強調(diào)，對因治療是譫妄管理的關(guān)鍵，解決由原發(fā)病帶來的病理、生理影響，可將譫妄的危害降至最低。腹內(nèi)壓是胃腸外科重要的生理參數(shù)[4-5]，術(shù)后72 h 內(nèi)變化顯著，腸道水腫、炎癥、液體復(fù)蘇均會引起腹內(nèi)壓波動，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)及腸神經(jīng)系統(tǒng)共同作用下，病人極易產(chǎn)生腦功能障礙及周圍循環(huán)紊亂，阻礙腸功能恢復(fù)，影響預(yù)后。本研究旨在通過觀察ICU 腹部手術(shù)后病人的腹內(nèi)壓與譫妄發(fā)生率及兩者之間的相關(guān)性，篩選外科手術(shù)后重癥病人譫妄發(fā)生的早期風(fēng)險因素，盡早啟動干預(yù)措施，避免進展為譫妄，促進病人恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年10 月—2020 年1 月入住某醫(yī)院普通外科ICU 的72 例腹部手術(shù)后病人，其中男52 例，女20 例；年齡18～89（55.21±14.51）歲。納入標(biāo)準：①入住ICU≥48 h；②年齡＞18 歲；②全身麻醉腹部手術(shù)。排除標(biāo)準：①急性腦血管病變；②既往有癡呆癥或癲癇病史，長期服用苯二氮?類藥物；③預(yù)計在ICU 停留時間＜48 h。本研究所有病人均簽署知情同意書。根據(jù)病人是否發(fā)生譫妄分為兩組，譫妄組21 例，男15例，女6例；年齡（54.76±13.82）歲；上腹部手術(shù)7例，下腹部手術(shù)14 例；既往合并疾?。焊哐獕? 例，糖尿病0 例，心功能不全3 例，腎功能不全3 例，慢性阻塞性肺疾病8 例，肝功能不全1 例，腫瘤4 例。非譫妄組51 例，男37 例，女14 例；年齡（55.39±14.91）歲；上腹部手術(shù)18 例，下腹部手術(shù)33 例；既往合并疾?。焊哐獕? 例，糖尿病3 例，心功能不全4 例，腎功能不全3 例，慢性阻塞性肺疾病4 例，肝功能不全3 例，腫瘤22 例。除慢性阻塞性肺疾病外，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 腹內(nèi)壓測定 病人入ICU 1 h 內(nèi)由責(zé)任護士進行床邊監(jiān)測并記錄，采用測量膀胱內(nèi)壓法間接得到腹內(nèi)壓。病人取平臥位，排空膀胱后連接留置導(dǎo)尿管，注入36～37 ℃無菌生理鹽水20 mL,然后將導(dǎo)尿管與測量裝置相連，以恥骨聯(lián)合為零點，垂直標(biāo)尺旁水柱與零點的距離即為膀胱內(nèi)壓力。將腹內(nèi)壓≥12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）定為腹腔內(nèi)高壓。

1.2.2 譫妄的診斷及評估 由兩名護士采用意識模糊評估法（confusion assessment method of intensive care unit,CAM-ICU）[6]于每日08:00 及20:00 評估兩組病人入住ICU 期間是否發(fā)生譫妄，如評估確認病人發(fā)生譫妄，向醫(yī)生匯報并及時進行干預(yù)。

1.2.3 觀察指標(biāo) 收集兩組病人資料，包括性別、年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Scoring System Ⅱ,APACHE Ⅱ）評分、手術(shù)方式、合并癥、ICU 停留時間、總住院時間，觀察并記錄病人入ICU 1 h 內(nèi)的腹內(nèi)壓及是否使用鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥，是否氣管插管及28 d 死亡情況。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數(shù)曼-惠特尼U檢驗，定性資料以頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。采用Logistic 回歸分析篩選獨立危險因素，繪制ROC 曲線，計算曲線下面積及95%置信區(qū)間、約登指數(shù)，以最大值時所對應(yīng)的腹內(nèi)壓數(shù)值判斷ICU 腹部術(shù)后病人發(fā)生譫妄的最佳臨界值。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人入ICU 后1 h 腹內(nèi)壓比較（見表1）

表1 兩組病人入ICU 后1 h 腹內(nèi)壓比較 單位：cmH2O

2.2 ICU 譫妄發(fā)生的高危因素分析 以是否發(fā)生譫妄為因變量（是=1，否=0），以年齡、性別、腹內(nèi)壓、手術(shù)方式、是否應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥、是否氣管插管為自變量進行Logistic 回歸分析，篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素，分別為入ICU 后1 h 腹內(nèi)壓（P＜0.05）、氣管插管（P＜0.05）、慢性阻塞性肺疾?。≒＜0.01）、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥（P＜0.05），見表2。

表2 ICU 腹部術(shù)后病人譫妄發(fā)生的高危因素分析

2.3 兩組病人ICU 停留時間、APACHEⅡ評分、28 d 死亡、總住院時間比較(見表3)

表3 兩組病人ICU 停留時間、APACHEⅡ評分、28 d 死亡、總住院時間比較

2.4 腹部術(shù)后病人入ICU 后1 h 腹內(nèi)壓對譫妄發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測價值 以入ICU 后1 h 病人腹內(nèi)壓數(shù)值的截斷點進行ICU 譫妄的預(yù)測，結(jié)果顯示，病人入ICU后1 h 腹內(nèi)壓可預(yù)測譫妄的發(fā)生，曲線下面積為0.749，95%CI為[0.608，0.890]（P＜0.001），通過計算約登指數(shù)最大值為0.459，腹內(nèi)壓的截斷點為7.5 cmH2O，靈敏度為0.714，特異度為0.745，見圖1。

圖1 ROC 曲線

3 討論

腹內(nèi)壓是反映腹腔器官功能之間相互影響程度的重要生理參數(shù)，75%胃腸外科圍術(shù)期病人存在腹內(nèi)高壓[6]。腹內(nèi)壓是危重病人預(yù)后的獨立預(yù)測因子，作為可再現(xiàn)的數(shù)值變量，對腹部術(shù)后病人的腹腔及腸功能的監(jiān)測與評估具有重要意義[7-9]，手術(shù)或創(chuàng)傷致使腹壁結(jié)構(gòu)改變、腸管水腫、術(shù)后炎癥、血流動力學(xué)不穩(wěn)定等因素均可使腹內(nèi)壓升高，腹內(nèi)壓升高可增加術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率[10-11]。本研究觀察72 例病人術(shù)后入ICU 1 h 的腹內(nèi)壓發(fā)現(xiàn)，譫妄組病人術(shù)后入ICU 1 h 的腹內(nèi)壓較非譫妄組病人明顯升高（P＜0.001）。國外近年來報道顯示，多發(fā)傷病人術(shù)后腹內(nèi)壓升高并出現(xiàn)急性腦功能障礙的表現(xiàn)，原因為關(guān)腹后腹內(nèi)壓升高引發(fā)椎體靜脈血管內(nèi)充血，回流入大腦使顱內(nèi)壓升高[12]，說明腹腔內(nèi)壓力改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)生理作用之間存在相互影響。目前，針對腹內(nèi)壓監(jiān)測是否能夠預(yù)測腹部術(shù)后病人的早期譫妄發(fā)生風(fēng)險，尚無足夠證據(jù)支持，本研究通過監(jiān)測入ICU 后1 h 病人腹內(nèi)壓數(shù)值，并進行ICU譫妄發(fā)生風(fēng)險預(yù)測后結(jié)果證實，當(dāng)腹部手術(shù)后病人腹內(nèi)壓為7.5 cmH2O 時，靈敏度為0.714，特異度為0.745，故早期行腹內(nèi)壓監(jiān)測對腹部術(shù)后病人的譫妄發(fā)生有預(yù)測價值，對譫妄發(fā)生風(fēng)險篩查具有重要意義。

4 小結(jié)

當(dāng)前證據(jù)表明，ICU 腹部手術(shù)后病人應(yīng)早期進行腹內(nèi)壓監(jiān)測，腹內(nèi)壓上升時（≥7.5 cmH2O）應(yīng)警惕譫妄發(fā)生風(fēng)險，盡早啟動干預(yù)措施，避免其進展為譫妄。未來仍需在該領(lǐng)域進行更多的前瞻性研究，以進一步確定腹部術(shù)后病人的早期譫妄篩查時機及不同譫妄亞型的干預(yù)策略。