2021 年歐洲加速康復(fù)外科協(xié)會《腰椎融合手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的共識指南》解讀

侯夢曉，越麗霞，張文穩(wěn)，湯玉梅，王志霞，王飛杰，趙天云

河南省人民醫(yī)院（鄭州大學(xué)人民醫(yī)院，河南省護(hù)理醫(yī)學(xué)重點實驗室），河南 450003

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是在運用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，通過優(yōu)化各種護(hù)理措施減少圍術(shù)期病人的痛苦、機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥，加快病人術(shù)后康復(fù)進(jìn)度，盡早恢復(fù)病人正常的生理功能[1]。目前，ERAS 在不同的外科手術(shù)領(lǐng)域廣泛應(yīng)用。自2010 年開始，ERAS 協(xié)會開始提出一系列外科手術(shù)的共識指導(dǎo)方針，主要目標(biāo)是提高手術(shù)治療結(jié)果，減少并發(fā)癥，改善病人體驗效果，縮短住院時間[2]。目前,ERAS 已應(yīng)用于骨科病人圍術(shù)期管理中，但是在脊柱外科中的應(yīng)用仍處于推廣階段，將ERAS 理念與腰椎圍術(shù)期護(hù)理相結(jié)合的臨床報道較少。為降低腰椎融合術(shù)后圍術(shù)期不良事件發(fā)生率，改善病人體驗，2021 年ERAS 協(xié)會發(fā)布了首個《腰椎融合手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理的共識指南》[1]。以下對該指南的推薦意見進(jìn)行解讀，以期為我國腰椎融合手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理實踐提供最新的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 指南概況

1.1 目標(biāo)人群 為實施腰椎融合術(shù)的病人，排除頸椎手術(shù)、前路入路和復(fù)雜的畸形手術(shù)，特別是特發(fā)性脊柱側(cè)彎病人。

1.2 研究選擇、分級評估及具體內(nèi)容 納入文獻(xiàn)包括系統(tǒng)評價、隨機(jī)和非隨機(jī)對照試驗、觀察性隊列研究，排除非英語文獻(xiàn)。指南制定委員會應(yīng)用推薦分級的評價、制定與評估（grades of recommendations assessment,development and evaluation,GRADE）系統(tǒng)評估ERAS各個證據(jù)的質(zhì)量和推薦強(qiáng)度[3]。根據(jù)證據(jù)質(zhì)量的高、中等、低、極低4 個等級提出建議。推薦的強(qiáng)度基于推薦的期望效果和不期望效果之間的平衡。基于證據(jù)質(zhì)量以及建議的潛在后果將推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)”（當(dāng)干預(yù)的潛在后果明顯利大于弊或利小于弊）或“弱”（當(dāng)干預(yù)的潛在利弊不確定、證據(jù)質(zhì)量較低或利弊相當(dāng)）。如果在評估證據(jù)質(zhì)量和推薦陳述的等級上有任何分歧，則通過以下措施解決：①通過對共識集體討論解決；②如果分歧未能解決時，則通過Delphi 法進(jìn)行函詢[4]。從指南結(jié)果看，獲得指南推薦的項目證據(jù)支持中等，有10 項高質(zhì)量證據(jù)及8 項中等質(zhì)量證據(jù)，其余為低或極低治療證據(jù)；推薦包括26 項強(qiáng)推薦、1 項中推薦及2 項弱推薦。在數(shù)據(jù)庫中檢索了22 個ERAS 項目，共獲得66 432 篇文章，刪除重復(fù)的摘要后，篩選了46 151 篇摘要。在擬訂該共識時列入256 條。專家之間對證據(jù)質(zhì)量的評估和評分沒有分歧，因此不需要進(jìn)行Delphi 函詢。ERAS 協(xié)會在指南中提出了22 項推薦意見，由于1 個項目（腰椎融合術(shù)康復(fù)前項目）質(zhì)量很差且與證據(jù)相互矛盾最終被排除。在剩下的21 項建議中，其中術(shù)前推薦建議8 項、術(shù)中推薦建議7 項及術(shù)后推薦建議6 項，共識內(nèi)容主要涵蓋病人術(shù)前教育、營養(yǎng)評估、手術(shù)方式等方面內(nèi)容。詳見表1。

表1 腰椎融合手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理推薦情況

2 腰椎融合手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理共識內(nèi)容解讀

2.1 術(shù)前建議

2.1.1 術(shù)前教育或咨詢 隨著ERAS 的開展，病人術(shù)前教育和咨詢對于脊柱外科手術(shù)具有重要的指導(dǎo)作用。術(shù)前信息指導(dǎo)可影響病人對手術(shù)的期望水平及治療結(jié)局，接受術(shù)前健康教育的病人滿意度高于不接受或者接受不足的病人[5]。脊柱外科手術(shù)效果具有非常大的不確定性，可能會導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥、術(shù)前恐懼和焦慮，對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生負(fù)面影響。因此，將術(shù)前教育與帶有病人信息的書面咨詢相結(jié)合是至關(guān)重要的。一項包括7 篇隨機(jī)對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價表明，目前尚無足夠的證據(jù)表明術(shù)前教育、咨詢和認(rèn)知干預(yù)可減輕術(shù)前疼痛和縮短住院日[6]。但是通過術(shù)前教育可以改善病人焦慮心理及睡眠狀況。有研究表明，術(shù)前教育可以改善共享決策，通過創(chuàng)建個性化的圍術(shù)期治療策略改善疼痛結(jié)局[7]。但仍需要更進(jìn)一步的研究確定提供術(shù)前教育的時機(jī)、模式、具體的干預(yù)措施和特殊的病人教育，以確保病人可以從術(shù)前教育和咨詢中獲益最多。

2.1.2 預(yù)康復(fù) 預(yù)康復(fù)是肢體運動、營養(yǎng)療法和心理療法相結(jié)合的干預(yù)措施，可促進(jìn)病人的康復(fù)[8]。目前，在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等骨科手術(shù)中，尚未發(fā)現(xiàn)康復(fù)前治療可以縮短住院日，且不建議常規(guī)使用。3 篇脊柱手術(shù)RCT 的系統(tǒng)評價顯示，尚沒有足夠的證據(jù)確定預(yù)康復(fù)能夠改善病人功能預(yù)后[9]。因此，對于手術(shù)后恢復(fù)緩慢的年老體弱的病人、有特殊需求的病人、有多種合并癥的病人以及精神疾病病人等特殊病人群體的預(yù)康復(fù)干預(yù)措施需進(jìn)一步研究。

2.1.3 術(shù)前補(bǔ)充營養(yǎng) 手術(shù)創(chuàng)傷可引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為代謝紊亂、激素水平異常，進(jìn)而引發(fā)血糖升高、低蛋白血癥等癥狀。術(shù)前低蛋白、低轉(zhuǎn)鐵蛋白水平和低淋巴細(xì)胞計數(shù)是導(dǎo)致手術(shù)部位感染、術(shù)后并發(fā)癥、30 d 再入院率增加及術(shù)后死亡率增加的主要因素[10-11]。術(shù)前營養(yǎng)不良可通過實驗室測試、人體測量學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化營養(yǎng)評分系統(tǒng)（如營養(yǎng)評估工具）診斷[12]。盡管營養(yǎng)不良是導(dǎo)致手術(shù)不良結(jié)局的危險因素，但仍缺乏足夠的研究來評估改善術(shù)前營養(yǎng)狀況是否能夠改善脊柱外科手術(shù)后的臨床結(jié)局。一項RCT 構(gòu)建了多模式營養(yǎng)管理干預(yù)方案，包括在腰椎手術(shù)前后給予病人蛋白質(zhì)攝入、補(bǔ)充營養(yǎng)和糖類粉末包，與對照組比較，干預(yù)組病人術(shù)后住院日縮短、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率降低以及術(shù)后3 d 清蛋白水平升高[13]。病人出現(xiàn)營養(yǎng)不良現(xiàn)象時，治療應(yīng)包括飲食建議、服用蛋白質(zhì)強(qiáng)化膳食和增加飲食的種類和口味[14]。因此，對于營養(yǎng)不良的手術(shù)病人可提供術(shù)前干預(yù)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.1.4 術(shù)前戒煙 吸煙是圍術(shù)期和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的主要危險因素，如肺和心血管并發(fā)癥、假性關(guān)節(jié)炎、深靜脈血栓、譫妄等，術(shù)前戒煙干預(yù)措施可有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。一項RCT 薈萃分析表明，術(shù)前1 周戒煙，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率可降低19%[15]。研究表明，術(shù)前4 周戒煙可有效減少術(shù)后呼吸道和傷口愈合方面的并發(fā)癥[16]。脊柱手術(shù)后保持戒煙也很重要，脊柱手術(shù)后繼續(xù)吸煙會增加腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)率，術(shù)后阿片類藥物的使用也會導(dǎo)致假關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[17]。因此，在脊柱手術(shù)前戒煙對于病人預(yù)后是至關(guān)重要的，但是最佳的術(shù)前干預(yù)戒煙技術(shù)仍需要研究。

2.1.5 術(shù)前戒酒 一項病例對照研究的系統(tǒng)評價顯示，每天攝入2 U（1 U 乙醇=14 g 純乙醇）以上的乙醇會增加脊柱手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，≤2 U 的乙醇對術(shù)后并發(fā)癥的影響不太明顯[18]。脊柱外科手術(shù)中與飲酒有關(guān)的并發(fā)癥包括術(shù)后感染、術(shù)后腸梗阻、譫妄、深靜脈血栓等。研究表明，術(shù)前4～8 周開始戒酒可降低術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險，但不能降低死亡率[19]。戒酒計劃包括行為干預(yù)、雙硫侖樣反應(yīng)、維生素和苯二氮卓類藥物的組合。

2.1.6 術(shù)前禁食和糖類治療 術(shù)前禁食可降低麻醉誘導(dǎo)時反流、誤吸的風(fēng)險，歐洲麻醉學(xué)學(xué)會和美國麻醉學(xué)學(xué)會指南建議，全身麻醉手術(shù)前2 h 可攝入適量的清澈液體，術(shù)前6 h 禁止攝入固體飲食[20]。外科手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致多種神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，蛋白質(zhì)分解和胰島素抵抗增加，導(dǎo)致術(shù)后高血糖癥。有研究指出，術(shù)前口服糖類可減輕胰島素抵抗和整體分解代謝狀態(tài)[21]。一項隨機(jī)對照試驗比較碳水化合物和術(shù)前禁食對脊柱手術(shù)病人血糖控制的影響[22]，但無法證明碳水化合物攝入的優(yōu)勢。因此，無法就其是否可常規(guī)使用提出具體建議，需要更深一步的研究、比較、分析。

2.1.7 術(shù)前用藥 術(shù)前焦慮是手術(shù)病人的普遍現(xiàn)象，可能導(dǎo)致病人圍術(shù)期止痛需求增加?？菇箲]藥物治療包括鎮(zhèn)靜藥或抗焦慮藥物（如苯二氮?類）治療，但是可能會引起認(rèn)知障礙。一項對94 887 例普通外科和整形外科手術(shù)的回顧性隊列研究表明，使用苯二氮卓類藥物治療可增加術(shù)后不良事件發(fā)生的風(fēng)險[23]。因此，應(yīng)盡量避免術(shù)前對病人使用鎮(zhèn)靜劑或抗焦慮藥。圍術(shù)期鎮(zhèn)痛采用多模式藥物鎮(zhèn)痛策略，常用藥物包括對乙酰氨基酚、非甾體類消炎藥和加巴噴丁類藥物。研究表明，術(shù)前應(yīng)用對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥可降低術(shù)后疼痛評分，對乙酰氨基酚類藥物靜脈給藥5 min內(nèi)能達(dá)到較高的血藥濃度，從而起到鎮(zhèn)痛作用，且可降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率[24]。術(shù)前使用加巴噴丁類藥物可降低術(shù)后24～48 h 嗎啡攝入，降低術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率[25]。鎮(zhèn)痛藥物劑量應(yīng)根據(jù)病人年齡、腎功能、合并癥等進(jìn)行個體化調(diào)整。

2.1.8 貧血管理 術(shù)前貧血會增加術(shù)后感染率、發(fā)病率、再入院率等，術(shù)前貧血的病人肺部感染發(fā)生率是非貧血病人的2.64 倍[26]。美國外科醫(yī)師學(xué)會通過對外科手術(shù)質(zhì)量改善計劃數(shù)據(jù)庫的評估發(fā)現(xiàn)，接受選擇性脊柱手術(shù)的病人，術(shù)前貧血與住院時間延長和術(shù)后30 d結(jié)局較差具有相關(guān)性,是圍術(shù)期并發(fā)癥的獨立危險因素[27]。因此，術(shù)前進(jìn)行貧血相關(guān)檢查非常重要，尤其是行大型或復(fù)雜脊柱手術(shù)的病人。有證據(jù)表明，接受復(fù)雜脊柱外科手術(shù)的貧血病人血紅蛋白值需達(dá)到130 g/L，可通過口服、靜脈補(bǔ)鐵或應(yīng)用促紅細(xì)胞生成素進(jìn)行糾正[26]。但是該結(jié)果與手術(shù)結(jié)局是否具有相關(guān)性尚未被驗證。因此，需要進(jìn)一步的研究來確定脊柱手術(shù)術(shù)前貧血管理與圍術(shù)期結(jié)局的相關(guān)性。證據(jù)推薦使用微創(chuàng)技術(shù)以減少病人失血量。

2.2 術(shù)中建議

2.2.1 抗菌預(yù)防和皮膚準(zhǔn)備 手術(shù)部位感染是最常見的醫(yī)院感染，占1.9%，可導(dǎo)致再次手術(shù)、再入院等。預(yù)防性抗生素治療已被證明可降低骨科和神經(jīng)外科術(shù)后感染的風(fēng)險[28]。此外，許多學(xué)會組織已經(jīng)制定了脊柱手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗生素的指南，但抗生素或給藥方案尚不清楚，最常見的是在手術(shù)前30 min 使用廣譜抗生素，如手術(shù)時間較長可4 h 重新給藥1 次[29]。在脊柱外科手術(shù)中可降低手術(shù)部位感染風(fēng)險的手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備尚不清楚。高質(zhì)量研究認(rèn)為，應(yīng)用乙醇類藥物進(jìn)行皮膚消毒效果優(yōu)于水溶液，使用碘制劑或氯己定制劑進(jìn)行術(shù)中皮膚準(zhǔn)備效果顯著，氯己定制劑效果更持久[30]。術(shù)前皮膚準(zhǔn)備的時機(jī)至關(guān)重要。一項RCT 證明，手術(shù)前使用聚維酮碘可以明顯減少皮膚上的細(xì)菌[31]。

2.2.2 標(biāo)準(zhǔn)麻醉方案 目前，臨床常用的麻醉方法包括椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)叢（干）阻滯和全身麻醉等，可單一或聯(lián)合應(yīng)用，合適的麻醉方案對手術(shù)效果及病人預(yù)后具有重要作用。一項觀察性研究指出，非全身麻醉與全身麻醉病人再入院率、并發(fā)癥發(fā)生率和住院日差異均無統(tǒng)計學(xué)意義[32]。非全身麻醉可改善血流動力學(xué)穩(wěn)定性、減少失血量、減輕疼痛程度。此外，硬膜外麻醉聯(lián)合全身麻醉可減少術(shù)中出血量。全身麻醉藥物及用藥方法較多，需根據(jù)病人的實際情況選擇。脊柱手術(shù)中使用神經(jīng)肌肉阻滯劑可降低氣道壓力和醫(yī)源性肌肉損傷發(fā)生率，促進(jìn)病人的功能恢復(fù)[33]。

2.2.3 預(yù)防術(shù)中低體溫 外科手術(shù)病人麻醉方式多為全身麻醉，可抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，病人體內(nèi)熱量向外擴(kuò)散情況增加，出現(xiàn)低體溫，未進(jìn)行體溫保護(hù)的病人，手術(shù)中出現(xiàn)低體溫的概率高達(dá)70%[34]。圍術(shù)期低體溫會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥，如循環(huán)血量降低、手術(shù)部位感染、住院時間延長等。研究顯示，對成人外科手術(shù)病人進(jìn)行預(yù)熱和積極加溫策略可降低手術(shù)部位感染率及出血風(fēng)險[35]。有研究表明，手術(shù)前進(jìn)行預(yù)熱可預(yù)防病人體溫下降[36]。因此，可采取針對性措施預(yù)防病人術(shù)中低體溫的出現(xiàn)，如加熱輸注液體、循環(huán)水變溫毯預(yù)熱、穿循環(huán)式保暖服、應(yīng)用加熱毛毯等，以改善病人結(jié)局。

2.2.4 手術(shù)方式 腰椎退行性病變病人經(jīng)過牽引、推拿、藥物等方法保守治療無效后，需采取手術(shù)治療。大量研究將優(yōu)化手術(shù)方法、減少術(shù)后出血、控制疼痛等作為特定脊柱手術(shù)的主要目標(biāo)[37]。但是單一的手術(shù)技術(shù)，如腰椎入路、微創(chuàng)技術(shù)、特定植入物等并不能改善病人的出院情況。研究認(rèn)為，使用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行腰椎融合可縮短住院時間，減少手術(shù)失血，但是會增加病人的住院費用[38]。但目前缺乏明確的證據(jù)，ERAS 手術(shù)技術(shù)方案應(yīng)根據(jù)具體情況而定，應(yīng)考慮手術(shù)目標(biāo)、外科醫(yī)生的經(jīng)驗和當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)設(shè)備的可用性，需進(jìn)一步探討手術(shù)方式的選擇與病人結(jié)局的相關(guān)性。

2.2.5 局部麻醉技術(shù) 術(shù)后疼痛嚴(yán)重影響病人術(shù)后功能鍛煉，鎮(zhèn)痛管理對病人加速恢復(fù)尤為重要。硬膜外鎮(zhèn)痛可有效減輕腰椎融合術(shù)后病人的疼痛且無明顯副作用[39]。長效局部麻醉藥（如羅哌卡因）或局部麻醉藥和阿片類藥物聯(lián)合使用減輕術(shù)后疼痛效果更好，且小劑量局部麻醉藥不會導(dǎo)致短暫性運動障礙。

2.2.6 圍術(shù)期液體管理 圍術(shù)期液體管理是維持體內(nèi)代謝和體液平衡的關(guān)鍵，控制液體輸注量，可降低腎功能損害、肺水腫、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生率。多節(jié)段脊柱融合術(shù)會導(dǎo)致病人大量失血，而大量液體復(fù)蘇則會導(dǎo)致不同程度的凝血功能紊亂、代謝紊亂以及腸梗阻[40]。目標(biāo)導(dǎo)向液體管理是圍術(shù)期液體管理的新模式，依據(jù)病人需求進(jìn)行個體化補(bǔ)液，促進(jìn)術(shù)后早期腸功能的恢復(fù)[41]。一項RCT 研究發(fā)現(xiàn)，生理鹽水由于含氯量高，過多攝入會導(dǎo)致酸中毒[42]。但是尚無充分的證據(jù)證實腰椎融合術(shù)后輸注不同量的晶體溶液會延長病人住院時間。有研究表明，6%羥乙基淀粉較生理鹽水對微循環(huán)灌注改善更加明顯，且相關(guān)學(xué)科ERAS 協(xié)議也建議使用等滲液體維持靜脈血液平衡[43]。但以上證據(jù)均不足，不能做出強(qiáng)推薦。

2.2.7 留置尿管 術(shù)中放置導(dǎo)尿管主要用來監(jiān)測尿量、防止膀胱擴(kuò)張，并作為血流動力學(xué)穩(wěn)定性的替代指標(biāo)，但留置時間過長會引起尿路感染、手術(shù)部位感染和尿潴留等并發(fā)癥[44]。脊柱手術(shù)病人術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管可最大限度地減少不良事件的發(fā)生，促進(jìn)病人下肢活動。一項研究報告了未留置導(dǎo)尿行微創(chuàng)腰椎椎間融合手術(shù)的病人，結(jié)局良好，未出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥[45]。對于短節(jié)段選擇性手術(shù)的病人應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管，如果使用則應(yīng)在術(shù)后數(shù)小時內(nèi)取下，同時仔細(xì)評估術(shù)后排尿量，以確保病人不會發(fā)生尿潴留。

2.3 術(shù)后建議

2.3.1 術(shù)后鎮(zhèn)痛 研究顯示，57%脊柱手術(shù)后病人術(shù)后疼痛控制不佳[46]，標(biāo)準(zhǔn)化圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛方案可充分緩解術(shù)后疼痛并改善預(yù)后。對乙酰氨基酚是一種解熱鎮(zhèn)痛藥，是最具成本效益的非阿片類鎮(zhèn)痛藥。關(guān)于非甾體抗炎藥是否與脊柱融合后成骨受損和假關(guān)節(jié)病發(fā)生率增加相關(guān)仍存在爭議，尚無確鑿的證據(jù)表明非甾體抗炎藥對骨骼愈合有負(fù)面影響，并且有證據(jù)表明短期（＜2 周）使用非甾體抗炎藥不會影響融合率[47]。因此，如果病人無禁忌證，可采用對乙酰氨基酚和非甾體抗炎藥聯(lián)合的多模式鎮(zhèn)痛方案。有研究認(rèn)為，阿片類藥物可有效治療脊柱手術(shù)后的急性術(shù)后疼痛，減少阿片類藥物有關(guān)并發(fā)癥[48]，但是尚缺乏高質(zhì)量的證據(jù)研究證實。

2.3.2 術(shù)后惡心、嘔吐 術(shù)后惡心、嘔吐是全身麻醉手術(shù)病人最常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致輕度至重度脫水、住院費用增加、住院日延長。因此，術(shù)前風(fēng)險評估至關(guān)重要。目前，術(shù)后惡心、嘔吐評估工具有Koivuranta 評分和Apfel 簡化評分。術(shù)中使用揮發(fā)性麻醉氣體、一氧化二氮和阿片類藥物會增加術(shù)后惡心、嘔吐的風(fēng)險。目前，一類止吐藥包括多巴胺（D2）拮抗劑（如氟哌利多），血清素（5HT3）拮抗劑（如恩丹西酮）和皮質(zhì)類固醇（如地塞米松）。也可以使用二類藥物，例如抗組胺藥（如異丙嗪）、抗膽堿能藥（東莨菪堿）和其他D2拮抗劑（如甲氧氯普胺），但可能會出現(xiàn)口干、視力模糊和運動障礙等副作用[49]。

2.3.3 術(shù)后引流管管理 筋膜下引流是治療腰椎退行性疾病常用的方法，可減少手術(shù)部位感染和術(shù)后硬膜外血腫的形成。但也有研究顯示，術(shù)后引流會導(dǎo)致手術(shù)部位感染的發(fā)生[50]，尤其是短節(jié)段和侵入性較小的融合手術(shù)，引流管會導(dǎo)致疼痛、焦慮和不適，延遲病人下床活動時間，不利于早期功能鍛煉，降低病人舒適度和滿意度[51]。目前，尚沒有足夠的證據(jù)支持術(shù)后可常規(guī)使用引流管，不能進(jìn)行高水平推薦。

2.3.4 預(yù)防血栓栓塞 腰椎術(shù)后血液處于高凝狀態(tài)，血液淤滯會導(dǎo)致靜脈血栓栓塞癥（VTE）的發(fā)生，嚴(yán)重者可危及生命。擇期手術(shù)病人深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率分別為0.9%和0.7%[52]。但目前尚缺乏脊柱手術(shù)后血栓預(yù)防的最佳證據(jù)，且缺少RCT 研究。術(shù)后鼓勵病人盡早下床活動、穿彈力襪和應(yīng)用間歇性氣動加壓裝置是最有效的預(yù)防方法。對于高危病人，如年齡較大、神經(jīng)功能缺損、有靜脈血栓栓塞病史等病人可使用藥物預(yù)防[53]，但沒有足夠的證據(jù)推薦干預(yù)的時機(jī)和血栓預(yù)防的持續(xù)時間。

2.3.5 術(shù)后早期口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑 術(shù)后口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑是病人獲取營養(yǎng)的主要來源，術(shù)后早期進(jìn)食是ERAS 的重要組成部分。有研究認(rèn)為，骨科手術(shù)可早期口服營養(yǎng)劑，但缺乏具體、詳細(xì)的飲食方案[54]。盡早恢復(fù)正常飲食是骨科ERAS 的主要組成部分，應(yīng)鼓勵病人盡早進(jìn)食。

2.3.6 早期運動和物理治療 目前，早期運動已被證實能夠在不影響傷口愈合的同時，縮短病人住院時間，實施早期康復(fù)可改善腰椎融合術(shù)后病人日常生活能力。因此，護(hù)理人員應(yīng)鼓勵病人盡早運動，降低與長期臥床有關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生，如胰島素抵抗、肌肉萎縮、血栓栓塞等。目前，尚未檢索到脊柱手術(shù)病人早期運動的研究。有研究指出，早期運動可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率和住院時間[55]。脊柱外科手術(shù)后建議實行目標(biāo)導(dǎo)向性的早期運動，手術(shù)當(dāng)天應(yīng)至少行走10 m[56]。慢性背痛是腰椎融合手術(shù)后主要并發(fā)癥，病人多有運動恐懼癥，此類人群可在物理治療師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)鍛煉，以達(dá)到更好的治療效果。

3 小結(jié)

《腰椎融合手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理的共識指南》是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的實踐整合，對因退行性脊柱疾病接受腰椎融合術(shù)的病人進(jìn)行圍術(shù)期管理的最新循證建議，能夠為腰椎融合術(shù)病人的醫(yī)療、護(hù)理措施提供科學(xué)的循證依據(jù)和指導(dǎo)。但該指南仍存在一定局限性，部分研究證據(jù)質(zhì)量較低，多處于較低或中等質(zhì)量水平，推薦強(qiáng)度較低。因此，建議未來進(jìn)行前瞻性、多中心、高質(zhì)量、大樣本的實驗獲取高質(zhì)量研究結(jié)果，進(jìn)一步豐富和完善腰椎融合術(shù)圍術(shù)期管理措施，改善腰椎融合病人術(shù)后的健康結(jié)局。