絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女運(yùn)動管理的最佳證據(jù)總結(jié)

鄧睿華，許小明*，鐘際香，劉 寧

1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東 519041；2.遵義醫(yī)科大學(xué)第五附屬（珠海）醫(yī)院

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis，PMOP）是原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥最常見的一種類型[1]，也是絕經(jīng)后婦女最常見的代謝性骨病，其病理機(jī)制是骨量流失和骨密度降低。流行病學(xué)研究表明，PMOP 常發(fā)生于自然絕經(jīng)后的婦女，其發(fā)病率比相同年齡段的男性高出6 倍左右[1-2]。隨著人口老齡化程度加劇，在預(yù)期壽命較長的國家，骨質(zhì)疏松對公共衛(wèi)生造成了較重的負(fù)擔(dān)[3]。有研究顯示，全世界約有2 億婦女患骨質(zhì)疏松癥，由PMOP 引發(fā)的髖部骨折是最嚴(yán)重的結(jié)果，也是導(dǎo)致老年婦女致殘的重要因素之一[4-5]。據(jù)預(yù)測，2030 年我國60 歲及以上老年人口比例將高達(dá)25%，老年婦女的比例高于老年男性[6]。PMOP 導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折嚴(yán)重威脅著老年婦女的生活質(zhì)量，同時也會增加家庭、醫(yī)院、社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)后婦女進(jìn)行有效的運(yùn)動，可以減少骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率[7-10]。PMOP 婦女進(jìn)行科學(xué)、有效的運(yùn)動干預(yù)對預(yù)防骨質(zhì)疏松性骨折至關(guān)重要。目前，國內(nèi)針對PMOP 婦女運(yùn)動鍛煉指導(dǎo)缺乏具體、可操作的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。故本研究對有關(guān)PMOP 婦女運(yùn)動的證據(jù)進(jìn)行總結(jié)，盡可能降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率。

1 方法

1.1 檢索文獻(xiàn) 根據(jù)“6S”證據(jù)模型[10]進(jìn)行計算機(jī)證據(jù)檢索，檢索BMJ Best Practice、Joanns Briggs Institute(JBI）循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、UpToDate、Cochrane圖書館、PubMed、英國指南網(wǎng)、國際指南協(xié)作網(wǎng)(Guidelines International Network,GIN)、美 國 臨 床 內(nèi)分泌學(xué)家協(xié)會（American Association of Clinical Endocrinologists,AACE)網(wǎng)站、美國國立指南文庫(National Guideline Clearing House,NGC)、加 拿 大 安大略注冊護(hù)理協(xié)會(Registered Nurses' Association of Ontario,RNAO)網(wǎng)站、昆士蘭臨床指南網(wǎng)（Queensland Clinical Guideline,QCG）、蘇格蘭院際指南網(wǎng)（Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN）、中國醫(yī)脈通指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine disc,CBM）、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫關(guān)于PMOP 婦女運(yùn)動的所有文獻(xiàn)。以“postmenopausal osteoporosis/osteoporosis”“physical/exercise/exercise training/training”“Meta-analysis/systematic review/Meta-analysis and systematic review”為英文關(guān)鍵詞，以“絕經(jīng)后，骨質(zhì)疏松癥/骨質(zhì)疏松/老年性骨質(zhì)疏松”“運(yùn)動/鍛煉/身體鍛煉/太極(Tai Chi)/步行/瑜伽/舞蹈/氣功”“系統(tǒng)評價/Meta 分析/Meta 整合”為中文關(guān)鍵詞對文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。檢索時限為建庫至2020 年12 月31 日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：包括絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松婦女運(yùn)動鍛煉相關(guān)內(nèi)容的文獻(xiàn)；近5 年發(fā)表的指南、臨床實(shí)踐、系統(tǒng)評價、專家共識、原始研究；發(fā)表語種為中英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：已有更新版本；信息不全的研究；文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果未通過的研究。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南質(zhì)量評價采用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ）[11]，內(nèi)容涉及6個領(lǐng)域、23個條目；專家共識質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）[12]，共6 個條目，評價結(jié)果分為“是”“否”“不清楚”及“不適用”；系統(tǒng)評價質(zhì)量評價采用系統(tǒng)評價評估工具(assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR)[13]；隨機(jī)對照試驗的質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心隨機(jī)對照試驗評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）[14]。采用澳大利亞JBI 證據(jù)預(yù)分級及推薦級別系統(tǒng)（2014 版）[15]，根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性、可靠性將推薦等級劃分為A 級推薦（強(qiáng)推薦）和B級推薦（弱推薦）。

1.4 證據(jù)質(zhì)量的評價過程 文獻(xiàn)質(zhì)量評價由循證小組的3 名成員獨(dú)立完成。證據(jù)等級及推薦級別的評定由循證小組的2 名成員利用上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。評定過程中，如2 名成員產(chǎn)生分歧或沖突，由本院循證護(hù)理小組進(jìn)行商討，最終確定證據(jù)級別。本研究遵循的納入原則為循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)及最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先[16]。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況 本研究共納入14 篇文獻(xiàn)，其 中6 篇 指 南[17-22]，4 篇 專 家 共 識[23-26]，3 篇 系 統(tǒng) 評價[27-29]，1 篇隨機(jī)對照試驗[30]。納入文獻(xiàn)的基本信息見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果 本研究檢索納入6 篇指南[17-22]，每篇指南從6 個領(lǐng)域、23 個條目進(jìn)行評價。每個條目按照1～7 分進(jìn)行評價（1 分為完全不符合，2～6 分為部分符合,7 分為完全符合）。各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比=（獲得分值－最小可能分值）/（最大可能分值－最小可能分值）×100%。指南5個領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比＞60%，為強(qiáng)烈推薦（A 級）；多數(shù)領(lǐng)域（≥3 個）的標(biāo)準(zhǔn)化百分比在30%～60%，為推薦（B 級）；多數(shù)領(lǐng)域（＞3 個）的標(biāo)準(zhǔn)化百分比＜30%為不推薦（C 級）；納入指南的各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2 項綜合評價結(jié)果見表2。

表2 納入的指南質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.2 專家共識的評價結(jié)果 本研究納入的4 篇專家共識[23-26]，根據(jù)澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心的評價標(biāo)準(zhǔn)（2016）對納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。文獻(xiàn)[23]除條目6 的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他均評為“是”；文獻(xiàn)[24]除條目2 的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他均評為“是”，文獻(xiàn)[25]除條目2 評價結(jié)果為“不清楚”外，其他均評為“是”；文獻(xiàn)[26]除條目2 和條目6 的評價結(jié)果為“不清楚”外，其他均評為“是”。4 篇文獻(xiàn)整體研究設(shè)計完整，整體質(zhì)量較好，準(zhǔn)予納入。見表3。

表3 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3 系統(tǒng)評價的評價結(jié)果 本研究納入的3 篇系統(tǒng)評價[27-29]，總體質(zhì)量較高，研究設(shè)計完整，準(zhǔn)予納入。

2.2.4 隨機(jī)對照試驗的評價結(jié)果 本研究共納入1 篇隨機(jī)對照試驗[30]。除了在條目4“是否對研究對象實(shí)施了盲法”和條目5“是否對干預(yù)者實(shí)施了盲法”的評價結(jié)果為“否”外，其他條目評價結(jié)果均為“是”。研究質(zhì)量較高，設(shè)計較完整，準(zhǔn)予納入。

2.3 證據(jù)匯總與描述 本研究從納入的14 篇文獻(xiàn)中共提取了21 條有關(guān)PMOP 運(yùn)動鍛煉的證據(jù)。通過對證據(jù)提取和整合，對PMOP 婦女運(yùn)動鍛煉的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終從PMOP 婦女運(yùn)動方案的適應(yīng)人群、運(yùn)動獲益、運(yùn)動類型、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動量及頻率、運(yùn)動原則、運(yùn)動注意事項7 個方面進(jìn)行了證據(jù)總結(jié)，形成21 條最佳證據(jù)，見表4。

表4 PMOP 婦女運(yùn)動鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)

3 小結(jié)

本研究從7 個方面總結(jié)了目前有關(guān)PMOP 婦女運(yùn)動鍛煉的最佳證據(jù)，包括適應(yīng)人群、運(yùn)動獲益、運(yùn)動類型、運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動量及頻率、運(yùn)動原則和運(yùn)動注意事項，可以為臨床護(hù)理人員、臨床康復(fù)人員及社區(qū)醫(yī)療保健工作者提供循證依據(jù)。此外，本研究參考文獻(xiàn)中的指南大多來源于國外，與其他國家絕經(jīng)后婦女相比，我國絕經(jīng)后婦女在文化背景及生理上存在一定差異，建議我國從事臨床護(hù)理工作的相關(guān)人員在將證據(jù)應(yīng)用于臨床前，充分考慮本研究總結(jié)的證據(jù)的適用性及可行性，同時結(jié)合臨床實(shí)際情況及我國絕經(jīng)后婦女的意愿等，再應(yīng)用于臨床工作。同時建議應(yīng)對病人進(jìn)行全面且充分的評估，包括病人的生理心理狀況及共病情況等，以便制訂更為科學(xué)、合理的運(yùn)動計劃，降低因絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松性骨折而出現(xiàn)的致殘率，進(jìn)一步提高PMOP 婦女的生活質(zhì)量。