熱敏隔物灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎的灸量與灸效研究

★ 劉玲 王芬 許園園 蔣馨逸 應(yīng)文強(qiáng) 繆軒磊 張波（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量的慢性退行性疾?。?］。據(jù)相關(guān)調(diào)查，KOA在我國(guó)的發(fā)病率為5.4%～30.5%，KOA的發(fā)病與年齡、體重、過度勞累等因素密切相關(guān)［2］。目前西醫(yī)治療方式主要有藥物內(nèi)服、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、手術(shù)治療等措施，副作用大，不良反應(yīng)多；中醫(yī)治療手段有中藥內(nèi)服或外敷、推拿手法、針刺治療、艾灸療法等措施，綜合療效明顯優(yōu)于西醫(yī)治療，其中艾灸療法更是具有成本低、療效好、副作用小的優(yōu)勢(shì)［3］。

筆者在熱敏灸理論的指導(dǎo)下對(duì)隔物灸技術(shù)進(jìn)行改良，創(chuàng)立的熱敏隔物灸療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了良好的臨床療效。現(xiàn)為探索熱敏隔物灸治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的量效關(guān)系，遂進(jìn)行臨床研究，具體研究方案如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取江西省中醫(yī)院針灸膝關(guān)節(jié)病?？?019年6月—2021年2月就診的120例膝骨關(guān)節(jié)炎患者。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為常規(guī)灸量組40例，消敏灸量組40例，超敏灸量組40例。3組患者年齡、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究已通過江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)倫理審查，倫理批號(hào)：JZFYKYLL20200427012。

表1 3組患者一般資料比較（±s，n=40）

表1 3組患者一般資料比較（±s，n=40）

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1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華骨科雜志2018年頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中關(guān)于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）近1個(gè)月內(nèi)大多數(shù)時(shí)間有膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線片（站立位或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；（3）年齡≥40歲；（4）晨僵時(shí)間≤30 min；（5）活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音或骨摩擦感；符合（1）加上（2）（3）（4）（5）中的任意兩條者即可診斷為膝骨關(guān)節(jié)炎［4］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）患者有熱敏灸感；（3）患者性別不限，年齡≥40歲；（4）患者試驗(yàn)前1周未接受藥物、針刺、艾灸等相關(guān)治療；（5）患者自愿參與該研究，患者本人或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）試驗(yàn)前一周接受藥物、針刺、艾灸等可能影響療效的治療者；（2）膝關(guān)節(jié)畸形以至影響試驗(yàn)者；（3）有手術(shù)史或關(guān)節(jié)鏡治療史；（4）合并有類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)、心腦血管等疾病者；（5）妊娠及哺乳期婦女；（6）膝關(guān)節(jié)及附近皮膚有破潰者；（7）對(duì)艾煙過敏者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）治療時(shí)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；（2）治療過程中不配合，自行退出的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 熱敏化腧穴探查 采用江西省中醫(yī)院自制熱敏灸艾條進(jìn)行探查，艾條呈圓柱狀，長(zhǎng)11.5～12.5 cm，直徑2.0～2.4 cm，成分為艾葉、川芎、羌活、獨(dú)活、細(xì)辛。操作時(shí)將艾條點(diǎn)燃的一端在距離膝關(guān)節(jié)及周圍皮膚3 cm左右施灸，依次采用回旋灸、雀啄灸、溫和灸激發(fā)灸感，當(dāng)患者探查部位出現(xiàn)滲透熱、擴(kuò)散熱、傳導(dǎo)熱、近部不（微）熱遠(yuǎn)部熱、表面不（微）熱深部熱和酸、脹、痛、癢、蟻行感等非熱覺中的一種或一種以上的感覺時(shí)，即為發(fā)生腧穴熱敏化現(xiàn)象，該探查穴點(diǎn)為熱敏化腧穴。

1.6.2 準(zhǔn)備藥餅 取1斤老姜現(xiàn)榨，分離姜汁，取渣備用；將膝灸器具（內(nèi)徑4 cm，高度8 cm的筒狀灸具）放置于操作臺(tái)上，取姜渣與自擬方藥粉（當(dāng)歸、川芎、細(xì)辛、半夏、膽南星等）按3∶1比例混合平鋪于器具底部?jī)?nèi)，壓實(shí)成2 cm高的餅狀，再連同膝灸器放于微波爐中，取中火加熱1 min，測(cè)試底部溫度為40 ℃左右為宜備用。

1.6.3 操作流程 患者仰臥位，雙膝微曲，將膝灸器底部中心對(duì)準(zhǔn)熱敏化腧穴放置，取適量艾絨（將上述艾條剝皮搓散后即為艾絨），于姜藥餅上均勻鋪成高度約5 mm薄層，點(diǎn)燃，待燃燒將盡，再依次按前述要求鋪艾絨，層層疊加。

1.6.4 各組患者施灸方案 （1）常規(guī)灸量組：雙膝各選擇一個(gè)熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)的穴位實(shí)施熱敏隔藥灸，每日1次，每次施灸時(shí)間為20 min，共治療30 d。（2）消敏灸量組：雙膝各選擇一個(gè)熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)的穴位實(shí)施熱敏隔藥灸，每日1次，每次施灸時(shí)間以該穴熱敏灸感消失為度（上限120 min，下限30 min），共治療30 d。（3）超敏灸量組：雙膝各選擇一個(gè)熱敏化強(qiáng)度最強(qiáng)的穴位實(shí)施熱敏隔藥灸，每日1次，每次施灸時(shí)間為該穴熱敏灸感消失后再灸20 min，共治療30 d。

1.7 觀察指標(biāo) 3組治療前后分別采用WOMAC指數(shù)進(jìn)行評(píng)定，WOMAC指數(shù)從疼痛、僵硬、日常功能活動(dòng)3方面來評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能，為國(guó)際公認(rèn)的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎評(píng)價(jià)量表，輕度＜80分，中度80～120分，重度＞120分，WOMAC指數(shù)評(píng)分越高表示關(guān)節(jié)功能障礙越嚴(yán)重［5］。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 療效評(píng)價(jià)方法參照中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的尼莫地平法［6］。療效指數(shù)=（治療前評(píng)分－治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。（1）痊愈：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無晨僵，無骨摩擦音，療效指數(shù)≥95%；（2）顯效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)尚可，局部無腫脹疼痛，上下樓梯有輕微疼痛，無明顯沉僵，無明顯骨摩擦音，70%≤療效指數(shù)＜95%；（3）有效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)較前改善，局部疼痛較前緩解，上下樓梯疼痛較前減輕，晨僵較前改善，偶有骨摩擦音，30%≤療效指數(shù)＜70%；（4）無效：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)無緩解，局部腫脹疼痛，上下樓梯時(shí)明顯，晨僵無改善，活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音，療效指數(shù)＜30%。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，采用單因素方差分析，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分比較 治療前3組患者的WOMAC評(píng)分之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)LSD分析兩兩對(duì)比，超敏灸量組、消敏灸量組治療后WOMAC評(píng)分均低于常規(guī)灸量組（P＜0.05），而超敏灸量組與消敏灸量組治療后WOMAC評(píng)分比較無明顯差異（P＞0.05）。見表2。

表2 3組患者治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分比較（±s，n=40） 分

表2 3組患者治療前后WOMAC指數(shù)評(píng)分比較（±s，n=40） 分

注：與常規(guī)灸量組比較，*P＜0.05；與超敏灸量組比較，#P＞0.05。

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2.2 療效比較 經(jīng)K獨(dú)立個(gè)樣本非參數(shù)檢驗(yàn)，超敏灸量組、消敏灸量組有效率均優(yōu)于常規(guī)灸量組（P＜0.05），而超敏灸量組與消敏灸量組有效率比較無明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者之間療效比較（n=40） 例

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)屬于“膝痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為勞損是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要原因，《素問·宣明五氣論》中曰：“久立傷骨、久行傷筋”，久立、久行可直接導(dǎo)致膝部筋骨損傷，氣滯血瘀、經(jīng)脈不通而膝痛。中醫(yī)還認(rèn)為本病的病因病機(jī)與肝腎不足、外感風(fēng)寒濕邪有關(guān)，屬本虛標(biāo)實(shí)證，《素問·脈要精微論》中曰：“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣?！毕ナ墙顓R聚的地方，于是稱膝為筋之府，若屈伸不能，行路時(shí)須依附支撐之物而行，這就表明筋的功能將要衰憊，所以說膝痛無不因肝腎不足并風(fēng)寒濕邪乘虛而入所致［7］。根據(jù)“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”的治療原則，應(yīng)當(dāng)采用補(bǔ)益肝腎、行氣通經(jīng)、活血通絡(luò)、溫陽散寒止痛等方法治療膝骨關(guān)節(jié)炎。

熱敏隔物灸是以熱敏灸理論指導(dǎo)隔物灸的臨床應(yīng)用，其中生姜味辛，性微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有解表散寒、溫中止嘔、溫肺化痰止咳、解魚蟹毒等功效；艾葉味辛、苦，性溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，具有溫經(jīng)止血、散寒止痛、調(diào)經(jīng)安胎、祛濕止癢等功效，兩者結(jié)合可使溫陽散寒的功效增強(qiáng)［8］。而熱敏灸的治療原則有探感定位、辨敏施灸、量因人異、敏消量足，熱敏化的腧穴相對(duì)于傳統(tǒng)腧穴來說對(duì)外界的刺激更為敏感，能產(chǎn)生“小刺激大反應(yīng)”，使經(jīng)氣感傳更容易被激發(fā)，達(dá)到氣至病所，進(jìn)而提高臨床療效，每個(gè)人的體質(zhì)均有所不同，對(duì)熱敏灸的敏感度也不同，所以不同的人施灸的量也因人而異，以達(dá)到最好的療效［9］。熱敏隔物灸具有行氣活血通絡(luò)、溫陽散寒止痛等功效，能使膝關(guān)節(jié)局部氣行瘀散而痛止。

熱敏隔物灸相較于普通隔物灸來說，區(qū)別在于探查熱敏腧穴和因人而異的灸量，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有關(guān)于灸量與灸效關(guān)系的描述，如《靈樞·經(jīng)水》中曰：“灸而過此者，得惡火則骨枯脈澀” ，灸而過度可成惡火，造成骨髓枯槁、血脈凝澀，刺激量不夠就沒有治療效果，而刺激量太過則會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，所以用灸法治療疾病時(shí)，灸量的把握是至關(guān)重要的［10］。通過表2-3研究結(jié)果可以得知：常規(guī)灸量組治療后WOMAC評(píng)分遠(yuǎn)高于消敏灸量組及超敏灸量組治療后WOMAC評(píng)分（P＜0.05），消敏灸量組和超敏灸量組治療后WOMAC評(píng)分之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；常規(guī)灸量組有效率低于消敏灸量組及超敏灸量組有效率（P＜0.05），消敏灸量組和超敏灸量組有效率之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所以，常規(guī)灸量組的療效低于消敏灸量組及超敏灸量組的療效，消敏灸量組的療效近似等于超敏灸量組的療效。

以上研究結(jié)果說明熱敏隔物灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)灸量與灸效密切相關(guān)，用消敏灸量治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效比常規(guī)灸量療效好，而超敏灸量治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效與消敏灸量無明顯差異，所以應(yīng)以“消敏定量”作為熱敏隔物灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)的灸量標(biāo)準(zhǔn)。