ESWT結合展筋丹揉藥治療肱骨外上髁炎的臨床研究

★ 涂宏 涂瑞芳 劉玉劍 余剛 洪源 任旺 羅萬強 楊招成（.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院關節(jié)骨科 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院放射科 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學研究生院 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院足踝骨科 南昌 000；.江西省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨傷一科 南昌 000；.貴州省骨科醫(yī)院骨內科 貴陽 000）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE）是上肢前臂伸肌總腱附著點處的一種慢性損傷性無菌性炎癥，常見于頻繁做前臂的旋前旋后、肘關節(jié)的拉伸等動作的職業(yè)人群［1］。同時LE是一種自限性疾病，但其疼痛會使患者產生前臂無力感，帶來生活和心理上的影響，因此許多患者會選擇進行相關治療［2］。LE的發(fā)病原因有多種，有文獻報道，其發(fā)病與微細血管和神經束卡壓、伸肌總腱起點損傷、環(huán)狀韌帶損傷及變性、橈神經分支壓迫、遺傳及高糖血癥等相關因素有關［3-5］。臨床中雖然LE的病因難以判定，但不論哪種因素引起的LE，其臨床均主要表現(xiàn)為局部疼痛及肘關節(jié)功能障礙，為緩解患者病情，有效的治療方案就尤為重要。本研究以ESWT結合展筋丹揉藥治療肱骨外上髁炎，臨床上取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年1月江西省中醫(yī)院骨傷門診及住院部接收治療的60例肱骨外上髁炎患者作為研究對象，其中男35例，女25例，年齡30～64歲，平均（46.17±8.87）歲，病程4～24周，平均（14.00±4.79）周。將患者隨機分為對照組（口服扶他林）和觀察組（ESWT結合展筋丹揉藥），各30例。對照組男性17例，女性13例，年齡30～63歲，平均（45.90±9.29）歲，病程4～24周，平均（13.47±4.46）周；觀察組男性18例，女性12例，年齡35～64歲，平均（46.43±8.58）歲，病程8～24周，平均（14.53±5.52）周。兩組患者性別、年齡及病程一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《臨床診療指南：物理醫(yī)學與康復分冊》診斷標準［6］：（1）起病緩慢，肱骨外上髁處疼痛，同時可向上臂、前臂放射，手腕伸展、前臂旋前旋后疼痛加重，持物有無力感；（2）肱骨外上髁伸肌總腱附著處有壓痛，局部無明顯紅腫，肘關節(jié)屈伸活動無異常改變，前臂伸肌腱牽拉試驗（+）；（3）實驗室檢查無明顯異常，X射線片結果正常，偶可見肱骨外上髁處有鈣化影、骨膜反應等。軟組織超聲檢查常見腕部伸肌群肌腱內鈣化、肌腱變寬、肌腱附著處的骨頭表面呈現(xiàn)不規(guī)則狀，肌腱呈現(xiàn)廣泛性異質性。

1.3 納入標準及排除標準

1.3.1 納入標準 （1）符合上述兩種診斷標準；（2）年齡在30～65歲之間，男女不限；（3）發(fā)病時間3個月以上且3個月內未經過沖擊波超聲波或類似治療者；（4）神志清楚，能順利和醫(yī)務人員進行交流；（5）本人自愿參與臨床實驗并簽署本實驗知情同意書。

1.3.2 排除標準 （1）不符合以上兩種診斷標準；（2）年齡小于30歲或大于65歲；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）3個月內接受過理療、藥物治療或封閉治療者；（5）合并有類風濕或風濕性關節(jié)炎、存在軟組織或骨腫瘤、出血性疾病、嚴重心腦血管功能障礙、多發(fā)性神經病、皮膚及胃潰瘍、開放性創(chuàng)傷、服用抗凝藥期間、安裝心臟起搏器、精神疾患及其他特殊體質者。

1.4 終止和撤出研究的標準 （1）不能堅持治療，患者自行退出；（2）出現(xiàn)意外事件者(如皮下出血、劇烈疼痛、突發(fā)其他病癥)；（3）治療過程中若發(fā)生嚴重不良事件或疾病癥狀惡化者；（4）研究過程中，患者為加速療效，接受其他治療方法者；（5）未遵守規(guī)定，嚴重影響有效性及安全性評價者；（6）數(shù)據(jù)不全，無法統(tǒng)計者。

1.5 研究方法

1.5.1 對照組 口服扶他林治療。該組患者治療期間均服用雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，國藥準字H10980297，75 mg/片）治療，每次75 mg，每日1次，飯后服用，連續(xù)服用2周。

1.5.2 觀察組 ESWT結合展筋丹揉藥治療。（1）使用體外沖擊波骨科治療機（深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司，HK.ESWO-AJ11）治療的方法：患側肘關節(jié)屈曲，肘部旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點及前臂激痛點并標記治療區(qū)，患者取坐位，按沖擊能量由低到高微調，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低（能量范圍為0.06～0.11 mJ/mm2），沖擊1 500次。（2）展筋丹（河南省洛陽正骨醫(yī)院，豫藥制字Z20120253〈洛〉，1 g/瓶）揉藥治療的方法：沖擊波治療結束后，醫(yī)者蘸取少量展筋丹粉末于拇指，在患者肘部疼痛最明顯部位行彈撥、揉按等手法3～5 min，揉藥力量以患者感酸脹為度，藥物揉完為止，以使藥物充分與皮膚接觸，便于滲透。每周2次，連續(xù)治療2周。

1.6 觀察指標及療效評定

1.6.1 觀察指標及觀察周期 兩組患者均采用視覺模擬評分法（VAS）對肱骨外上髁疼痛進行評價，視覺模擬評分法是在白紙上簡易的畫一條粗直線并在粗直線上標明刻度，直線的兩端分別注釋：“無痛”（標記0分）及“最劇烈的疼痛”（標記10分），患者在測試時按照自己疼痛的感受度，在粗直線某一刻度上作一標記，用作表示主觀的疼痛強度，測試完后醫(yī)生記錄患者疼痛程度。兩組患者均在治療前、療程結束后和療程結束后3個月進行隨訪和評價比較。

1.6.2 療效評定 參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］進行療效評定。（1）治愈：癥狀、體征全部消失，可正常工作，VAS評分≤1分，VAS加權值［（A-B）/A×100%］＞75%；（2）顯效：癥狀大部分緩解，可恢復原工作，勞累后感輕度不適，關節(jié)活動不受限，VAS評分≤3分，VAS加權值為50%～75%；（3）有效：臨床癥狀改善，VAS評分＞3分，但較治療前減少3分以上，VAS加權值為25%～50%；（4）無效：癥狀體征未改善，VAS評分較治療前無明顯減少，VAS加權值＜25%。

1.7 不良反應的預防與處理 （1）每位受試者需要避免空腹治療，同時要主動消除緊張心理，避免暈厥；（2）局部腫脹疼痛，一般休息可緩解，若出現(xiàn)胃脘部不適，則予以護胃等處理；（3）深部骨痛的發(fā)生，可予局麻或鎮(zhèn)靜劑；（4）微血管損傷可導致短暫的表皮瘀斑形成，故有任何類型的出、凝血障礙都應排除。

1.8 統(tǒng)計方法 收集的數(shù)據(jù)統(tǒng)一使用SPSS 25.0進行分析處理，計量資料先判定是否符合正態(tài)分布，若符合則均使用t檢驗，計數(shù)資料均使用χ2檢驗，等級資料使用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前后及療程結束后3個月VAS疼痛評分比較 治療前兩組VAS疼痛評分比較無明顯差異（P＞0.05）；治療2周后和療程結束后3個月與治療前組內比較，兩組的VAS疼痛評分均降低（P＜0.05）；療程結束后3個月與治療2周后組內比較，觀察組VAS疼痛評分的增幅不明顯（P＞0.05），對照組VAS疼痛評分的增幅較為明顯（P＜0.05）；治療2周后和療程結束后3個月與對照組組間比較，觀察組緩解疼痛的效果均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后及療程結束后3個月VAS疼痛評分比較（±s，n=30） 分

表1 治療前后及療程結束后3個月VAS疼痛評分比較（±s，n=30） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療2周后比較，#P＜0.05，##P＞0.05；與對照組比較，△P＜0.05。

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2.2 臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%，對照組總有效率為73.33%，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 治療2周后兩組療效比較

2.3 復發(fā)率比較 療程結束后3個月各組復發(fā)率經分析得出對照組為22.73%，觀察組為7.14%，對照組的復發(fā)率約是觀察組的3.18倍，說明觀察組在降低復發(fā)率方面較對照組具有明顯優(yōu)勢（P＜0.05）。

2.4 安全性評定 兩組患者在治療過程中均未發(fā)生嚴重不良事件，其中對照組患者發(fā)生胃脹1例及惡心癥狀1例，予以護胃解痙處理后均好轉，觀察組患者發(fā)生皮膚瘀斑癥狀2例，予以后期ESWT能量調整處理后改善。

3 討論

肱骨外上髁炎主要臨床表現(xiàn)是以肘外側的疼痛及壓痛為主，治療后容易復發(fā)，嚴重影響患者日常生活。中醫(yī)學認為肱骨外上髁炎屬“痹證”范疇，其病因多與外傷勞損、風寒濕邪侵襲、瘀血等有關聯(lián)，病性多以實證為主，治療多為祛風通絡、除濕散寒、活血化瘀，正如《臨證指南醫(yī)案·痹》中云：“不外乎流暢氣血，祛邪養(yǎng)正，疏通脈絡諸法”。

體外沖擊波（extra-corporeal shock wave therapy，ESWT）最早應用于泌尿系結石，隨著進一步研究發(fā)現(xiàn)其對于骨折及骨肌疾病也有明顯效果。ESWT是一種高頻率的機械振動波治療技術，具有非侵入性、組織損傷小、疼痛緩解迅速、治療周期短、治療風險低等特點，其能量不易被淺表軟組織吸收，滲透性強，適合治療骨肌疾?。?］。

展筋丹又名七珠展筋散，開端于平樂郭氏正骨家族，現(xiàn)已有200多年的臨床使用歷史，臨床常用于軟組織疾患及關節(jié)損傷、網球肘、皮膚褥瘡及潰瘍等的治療［10］。展筋丹的藥物組成主要有血竭、乳香、沒藥、麝香、三七等。方中血竭能散瘀止血定痛，乳香和沒藥具有活血化瘀、定痛的作用，麝香能通透筋骨、通絡散瘀，三七具有止血化瘀生新、消腫定痛的作用。手法是通過手與皮膚直接接觸做功，很大限度地增加了藥物與皮膚的接觸率及面積，并且摩擦手法的熱效應具備升溫、加快血流等的優(yōu)勢，能更進一步的加速藥物吸收［11-12］。故方中諸藥配伍共同起到活血散瘀、通絡止痛的作用，結合撥、揉等按摩手法可以使藥物向深層滲透，中藥在組織中可以長時間產生活血止痛效果，增強療效［13］。

本研究比較ESWT結合展筋丹揉藥與扶他林口服治療肱骨外上髁炎的臨床效果，觀察組在緩解疼痛及降低復發(fā)率方面均優(yōu)于對照組（P＜0.05），證明了ESWT結合展筋丹揉藥治療肱骨外上髁炎的有效性，且ESWT與展筋丹揉藥具有簡、便、效、廉等優(yōu)點，可在臨床工作中廣泛開展。