小柴胡湯加味治療感染后咳嗽邪郁少陽證的臨床療效觀察

★ 黃志鴻 李映霞 徐超 張元兵 熊夢婷（.撫州市中醫(yī)院 江西 撫州 44000；.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學 南昌 0004）

感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC）又稱感冒后咳嗽，是指在感冒后或上呼吸道感染后急性癥狀（如鼻塞、流涕、噴嚏等）緩解，但仍存在以陣發(fā)性、刺激性咳嗽為主，伴有或不伴有少量咳痰、持續(xù)時間可達3～8周、有自愈傾向為臨床表現(xiàn)的一種疾病，目前已成為亞急性咳嗽的首要病因［1］。流行病學顯示，PIC在上呼吸道感染流行季節(jié)發(fā)病率可達25%～50%［2］，該病在各個年齡段均可發(fā)生，常在遇冷空氣、粉塵、煙霧等刺激下誘發(fā)。引起PIC的病原學主要是呼吸道病毒感染，臨床用藥多以緩解癥狀為主，這使得PIC的治療存在局限性，往往治療效果不理想，造成病情反復，在一定程度上給醫(yī)生及患者帶來困擾。本研究通過觀察小柴胡湯加味治療感染后咳嗽邪郁少陽證的臨床癥狀積分及咳嗽時間，評價其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例資料來源于2019年2月—2020年12月江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科門診患者，選擇符合診斷標準及納入標準的患者60例，隨機分為觀察組（小柴胡湯加味）30例和對照組（可待因桔梗片和氯雷他定片）30例。其中對照組男性16例，女性14例，平均年齡（46.93±9.55）歲，平均病程（37.63±9.21）天；觀察組男性13例，女性17例，平均年齡（47.33±7.49）歲，平均病程（37.57±9.57）天。兩組患者的性別、年齡、病程一般資料比較均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 （1）西醫(yī)診斷標準：參照中華醫(yī)學會2015版《咳嗽的診斷與治療指南》［1］制定感染后咳嗽診斷標準。（2）中醫(yī)證候診斷標準參照《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（2011版）》［3］及《傷寒論》中有關小柴胡湯主癥及兼次癥論述，并結合臨床經驗制定如下。（1）主癥：咳嗽，無痰或痰少質黏；（2）次癥：口干或口苦，咽干，咽癢，胸悶，咳引脅痛；（3）舌脈：舌質紅，舌苔薄白，脈弦細；主癥必備，次癥兩項及以上，結合舌脈即可診斷。

1.3 納入標準 （1）符合PIC西醫(yī)診斷標準；（2）符合PIC中醫(yī)制定的邪郁少陽證診斷標準；（3）年齡在20～69歲之間，性別不限；（4）自愿接受藥物治療，能按時服藥，依從性好；（5）沒有參加其他臨床研究及簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 （1）不符合納入標準的患者，如出現(xiàn)血常規(guī)異常及胸部影像異常的下呼吸道感染咳嗽患者；（2）20歲以下或69歲以上；（3）急性咳嗽患者，咳嗽時間≤3周的，如感冒等；慢性咳嗽患者，咳嗽時間≥8周的，如胃食管反流性咳嗽、咳嗽變異性哮喘等；（4）血象提示感染及胸部X線片或CT提示異常改變者，用力肺活量、一秒率異常；（5）合并有心肺、血液系統(tǒng)等嚴重原發(fā)疾病者；（6）懷疑或確有酗酒、藥物濫用史者；（7）認知障礙或精神異常；（8）妊娠或哺乳期婦女，對本藥過敏者；（9）近期服用可能引起咳嗽藥物的患者，如ACEI類；（10）依從性差，隨意更改治療方案者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 給予小柴胡湯加味，具體藥物如下：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，人參5 g，甘草6 g，生姜6 g，大棗6 g，桔梗10 g，枳殼10 g，僵蠶10 g，枇杷葉15 g，瓜蔞殼10 g。隨癥加減：若兼見惡風寒等癥狀，可加用荊芥10 g、紫蘇葉15 g；兼見大便干結癥狀，可去枳殼，改用枳實10 g，加牛蒡子、玄參各10 g。所有中藥均來源于江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院顆粒劑藥房；服用方法：顆粒劑劑型，選擇合適容器，將顆粒劑置于容器內，加入開水150 mL，攪拌使藥物完全溶化，溫服，早晚各1次。連續(xù)口服10 d。

1.5.2 對照組 參照《咳嗽的診斷與治療指南（2015版）》［1］有關PIC的治療，給予可待因桔梗片（青海制藥廠有限公司，國藥準字H10980104，10片/盒），每次2片，每日3次，聯(lián)合氯雷他定片（上海先靈葆雅制藥有限公司，國藥準字H10970410，6片/盒），每次1片，每日1次，夜間口服。連續(xù)口服10 d。

1.6 觀察指標及臨床療效評價

1.6.1 兩組治療后咳嗽消失時間與緩解時間 結合《咳嗽的診斷與治療指南（2015版）》有關咳嗽的癥狀積分標準判斷［1］?？人园Y狀按照正常、輕、中、重4種程度分別計0、1、2、3分。根據咳嗽癥狀積分表評定：其中總分值=日間積分+夜間積分，由患者在初診首日、第5±1 d、第10±1 d，根據積分表進行判斷及記錄。見表1。以積分改善50%視為緩解，總積分為0則視為消失，并記錄所需天數，從而比較兩組治療后咳嗽消失時間與緩解時間。

表1 咳嗽癥狀積分表

1.6.2 中醫(yī)癥狀積分 根據《中藥新藥臨床研究指導原則》中的評分標準［4］，主癥：咳嗽、咳痰，次癥：口干或口苦、咽干、咽癢、胸悶、咳引脅痛，按照正常、輕、中、重4種程度將主癥咳痰分別計0、2、4、6分，主癥咳嗽參照表1日間、夜間咳嗽總積分進行評分；次癥分別計0、1、2、3分。其中總積分=主癥積分+次癥積分，分別在治療前后進行評分，進而對比兩組治療前后對中醫(yī)各癥狀的影響。

1.6.3 安全性指標 兩組患者治療前后測定血常規(guī)、肝腎功能及心電圖等，并觀察可能出現(xiàn)的其他不良事件。

1.6.4 療效評定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》中關于慢性咳嗽的中醫(yī)證候總療效判定標準［4］，療效指標（n）=［（治療前中醫(yī)證候總積分-治療后中醫(yī)證候總積分）/ 治療前中醫(yī)證候總積分］×100%。擬定如下：（1）治愈：臨床各癥狀完全或基本消失，n≥95%；（2）顯效：臨床各癥狀明顯改善，75%≤n＜95%；（3）有效：臨床各癥狀有所減輕，30%≤n＜75%；（4）無效：臨床各癥狀無明顯好轉甚至加重，n＜30%。總有效率（%）=（治愈例數+顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.7 統(tǒng)計學方法 將獲取的數據使用SPSS 26軟件進行分析，首先對計量資料數據進行正態(tài)及方差齊性分析，對于符合正態(tài)分布的數據資料以均數士標準差（±s）進行描述，對于非正態(tài)分布數據以中位數（M）、四分位數間距M（P25-P75）進行描述，t檢驗適用于符合正態(tài)分布且方差齊性的兩兩比較，組內采用獨立樣本t檢驗，組間采用配對樣本t檢驗，非正態(tài)分布資料組內采用秩和檢驗，組間采用配對樣本秩和檢驗；計數資料采用R×C列表資料的χ2檢驗；等級資料采用wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后咳嗽緩解時間與消失時間比較 觀察組在咳嗽緩解時間與消失時間上均優(yōu)于對照組（P＜0.05），說明小柴胡湯加味可更好地縮短咳嗽時間。見表2。

表2 兩組患者治療前后咳嗽緩解時間與消失時間評分比較［M（P25-P75），n=30］ d

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 兩組治療后癥狀總積分均較治療前顯著減少（P＜0.05），且觀察組在改善總積分方面顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）；在改善患者咳嗽、咳痰、口干口苦、咽干、咽癢、胸悶、咳引胸痛單個癥狀計分方面，觀察組較對照組效果更佳（P＜0.05），說明小柴胡湯加味在改善中醫(yī)癥狀方面療效優(yōu)于常規(guī)西藥。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較［M（P25-P75），n=30］ d

2.3 兩組患者臨床療效比較 對照組總有效率為80.0%，觀察組總有效率為93.3%（P＜0.05），說明小柴胡湯加味治療感染后咳嗽療效優(yōu)于西藥治療。見表4。

表4 兩組患者總有效率比較（n=30） 例

2.4 兩組不良反應比較 在治療過程中，兩組患者均未出現(xiàn)不良反應。

3 討論

感染后咳嗽是最常見的亞急性咳嗽之一，臨床以刺激性干咳為主，可同時伴有咽癢及少量白黏痰，胸部影像及血象無異常，病程一般為3～8周，并有自愈傾向。PIC咳嗽癥狀往往發(fā)生在感冒急性癥狀緩解之后，當下治療常以緩解癥狀為主，如短期的鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥及減充血劑的運用。但很大一部分患者依從性差，主要原因是藥物的副作用，從而造成病情延誤，影響生活生產，在精神及經濟上帶來一定程度的負擔，因此對該病的認識與治療仍在不斷深入。當今社會由于生活節(jié)奏加快，人們生活工作壓力大，心理負擔過重，可使肝之無形之氣拂郁，久而久之則導致肝氣郁結，因外邪引觸，致使肝氣叩金而鳴，而發(fā)為咳嗽?！端貑枴た日摗分幸灿刑岢鑫迮K致咳論，因此可以看出，咳嗽不單是肺系的病變，肺的正常生理功能也可被肺系以外的其他臟腑功能異常所影響，故有“肝咳”“胃咳”等十咳說。基于臨床實踐，很多學者對于咳嗽病癥的新認識也引發(fā)了對傳統(tǒng)認識的思考。在長期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，PIC患者其病機多由感受外邪，經久不愈，外邪未去，正氣已傷，病處表里之間，邪正交爭，少陽樞機不利，而致氣機失調，發(fā)為咳嗽。

六經辨證治療久咳頑咳由來已久且療效顯著。六經辨證始于《傷寒雜病論》，書中除卻厥陰病篇中未提及咳嗽，其余五經均有提及。其中又以某經與他經合病，或傳變，或失治誤治多見，單獨某經病變致咳少見，致病因素以痰、水飲最為常見。而當代醫(yī)家常從少陽論治久咳［5］，認為久咳、頑咳以少陽最為常見，其致病特點以夾雜癥多見［6］，如少陽夾痰、夾瘀，少陽與太陽或陽明合病等，所用方藥大多以小柴胡湯化裁。從久咳病機來看，多為外邪侵犯肺衛(wèi)，致使肺氣失宣，余邪未盡去，內郁于肺，久則太陽傳入少陽，少陽樞機開闔不利，失于調達，氣機運行受阻，則氣血津液運行不得通暢，聚而生痰，痰壅于肺，上逆發(fā)為咳嗽咳痰。此外，外邪已去，仍久咳不愈，咳聲嗆逆，咳引兩脅疼痛，咽干口苦，不思飲食，實為余邪入里，未至陽明，而入少陽，正邪相爭不下，少陽膽木過旺反侮肺金所致，則可用小柴胡湯和解少陽，使氣機通暢，調達驅邪［7-11］。小柴胡湯治療咳嗽作用明顯，早有“小柴胡治咳值千金”的評價，洪敏俐教授治療PIC邪郁少陽常用小柴胡湯治療，如見兼次癥者，常以小柴胡湯為主方進行加減，或以和解法為指導進行組方，其效甚佳［12］。

小柴胡湯加味具有和解表里、轉樞少陽、祛風化痰止咳的功效。臨床以小柴胡湯化裁和解少陽治療咳嗽效果十分明顯，鄭啟忠教授用小柴胡合用止咳化痰藥治療小兒久咳療效顯著［13］，梁亞浩［14］運用和解法，以柴胡劑為基礎治療小兒久咳每每斬獲良效。張立山教授在治療久咳時常用小柴胡湯化裁，認為久咳多見少陽證，不論少陽兼見太陽，亦或少陽兼見陽明，都應治重少陽，取小柴胡湯之辛開、苦降、甘調以和解少陽［15-18］。方中柴胡、黃芩一散一降，共同清泄少陽經腑邪熱，半夏、生姜和胃降逆化痰，人參、甘草、大棗培土益氣，扶正御邪，諸藥共伍，樞轉氣機，通利三焦，氣機和調，肝肺氣機運行通暢，津液輸布正常，則咳嗽咳痰、咽干口干自解；枇杷葉具有清肺止咳、止渴的作用，可對口干有較好改善；運用僵蠶祛風利咽，對咽癢有很好地改善作用；同時方中加入瓜蔞殼以增強止咳化痰、理氣寬胸之功，對胸悶、胸痛改善明顯；桔梗善載藥上行，祛痰利咽，既可增強化痰之效，又可很好改善咽部不適，枳殼善理氣寬中、行滯消脹，二藥常在臨床以藥對形式配伍使用，桔梗引枳殼苦降開泄之氣入肺，既可達降肺氣止咳的功效，又可理氣寬胸，助桔梗開宣肺氣，共奏宣散升降之效。現(xiàn)代藥理學也證實桔梗在祛痰、抗炎方面效果顯著，同時枳殼也具有改善血管功能、抗炎、抗菌的作用。李紅華［19］運用和解少陽法治療感冒后久咳總有效率達90.69%，章真［20］運用小柴胡湯治療感冒后久咳78例，總有效率達91%，證明小柴胡湯對久咳療效顯著?，F(xiàn)代藥理學研究也證實小柴胡湯有很好的抗炎、抗病毒等作用，陳平安等［21］利用小柴胡湯干預不可分型嗜血流感桿菌誘導的小鼠肺部炎癥，發(fā)現(xiàn)小柴胡湯可以抑制被感染的小鼠血清炎癥因子的釋放。

本臨床觀察結果證實小柴胡湯可以通過和暢氣機、樞轉少陽、祛風散邪、化痰止咳有效緩解PIC的臨床癥狀，可以減少西藥的使用率，且安全性良好，值得更深一步的研究與探討。