化濁解毒疏肝方治療老年人氣郁化火型輕中度抑郁障礙的臨床觀察

★ 馬振興 裴林（.保定市第一中醫(yī)院腦病科 河北 保定 07000；.河北省中醫(yī)藥科學(xué)院 石家莊 050000）

抑郁障礙是一種常見(jiàn)的精神類疾病，是以顯著和持久的抑郁癥狀群為主要臨床特征的一類心境障礙［1］。抑郁障礙屬中醫(yī)情志病的范疇，中醫(yī)稱之為“郁證”。裴林教授以中醫(yī)濁毒論［2］為理論基礎(chǔ)，經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐和基礎(chǔ)研究，指出郁證的產(chǎn)生多由情志不遂引起，“郁而化濁、濁瘀成毒”是本病的基本病機(jī)；以“疏肝解郁、清肝瀉熱、化濁解毒、活血化瘀”為治療原則，創(chuàng)制化濁解毒疏肝方。本研究旨在觀察化濁解毒疏肝方治療老年人氣郁化火型輕中度抑郁障礙的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源 選取2018年11月—2020年1月于保定市第一中醫(yī)院腦病科門診診斷為氣郁化火型輕中度抑郁障礙的老年患者60例。按照就診順序和已計(jì)算出的隨機(jī)數(shù)字，將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例。后觀察組脫落1例，對(duì)照組脫落1例，最終完成試驗(yàn)者58例。觀察組中男性13例、女性16例；平均年齡（67.62±4.996）歲；體重（66.17±6.520）kg；身高（164.48±6.231）cm；基礎(chǔ)內(nèi)科疾病43人次，病程1個(gè)月～18個(gè)月；輕度抑郁障礙11例、中度抑郁障礙18例。對(duì)照組中男性14例、女性15例；平均年齡（65.24±4.429）歲；體重（66.93±7.040）kg；身高（167.17±6.725）cm；基礎(chǔ)內(nèi)科疾病41人次、病程2個(gè)月～22個(gè)月，輕度抑郁障礙14人、中度抑郁障礙15人。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（DSM-5）［3］中抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)；抑郁障礙評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照漢密爾頓抑郁量表［4］（HAMD-17）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，共17個(gè)問(wèn)題，五級(jí)評(píng)分項(xiàng)目每個(gè)問(wèn)題0～4分，0分為無(wú)癥狀、1分為輕度、2分為中度、3分為重度、4分為很重。三級(jí)評(píng)分項(xiàng)目每個(gè)問(wèn)題0～2分、0分為無(wú)癥狀、1分為輕度～中度、2分為重度。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，輕度：8分≤HAMD-17積分≤17分。中度：18分≤HAMD-1積分≤24分。重度：HAMD-17積分≥25分。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］中郁證辨證為氣郁化火證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：情緒低落、急躁易怒、胸脅脹滿。次癥：頭痛、目赤、耳鳴、嘈雜吞酸、大便秘結(jié)、失眠、口苦、口干、舌紅、苔黃膩、脈弦數(shù)。滿足主癥和至少3項(xiàng)次癥即可確診。依據(jù)改良中醫(yī)癥候積分量表，把郁證的每一個(gè)癥狀按1、2、3、4分劃分為無(wú)、輕度、中度、重度四個(gè)等級(jí)，積分的分值越高，嚴(yán)重程度越重。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡標(biāo)準(zhǔn)：男性≥60歲、女性≥55歲；（2）符合輕中度抑郁障礙的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）符合郁證-氣郁化火證的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分在8～24分之間；（5）抑郁障礙持續(xù)時(shí)間大于2周；（6）2周內(nèi)未服用過(guò)其他抗抑郁藥物（米氮平以外的抗抑郁藥物）；（7）否認(rèn)中藥成分及米氮平過(guò)敏史。

1.4 脫落和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 脫落標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)事件，不能繼續(xù)接受治療的患者；（2）服藥過(guò)程中病情加重（HAMD積分≥25分）需要更改治療方案者；（3）不能耐受藥物副作用者；（4）服藥期間發(fā)生其他影響臨床試驗(yàn)的內(nèi)科系統(tǒng)疾病患者；（5）中途失訪者。

1.4.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）上述納入標(biāo)準(zhǔn)中的任何一項(xiàng)不符合即可排除；（2）不能按要求完成臨床研究者；（3）嚴(yán)重的精神癥狀者；（4）嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；（5）患有非抑郁障礙性精神病。

1.5 治療方法 觀察組給予化濁解毒疏肝方口服，藥方組成：黃芩15 g，天麻15 g，柴胡10 g，石菖蒲9 g，荷梗9 g，絞股藍(lán)6 g，羅勒6 g。中藥均為我院飲片，由我院煎藥室代煎，每日1劑，分別于午飯前30 min和睡前1 h服用。

對(duì)照組服用米氮平片（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060702），初始劑量為15 mg/d，每晚睡前半小時(shí)服用；結(jié)合患者的病情狀況可加至最大45 mg/d。

觀察周期：兩組均為8周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床資料 包含性別、年齡、體重、身高、抑郁障礙的病程、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病種類及人次。

1.6.2 改良中醫(yī)癥候量表積分 根據(jù)尼莫地平方法計(jì)算療效指數(shù)（n）=（治療前癥狀積分-治療后癥狀積分）÷治療前癥狀積分×100%。療效指數(shù)=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%；臨床控制：療效指數(shù)≥90%；顯效：60%≤療效指數(shù)＜90%；有效：30%≤療效指數(shù)＜60%；無(wú)效：療效指數(shù)＜30%。

1.6.3 HAMD-17量表積分 HAMD-17減分率= （治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%?？傆行?（臨床控制人數(shù)+顯效人數(shù)+有效人數(shù)）/總例數(shù)×100%。臨床控制：HAMD-17量表總積分＜8分或減分率≥80%；顯效：60%≤HAMD-17減分率＜80%；有效：40%≤HAMD-17減分率＜60%；無(wú)效：HAMD-17減分率＜40%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 臨床調(diào)查數(shù)據(jù)采用SPSS-19統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)采用t檢驗(yàn)，臨床有效率對(duì)比采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，基礎(chǔ)計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)結(jié)果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前HAMD-17、改良中醫(yī)癥候積分比較 兩組治療前HAMD-17、改良中醫(yī)癥候積分比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 治療前HAMD-17、改良中醫(yī)癥候積分比較（±s，n=29） 分

表1 治療前HAMD-17、改良中醫(yī)癥候積分比較（±s，n=29） 分

注：與對(duì)照組比較，*P＞0.05。

?

2.2 兩組治療前后HAMD-17量表評(píng)分比較 治療8周后，兩組抑郁障礙積分均下降，觀察組HAMD-17積分下降程度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組總有效率（96.6%）高于對(duì)照組（93.1%）（P＜0.05），提示觀察組能夠更明顯的改善老年患者的抑郁癥狀。見(jiàn)表2-3。

表2 治療前后HAMD-17量表積分對(duì)比（±s，n=29）分

表2 治療前后HAMD-17量表積分對(duì)比（±s，n=29）分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01。

?

表3 治療8周后抑郁障礙臨床療效對(duì)比（n=29） 例

2.3 兩組治療前后改良中醫(yī)癥候量表積分對(duì)比 治療前后差異有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），根據(jù)減分比較，觀察組改善中醫(yī)癥狀方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。治療8周后中醫(yī)癥狀療效對(duì)比，觀察組總有效率（93.1%）高于對(duì)照組（86.2%）（P＜0.05），提示觀察組能夠更明顯的改善老年患者輕中度抑郁障的中醫(yī)癥狀。見(jiàn)表4-5。

表4 治療前后改良中醫(yī)癥候積分對(duì)比（±s，n=29）分

表4 治療前后改良中醫(yī)癥候積分對(duì)比（±s，n=29）分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01。

?

表5 治療8周后中醫(yī)癥狀療效對(duì)比（n=29） 例

2.4 安全性觀察 服藥期間觀察組有 1例出現(xiàn)腹痛、1例出現(xiàn)急性腹瀉現(xiàn)象，兩例患者停藥3天，腹痛、腹瀉癥狀消失，繼續(xù)治療，不良反應(yīng)率為7%；對(duì)照組有2例出現(xiàn)低血壓現(xiàn)象，減少基礎(chǔ)降壓藥物用量后血壓平穩(wěn)，1例出現(xiàn)惡心癥狀，未行干預(yù)，癥狀自行消失。不良反應(yīng)發(fā)生率為10%。其余試驗(yàn)對(duì)象未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

郁證病位在肝，肝在位為臟，五行為木，主疏泄，喜調(diào)達(dá)，惡抑郁。疾病初起，肝氣不舒，當(dāng)疏不能疏，當(dāng)泄不得泄，肝木乘及脾土，脾主運(yùn)化水谷精微，主升清，胃主受納，主降濁。肝氣郁，則脾主升清胃主降濁之力減弱，清濁不能分，腦為元神之腑，腦受清陽(yáng)之氣則神思敏捷；清濁之氣不分，入于腦則腦神失養(yǎng)，現(xiàn)神情呆滯、倦怠。脾氣虛，運(yùn)化水濕之力減弱，濕濁內(nèi)生。肝主一身之氣的升降，肝氣不舒，郁而化火，火與濕濁相合，釀濁成痰變生痰濁。濁氣、痰濁、濕濁留置體內(nèi)日久亦可化熱，加之肝郁之熱，兩熱相合，化生火毒，火性炎上，火易動(dòng)風(fēng)，上犯腦竅，故現(xiàn)煩躁易怒，易激惹。熱毒擾心則心煩不寐。氣為血之帥，氣血運(yùn)行不暢，日久則血瘀脈內(nèi)，現(xiàn)頭痛、脅肋疼痛。血瘀日久氣亦為之所阻，清氣不生，濁氣不降，肝郁之證日劇。血瘀日久而成毒，隨濁氣上下，損及腦竅?！坝舳瘽帷狃龀啥尽笔潜静〉牡幕静C(jī)，濁毒內(nèi)伏于腦致郁證之病遷延難愈。濁、痰、瘀具為陰邪，所化之火毒為陽(yáng)邪，當(dāng)以“疏肝解郁、清肝瀉熱、化濁解毒、活血化瘀”為治療原則。

全方中黃芩、天麻為君藥，以祛除火熱之毒、平抑上逆之肝氣。另黃芩善清上焦之濕熱火毒，天麻善清頭目之風(fēng)、通血脈而祛腦絡(luò)之瘀，兩藥相合，共湊祛除腦絡(luò)中的郁熱火毒之功效。有研究發(fā)現(xiàn)［6］黃芩除了抗菌消炎、抑制癌細(xì)胞等作用外，還可以用于冠心病、高血壓、腦血管病、中毒等的治療，黃芩的燥濕、瀉火、解毒、止血的功效在現(xiàn)代應(yīng)用中正在被進(jìn)一步的開(kāi)發(fā)利用?，F(xiàn)代研究天麻可以起到鎮(zhèn)靜、抗驚厥作用，同時(shí)具備抗血栓形成及抗血小板凝聚作用，還可以改善心肌缺血，降血壓［7］。

以柴胡、石菖蒲、荷梗為臣藥，三藥相合共湊解熱毒，化濕濁、行氣血、醒脾之力?，F(xiàn)代藥理研究，柴胡［8］具有抗抑郁作用；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用；石菖蒲［9］的化學(xué)成分主要包括揮發(fā)油類和非揮發(fā)性類物質(zhì)，因其對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)及治療作用；荷梗［10］主要含有的生物堿、黃酮、糖苷、萜類、類固醇、脂肪酸、蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素等化學(xué)成分，具有抗抗焦慮和抗抑郁的作用［11］。

絞股藍(lán)和羅勒為佐藥，加強(qiáng)解熱毒化濕濁之力?，F(xiàn)代研究絞股藍(lán)［12］的主要化學(xué)成分包括皂苷、多糖、維生素、無(wú)機(jī)元素和黃酮類化合物，具有抗腫瘤、抗心血管疾病、保護(hù)肝臟等藥理作用，具有巨大的研究和開(kāi)發(fā)潛力。羅勒［13］具有抗菌、抗癌、抗驚厥、抗高脂血癥、抗炎、抗氧化與免疫調(diào)節(jié)特性和治療糖尿病的作用，未來(lái)對(duì)癌癥、心臟病、神經(jīng)心理障礙會(huì)發(fā)揮更大的作用。

全方共湊“疏肝解郁、清肝瀉火、化濁解毒、活血化瘀”之效。一項(xiàng)天然藥物抗抑郁成分統(tǒng)計(jì)［14］，黃芩、絞股藍(lán)、荷梗、柴胡均具有抗抑郁作用的化學(xué)成分。

本研究證實(shí)了化濁解毒疏肝方對(duì)老年人氣郁化火型輕中度抑郁障礙有良好的治療效果，可改善老年人輕中度抑郁障礙患者的臨床癥狀，降低抑郁量表和中醫(yī)癥候量表評(píng)分，是值得臨床推廣的中醫(yī)藥治療方式。