乳腺癌病人首次就診后系統(tǒng)延遲情況及影響因素分析

王偲敏，張超南，陶秋云，陳靖嫻，孫彩霞

1.江蘇大學附屬武進醫(yī)院，江蘇 213000；2.徐州醫(yī)科大學武進臨床學院；3.溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院；4.溫州醫(yī)科大學；5.溫州醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院/信息與工程學院

乳腺癌是我國女性發(fā)病率最高的癌癥，每年發(fā)病人數約為30.4 萬人，占女性癌癥發(fā)病率的17.10%；每年因乳腺癌死亡的人數約7.0 萬人，占女性癌癥死亡率的10.5%[1]；早期乳腺癌5 年生存率為90%以上，晚期乳腺癌5 年生存率約為20%[2]。研究表明，乳腺癌開始治療時間推后可能會縮短病人的生存期[3]。Ⅰ期和Ⅱ期乳腺癌病人開始治療的時間每推后1 周引起病人生存期惡化的風險分別提高1.8%和0.6%，治療開始時間推后＞6 周會導致病人生存率顯著下降[4]。系統(tǒng)延遲（system delay,SD）是指病人首次就診（病人因乳房癥狀而首次就醫(yī)或無明顯癥狀由體檢檢出）至開展治療（手術、化療或內分泌治療）的時間＞1 個月[5-7]。國內外研究者對乳腺癌病人首次就醫(yī)前出現的延遲及其影響因素進行了深入探討[8-9]，但對于醫(yī)護人員首次接觸疑似乳腺癌病人到開始治療的這段時間，國內相關研究較少。大多數醫(yī)院更重視治療疾病和照顧病人，疑似患有乳腺癌的婦女在診斷期間常得不到足夠的信息和心理支持[10]。因此，本研究聚焦乳腺癌病人首次就診到開始治療這段時間出現的系統(tǒng)延遲，探討其影響因素，為促進病人及時就醫(yī)提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2019 年1 月—12 月在浙江省某三級甲等醫(yī)院住院治療的乳腺癌病人。納入標準：①年齡≥18 歲；②女性；③臨床診斷為乳腺癌。排除標準：①合并其他癌癥；②在其他醫(yī)院進行首次治療；③臨床資料缺失者。最后納入研究的病人共861 例。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，查閱病歷資料，統(tǒng)計病人首次就診到開始治療的時間，調查病人的人口社會學資料（包括年齡、文化程度、婚姻狀況、民族、職業(yè)、宗教信仰、醫(yī)療費用支付方式、居住地、是否有子女等）和臨床資料[包括病人首診癥狀類型、首診檢查異常結果分類、腫塊所在乳房、腫塊涉及乳房象限的個數、腫塊直徑、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C)、是否絕經、乳腺癌家族史、惡性腫瘤家族史、是否患有慢性病等]。按病人是否發(fā)生系統(tǒng)延遲（首次就診至開展治療的時間＞1 個月）分為延遲組和無延遲組。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，定性資料采用例數表示，定量資料如為偏態(tài)分布采用中位數、四分位數描述；單因素分析采用χ2檢驗、秩和檢驗；多因素分析采用二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 乳腺癌病人首次就診后系統(tǒng)延遲發(fā)生情況861 例乳腺癌病人首次就診至開始治療的時間為1～2 250 d，中位時間為9 d，共有109 例病人發(fā)生系統(tǒng)延遲，占12.66%。

2.2 單因素分析結果

2.2.1 兩組乳腺癌病人人口社會學資料比較（見表1）

表1 兩組乳腺癌病人人口社會學資料比較 單位：例

2.2.2 兩組病人臨床資料比較（見表2）

表2 兩組病人臨床資料比較

2.3 多因素分析結果 以乳腺癌病人是否出現系統(tǒng)延遲為因變量（出現延遲=1，未出現延遲=0），將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量（P＜0.05）作為自變量進行二元Logistic 回歸分析。將病人首診癥狀類型中的“觸及乳房腫塊”和首診檢查異常結果分類中的“BI-RADS 4a 類”設為參照變量，2 個條目中的其余變量設為啞變量后與其他變量共同進入方程。結果顯示：病人首診癥狀類型、首診檢查異常結果分類及是否有子女是乳腺癌病人發(fā)生系統(tǒng)延遲的獨立影響因素（P＜0.05）。見表3。

表3 乳腺癌病人系統(tǒng)延遲的多因素分析結果（n=861）

3 討論

3.1 乳腺癌病人就診期間出現系統(tǒng)延遲的情況不容忽視 本研究中861 例乳腺癌病人首次就診至開始治療時間為1～2 250 d，中位時間為9 d，共有109 例病人發(fā)生系統(tǒng)延遲，占12.66%，低于Li 等[6]國內研究結果，也低于Arndt 等[11]在國外的研究結果，出現差異的原因可能是：①抽取樣本不同，不同研究抽取樣本量不同，樣本的覆蓋程度不同，結果也不相同；②研究開展的時間不同，不同時間研究對象就醫(yī)意識會有一定的差距，醫(yī)療機構運轉速度也不盡相同，因而會影響結果；③醫(yī)療保險制度改革，隨著醫(yī)療保險制度改革的深入推進和下沉，極大地降低了病人的醫(yī)療費用，提高了病人就醫(yī)的便利性[12]，從而減少了病人的系統(tǒng)延遲發(fā)生情況。

3.2 病人首診癥狀類型為乳房其他表現或無癥狀由體檢檢出的病人更易發(fā)生系統(tǒng)延遲 本研究發(fā)現，首診時體征以乳房其他表現（乳頭溢液、乳房皮膚改變等）為主或沒有癥狀由體檢檢出的病人更易發(fā)生系統(tǒng)延遲。與Ermiah 等[13]研究結論一致。Bright 等[14]研究也發(fā)現，乳腺癌病人未能及時就醫(yī)的原因與其癥狀不明顯有關。仇鐵英等[15]研究發(fā)現，16.3%的無癥狀病人在體檢后就醫(yī)，說明在病人沒有出現乳腺癌明顯體征時，病人更易忽視病情并延誤治療。李岳林等[16]研究發(fā)現，人們對乳腺癌危險體征的知曉率普遍偏低，59.25%的人知曉乳房腫塊是乳腺癌的危險體征，對乳房皮膚改變和乳頭溢液是乳腺癌體征的知曉率分別為21.92%和10.46%。對疾病認知不足可能會影響疾病早期發(fā)現和診治，這與江端英等[17]研究結果一致。同時，由于體檢系統(tǒng)和醫(yī)療系統(tǒng)不同步，體檢異常的病人只是被體檢中心的工作人員電話通知自己大致情況，而非醫(yī)務人員直接聯(lián)系，不足以引起病人的重視，從而導致病人系統(tǒng)延遲。

3.3 首診檢查異常結果分類為BI-RADS 4a 類的病人更易發(fā)生系統(tǒng)延遲 乳腺最常使用的影像學檢查是乳腺B 超和乳腺鉬靶，兩者都使用BI-RADS 分類法對病變進行評估和分類[18]，檢查結果為BI-RADS 0～3 類病人惡性可能性不超過2%；絕大部分BI-RADS 4 類的病人需進一步介入性診斷，惡性可能性為2%～95%，4 類又可細分為4a 類、4b 類和4c 類，4a 類惡性的可能性為2%～10%，4b 類惡性的可能性為10%～50%，4c 類惡性的可能性為50%～95%；而檢查結果為BI-RADS 5 類的病人則被高度懷疑為乳腺癌，惡性可能性≥95%[18]。一般最終的評估是當出現BI-RADS 4 類或5 類時提示需對病人進行活檢或手術干預。病人首次就診后檢查結果出現異常，提示為BI-RADS 4a 類時，由于惡性可能性不高，部分病人抱有僥幸心理，認為自己不是惡性病變而沒有及時就醫(yī)，從而延誤了治療?？姁墼频萚19]研究也指出，病人對疾病重視程度不夠時容易發(fā)生延遲。

3.4 沒有子女的乳腺癌病人更易發(fā)生系統(tǒng)延遲 本研究發(fā)現，沒有子女的病人更易發(fā)生系統(tǒng)延遲。Rozniatowski 等[20]研究發(fā)現，病人與家人如果關系親密，家人對病人的診斷和及時就醫(yī)有積極的促進作用，與家人合住的病人不易發(fā)生系統(tǒng)延遲。大多數病人在決定就醫(yī)進行下一步治療時都會和重要的人討論，很多病人能夠及時就醫(yī)歸功于家人的勸說和鼓勵。有子女的病人在發(fā)現自己有患病的可能性時，往往會和子女及伴侶討論病情從而做出下一步的決策，而沒有子女的病人在檢查結果出現異常時因缺少可以商量的親人，在獨自面對問題時可能會不知所措，更加焦慮，從而耽誤了就診的時間，引起系統(tǒng)延遲[21]。

4 小結

本研究通過對浙江省某三級甲等醫(yī)院861 例乳腺癌病人進行回顧性調查發(fā)現，系統(tǒng)延遲的情況存在且不容忽視，提示醫(yī)務人員應關注就診或者體檢報告結果異常的疑似乳腺癌病人，進行早期干預，以減少系統(tǒng)延遲發(fā)生率，從而改善其預后，提高其生存率。