脊柱轉移瘤病人衰弱影響因素分析

趙玲玲，裴炬盛，韋榮泉，蘭梅卉，陳海林，陳思芮，陳 英

1.廣西醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)學院，廣西530021；2.廣西醫(yī)科大學第一臨床醫(yī)學院；3.廣西醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院

衰弱是指由于生理儲備功能減少或失衡導致人體 抵抗力降低、易損性增加，與身體功能下降、生活質量下降、獨立性受損、死亡風險增加等一系列臨床不良結局有關。腫瘤本身的消耗，加之相關治療均是重要的壓力源，增加了病人對不良臨床結局的易感性[1]。脊柱是繼肝、肺之后第三大腫瘤轉移部位[2]，隨著內固定材料的廣泛應用和新技術的開展，脊柱手術量逐年增多[3]。鑒于病灶及分期的特殊性，脊柱轉移瘤病人的治療主要通過手術解除神經壓迫、減輕痛苦、提高術后生活質量，故對病人術后并發(fā)癥的觀察與控制極為重要。在美國外科醫(yī)師協(xié)會國家外科質量改進計劃數(shù)據庫（NSQIP）中，53 080 例接受各種脊柱手術的病人衰弱發(fā)病率為4%[4]。脊柱轉移瘤病人中衰弱發(fā)病率高達83%[5]。研究表明，衰弱是脊柱外科病人臨床不良事件、死亡等的重要預測因素[6]。衰弱是可逆的，早期識別和干預可降低衰弱引起的臨床不良結局的發(fā)生率[7]。適當?shù)臓I養(yǎng)干預被證明可延緩或逆轉衰弱[8]。目前，國外關于脊柱手術病人的研究較多，包括評估工具研究、術前衰弱評估、術后不良結局、影響因素等，國內對脊柱轉移性腫瘤病人相關研究較少。本研究通過調查脊柱轉移瘤病人衰弱現(xiàn)況并探討其與營養(yǎng)不良的相關性，以期為指導外科風險決策、預測并發(fā)癥、優(yōu)化術后結果、選擇護理干預等提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020 年5 月—2021 年5 月在廣西省某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院住院并接受手術治療的脊柱轉移瘤病人。納入標準：①通過臨床癥狀、影像檢查或組織病理學檢查診斷為脊柱轉移瘤；②接受相應的手術治療；③術前簽署手術知情同意書。排除標準：臨床資料不全，無法獲取有效數(shù)據。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計，包括人口學資料[性別、年齡、學歷、家庭人均月收入、醫(yī)保類型、體質指數(shù)（body mass index,BMI）]和疾病相關資料：①原發(fā)腫瘤類型，根據Tomita 評分，將原發(fā)腫瘤類型分為快進展型（原發(fā)于肺、胃、食管、鼻咽、肝、胰腺、膀胱、黑色素瘤、肉瘤等生長速度快的惡性腫瘤、其他少見的惡性腫瘤以及原發(fā)灶不明者）、中速進展型（原發(fā)于腎臟、子宮、卵巢、結直腸等生長速度較快的惡性腫瘤）、慢進展型（原發(fā)于乳腺、甲狀腺、前列腺、睪丸等生長速度較慢的惡性腫瘤）[9]；②受累脊椎數(shù)；③有無共病[冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease,COPD）、高血壓等基礎疾病]；④實驗室指標，病人入院第2 天空腹采集靜脈血 檢 測 血 紅 蛋 白（haemoglobin，HGB）、清 蛋 白（albumin，Alb）、血清前清蛋白（prealbumin，PA）、總蛋白（total protein，TP）、C 反應蛋白（Creactive protein，CRP）。

1.2.2 脊柱轉移瘤衰弱指數(shù)（Metastatic Spinal Tumor Frailty Index，MSTFI） 由De La Garza 等[5]根據美國國家樣本數(shù)據庫開發(fā)，旨在預測脊柱轉移瘤病人術后并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率和住院時間，包括9 個變量，分別是貧血、慢性肺部疾病、凝血病（包括先天性因子缺陷、紫癜、出血性疾病及血小板減少癥）、電解質異常（包括高鈉血癥/低鈉血癥、高鉀血癥/低鉀血癥、酸中毒/堿中毒、血容量不足）、肺循環(huán)障礙（包括肺栓塞和慢性肺源性心臟病史）、腎衰竭、營養(yǎng)不良、急診手術、前路/聯(lián)合入路手術。其中，肺循環(huán)障礙計2 分，其余項目分別計1 分，總分0～10 分，得分0 分定義為無衰弱，1 分為輕度衰弱，2 分為中度衰弱，≥3 分為重度衰弱。研究證明，MSTFI 較改良衰弱指數(shù)（Modified Frailty Index,MFI）對脊柱轉移瘤病人衰弱預測更具敏感性和特異性[10]。

1.2.3 營養(yǎng)風險篩查2002（Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002） 由營養(yǎng)狀況受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡調整評分3 部分組成，總分≥3 分說明病人有營養(yǎng)不良風險，需要營養(yǎng)支持，若評分＜3 分則表示病人暫不存在營養(yǎng)風險，無須營養(yǎng)支持。該量表的靈敏度＞83%，特異度＞90%，已被證明是預測腫瘤病人營養(yǎng)風險的有效工具，且內容簡單、操作性強[11]。BMI＜18.5 kg/m2的病人計3 分，評定為營養(yǎng)不良[12]。1.2.4 Barthel 指數(shù)（Barthel Index，BI） BI 是國內外應用最廣泛的評估病人日常生活活動能力（ADL）的工具，包括進食、穿衣、控制大小便、如廁、上下樓梯、洗澡、修飾、床椅轉移、行走10 項內容，總分為0～100 分，將自理能力等級分為重度依賴（≤40 分）、中度依賴（41～60 分）、輕度依賴（61～99 分）、無須依賴（100 分）。量表的Cronbach's α 系數(shù)為0.88，具有良好的信度[13]。1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22 軟件對數(shù)據進行統(tǒng)計學分析，定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）或中位數(shù)、四分位數(shù)[M（P25,P75）]表示，進行方差分析或非參數(shù)檢驗；定性資料采用例數(shù)、百分比（%）表示，進行χ2檢驗或秩和檢驗；相關分析中，不滿足方差齊性和正態(tài)性的數(shù)據采用Spearman 秩相關；多因素分析采用多元Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 脊柱轉移瘤病人衰弱發(fā)生情況 共篩選100 例脊柱轉移瘤病人，其中男60 例，女40 例；年齡16～80（52.30±12.60）歲，存在衰弱者69 例（69%），其中輕度衰弱35 例，中度衰弱15 例，重度衰弱19 例。

2.2 脊柱轉移瘤病人發(fā)生衰弱影響因素的單因素分析

2.2.1 不同特征脊柱轉移瘤病人的衰弱情況（見表1）

2.2.2 不同衰弱狀態(tài)脊柱轉移瘤病人的營養(yǎng)指標比較 結果顯示，不同衰弱狀態(tài)病人的BMI 指標差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但HGB、ALB、CRP、PA、TP指標比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 不同衰弱狀況脊柱轉移瘤病人的營養(yǎng)指標比較

2.3 脊柱轉移瘤病人衰弱評分與營養(yǎng)指標的相關性分析 脊柱轉移瘤病人衰弱評分為1.00（0.00，2.00）分。將衰弱情況與營養(yǎng)指標進行Spearman 相關分析，結果顯示，衰弱情況與NRS2002 評分、CRP 呈正相關（P＜0.05），與HGB、ALB、PA、TP 呈 負 相 關（P＜0.05）。見表3。

表3 脊柱轉移瘤病人衰弱評分與營養(yǎng)指標的相關性分析

2.4 脊柱轉移瘤病人發(fā)生衰弱影響因素的多因素Logistic 回歸分析 以衰弱狀態(tài)（賦值：無衰弱=1，輕度衰弱=2，中度衰弱=3，重度衰弱=4）作為因變量，將無衰弱組設為參照，以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，結果顯示，ADL 評分、有無營養(yǎng)風險、HGB、CRP、PA 指標對脊柱轉移瘤病人衰弱狀態(tài)有影響。輕度衰弱的影響因素為NRS2002 評分≥3 分和CRP，中度衰弱的影響因素有ADL 評分、NRS2002評分≥3 分、HGB、PA，重度衰弱的影響因素有ADL評分、NRS2002 評分≥3 分、HGB、CRP。見表4。

表4 脊柱轉移瘤病人發(fā)生衰弱影響因素的多元Logistic 回歸分析

3 討論

3.1 脊柱轉移瘤病人衰弱現(xiàn)狀 本研究結果顯示，脊柱轉移瘤病人衰弱發(fā)生率為69%，低于使用相同衰弱評估工具的國外相關研究[10-11]的衰弱發(fā)生率。étienne等[10]研究中脊柱轉移瘤病人的衰弱發(fā)生率為74.07%；De La Garza 等[5]研究中脊柱轉移瘤病人的衰弱發(fā)生率為82.8%。原因可能與研究對象年齡不同有關。本研究中病人平均年齡為52.3 歲，étienne 等[10]研究中的調查對象平均年齡為62.5 歲；De La Garza 等[5]研究中的調查對象平均年齡為62.0 歲。衰弱的發(fā)生率隨著年齡增長而增加。本研究中，年齡≥60 歲的老年脊柱轉移瘤病人23 例，發(fā)生衰弱20 例，發(fā)生率為86.96%，遠高于＜60 歲的病人組（63.64%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析原因為：老年腫瘤病人由于各臟器功能退化、生理儲備下降，身體及心理健康異質性大，常合并多種疾病，導致應激能力相對薄弱，對不良結局的易感性增加，極大地增加了衰弱的發(fā)生率[1]。對脊柱轉移瘤病人衰弱的單因素分析還發(fā)現(xiàn)，不同家庭人均月收入、ADL 評分的病人衰弱狀況也不同，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。家庭經濟狀況好的病人不易發(fā)生衰弱，可能是因為收入相對較高的病人，其健康意識強，出現(xiàn)疾病癥狀時能及時檢查、治療，利于疾病恢復，促進身體健康。本研究顯示，隨著自理能力的下降，病人衰弱程度呈上升趨勢，與曹亭等[14-15]研究結論一致。研究證明，自理能力缺陷或障礙可導致衰弱的發(fā)生[16]。提示，針對自理能力低下的病人，醫(yī)護人員應鼓勵病人適當運動，并為其制定適宜的運動干預措施，以預防失能、維持身體功能。

3.2 脊柱轉移瘤病人衰弱與營養(yǎng)狀況的關系 本研究結果顯示，存在營養(yǎng)風險的病人有26 例，發(fā)生衰弱者25 例，與無營養(yǎng)風險病人的衰弱發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。進一步進行Logistics 回歸分析顯示，在輕度、中度、重度衰弱病人中，有營養(yǎng)風險均是重要的影響因素。此外，相關分析中也顯示衰弱評分與NRS2002 評分呈正相關。這與王灣灣等[15,17]研究結論一致。惡性腫瘤病人由于營養(yǎng)攝入減少和消耗增加，營養(yǎng)不良的發(fā)生率很高。營養(yǎng)不良的相關結局如肌少癥、跌倒、認知紊亂等可促進衰弱的發(fā)展[18]。通過選擇合適的營養(yǎng)風險篩查工具進行評估和采取適宜的營養(yǎng)支持療法可改善病人營養(yǎng)狀況，從而對衰弱的病人進行干預和管理[19]。對營養(yǎng)相關指標的單因素分析顯示，HGB、ALB、CRP、PA、TP 在不同衰弱狀態(tài)病人中比較，差異均有統(tǒng)計學意義。多元Logistic 回歸分析顯示，CRP 是輕度衰弱的影響因素，NRS2002 評分≥3 分、ADL 評 分HGB 與PA 是 中 度 衰 弱 的 影 響 因 素，HGB 與CRP 是重度衰弱的影響因素。相關分析顯示，衰弱評分 與HGB、ALB、PA、TP 呈負相關，與NRS2002 評分、CRP 呈正相關（P＜0.05）。衰弱的核心病理基礎為肌少癥[20]，而蛋白質是除維生素D 外，肌肉質量及功能的最重要影響因素[21]。惡性腫瘤病人由于腫瘤治療相關因素、代謝紊亂、炎性反應及病人心理因素等易導致營養(yǎng)攝入減少而消耗增加，出現(xiàn)能量-蛋白失衡、負氮平衡，進一步促進衰弱。肌少癥不僅與蛋白質合成降低有關，還與慢性炎癥反應有關[22]。CRP是人體內重要的炎性蛋白因子，發(fā)揮重要的天然免疫保護作用，是由肝細胞合成的急性反應蛋白。當機體存在損傷、炎癥、腫瘤時，CRP 水平會應激性升高，并與損傷呈正相關[23]。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)，脊柱轉移瘤病人的衰弱情況不容樂觀，大多數(shù)老年病人普遍存在不同程度的衰弱。同時，衰弱受多種因素影響，醫(yī)護人員應重視脊柱轉移瘤病人的術前衰弱評估，重視老年病人以及自理能力低下、有營養(yǎng)風險的病人相關營養(yǎng)指標的監(jiān)測，及時采取相應的術前優(yōu)化措施如運動鍛煉干預、營養(yǎng)支持干預等，以期優(yōu)化手術結果、提高病人生存質量。本研究雖然采用了脊柱轉移瘤病人針對性衰弱評估工具進行研究，但由于病人地域、生活方式差異等，衰弱指數(shù)對于我國脊柱轉移瘤病人的評估適用性存在一定爭議，建議今后根據我國脊柱轉移瘤病人群體的疾病特征改良或構建適宜的衰弱評估工具或模型。另外，本研究樣本量較小，且未能分析術前衰弱與術后并發(fā)癥的相關性，今后可擴大樣本量，進行前瞻性研究，分析脊柱轉移瘤病人不同衰弱狀況與術后并發(fā)癥、住院時間、生存時間等的相關性，為指導外科風險決策、預測并發(fā)癥、優(yōu)化術后結果、選擇護理干預措施等提供理論依據。