兩種腹腔鏡手術(shù)路徑治療兒童腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的經(jīng)驗總結(jié)

丁寧 饒品德 吳文波 黃金獅 張守華 唐靜 熊春鳳 王江華

1 江西省兒童醫(yī)院，南昌大學(xué)附屬兒童醫(yī)院泌尿外科,南昌 330006； 2 江西省兒童醫(yī)院，南昌大學(xué)附屬兒童醫(yī)院新生兒外科，南昌 330006； 3 江西省兒童醫(yī)院，南昌大學(xué)附屬兒童醫(yī)院普外科，南昌 330006

世界衛(wèi)生組織將腎上腺腫瘤分為皮質(zhì)腫瘤、髓質(zhì)和腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤[1]。外周神經(jīng)母細(xì)胞瘤包括神經(jīng)母細(xì)胞瘤(neuroblastoma,NB)、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤(ganglioneuroblastoma,GNB)、節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(ganglioneuroma,GN)3種，是腎上腺區(qū)域最常見的腫瘤[2]。以往腎上腺區(qū)域腫瘤因位置深、手術(shù)創(chuàng)傷大，而以開放手術(shù)切除為主。1996年Yamamoto等[3]首次采用腹腔鏡輔助兒童腎上腺腫瘤切除術(shù)，效果良好，此后腹腔鏡被廣泛應(yīng)用于兒童腎上腺區(qū)腫瘤切除術(shù)。近年來，隨著機器人手術(shù)的發(fā)展，機器人輔助腹腔鏡手術(shù)也已應(yīng)用于兒童腎上腺區(qū)腫瘤的治療[4-6]。由于兒童腹膜后空間小，學(xué)習(xí)曲線長，腹腔鏡手術(shù)治療兒童腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤以經(jīng)腹腔途徑為主，經(jīng)腹膜后切除報道較為少見[7]。江西省兒童醫(yī)院在開展經(jīng)腹腔途徑手術(shù)治療腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，通過選擇合適病例探索經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)治療兒童腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤，現(xiàn)將經(jīng)驗總結(jié)如下。

材料與方法

一、一般資料

回顧性分析2018年2月至2020年8月江西省兒童醫(yī)院9例腹腔鏡下手術(shù)切除腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒的臨床資料，其中男6例，女3例；年齡1個月至5歲5個月，平均年齡22個月；6例為右側(cè)腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤，3例為左側(cè)腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤。臨床表現(xiàn)：2例為腹痛，1例為血尿，1例為腹瀉，1例為腹脹，4例為體檢發(fā)現(xiàn)。9例術(shù)前均行增強CT及彩超檢查，臨床診斷為腎上腺區(qū)腫瘤，與周圍臟器無浸潤，下腔靜脈無瘤栓；8例無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，1例肝臟轉(zhuǎn)移；內(nèi)分泌檢查均為無功能性腫瘤。

二、手術(shù)方法

(一)經(jīng)腹膜后路徑手術(shù)

術(shù)前留置導(dǎo)尿管，氣管插管全身麻醉，患兒取健側(cè)臥位，腰部墊高。術(shù)者站于患兒背側(cè)，于第十二肋前緣取皮紋切口，長約1 cm，鈍性分離肌肉，剪開腰背筋膜進入腹膜后間隙，用手套自制氣囊擴張器，充氣250～300 mL擴展腹膜后間隙，置入5 mm Trocar固定，建立氣腹后分別于腋前線、髂骨上1 cm腋中線處置入2個Trocar，氣腹壓維持在10 mmHg，自髂骨上Trocar置入目鏡，辨認(rèn)腰大肌并作為解剖標(biāo)志，分離打開腎周筋膜，顯露腎周間隙、腎臟上極，分離腎上腺周圍脂肪，沿腫瘤包膜外分離，首先分離膈面及背側(cè)(圖1A)，后以腫瘤下極為突破口，順著操作手勢，一邊分離一邊抬起腫塊，以便更好顯露病灶，且下內(nèi)方多為血管來源方向。通常不保留腎上腺，依據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料定位血管，依次處理腎上腺中動脈(圖1B)、中央靜脈(圖1C、1D)，在夾閉滋養(yǎng)血管的同時保護內(nèi)側(cè)大血管，完整切除腫瘤(圖1E)，擴大第十二肋前緣操作通道取出腫瘤，低壓力下檢查出血情況并止血，留置腹膜后引流管，結(jié)束手術(shù)。

(二)經(jīng)腹腔路徑手術(shù)

術(shù)前留置導(dǎo)尿管，氣管插管全身麻醉，患兒取仰臥位，墊高患側(cè)腰部。經(jīng)臍窩切口進入腹腔，置入5 mm Trocar固定作為目鏡，建立氣腹，分別于腹正中線往上3 cm及患側(cè)鎖骨中線平臍水平置入Trocar，作為操作通道，右側(cè)自結(jié)腸外旁溝切開側(cè)腹膜(圖2A)，切斷肝結(jié)腸韌帶，將右半結(jié)腸及升結(jié)腸翻向內(nèi)下，牽引線懸吊將肝臟向上牽引以更好暴露術(shù)野，左側(cè)于腫瘤隆起最突出、無血管處打開后腹膜，再打開腎周筋膜，分辨腎上極，沿腎上極腎周間隙分離脂肪囊，找到腫瘤，沿腫瘤包膜分離(圖2B)，從腫瘤下方、上方、外側(cè)分離，注意夾閉中央靜脈及滋養(yǎng)血管(圖2C)，保護內(nèi)側(cè)大血管，完整切除腫瘤(圖2D)，擴大臍部切口取出腫瘤，檢查無活動性出血后，留置腹腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

圖1 兒童腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)相關(guān)圖片 注 A:游離腫瘤膈面，顯露膈下動脈; B:游離腫瘤下極，顯露腎上腺動脈; C:游離腫瘤內(nèi)側(cè)，顯露中央靜脈; D：處理中央靜脈; E:腫瘤完整游離并切除

圖2 兒童腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤經(jīng)腹腔途徑手術(shù)過程相關(guān)圖片 注 A:懸吊牽引以便顯露; B：顯露腫瘤膈面; C：顯露腎上腺血管; D：完整切除腫瘤

結(jié) 果

9例患兒中，7例經(jīng)腹腔途徑手術(shù)，2例經(jīng)腹膜后途徑手術(shù)，均完整切除腫瘤，順利結(jié)束手術(shù)，無一例中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。平均手術(shù)(腹腔鏡操作)時間137 min，平均出血16.3 mL(5～40 mL)，腫瘤平均直徑4.3 cm(2.5～5.4 cm)。術(shù)后病理檢查結(jié)果：5例為神經(jīng)母細(xì)胞瘤，3例為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤，1例為節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤。1例術(shù)中輸血100 mL。9例術(shù)后均恢復(fù)良好，平均隨訪8.6個月(2～35個月)，無一例復(fù)發(fā)。9例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒基本信息及手術(shù)情況見表1。

討 論

神經(jīng)母細(xì)胞瘤是腎上腺區(qū)域(40%)常見惡性腫瘤，發(fā)病率約1/100 000，易侵犯周圍組織并通過淋巴結(jié)及血液擴散[8]。1992年，Gagner等[9]首先報道腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)(laparoscopic adrenalectomy,LA)。1996年Yamamoto等[3]首次應(yīng)用LA進行兒童腎上腺腫瘤切除術(shù)，因LA具有放大手術(shù)視野、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)勢而受到青睞。St Peter等[4]研究表明LA較傳統(tǒng)開放手術(shù)優(yōu)勢明顯，可作為治療大多數(shù)兒童腎上腺腫瘤的首選方案。姚偉、曾玉佩等[6，10]也報道了LA的優(yōu)勢及安全性，并認(rèn)為腫瘤<6 cm者可首選腹腔鏡手術(shù)。陳艷等[5]也將機器人輔助腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的微創(chuàng)治療。

表1 9例神經(jīng)母細(xì)胞瘤患兒基本信息及手術(shù)情況Table 1 Basic profiles and surgical data of nine neuroblastoma children 病例性別月齡(月)側(cè)別臨床表現(xiàn)腫瘤大小(cm×cm)手術(shù)路徑操作時間(min)免疫組化病理診斷分期隨訪時間(月)麻醉方式并發(fā)癥出血量(mL)輸血量(mL)住院天數(shù)(d)1男11右無4.5×3.9腹膜后136神經(jīng)母細(xì)胞瘤(分化差型)FHNBⅠ12全麻氣管插管無100152男31左腹瀉5.4×4.0腹膜后112節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤(混雜型)FHGNBⅠ8全麻氣管插管無40100233女65右腹痛5.3×3.2腹腔197節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤(混雜型)GNBⅠ18全麻氣管插管無120164男26右腹痛4.6×4.1腹腔171節(jié)細(xì)胞神經(jīng)母細(xì)胞瘤(混雜型)GNBⅠ25全麻氣管插管無100275男43左血尿4.0×3.7腹腔163節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤(成熟中型)GNⅠ4全麻氣管插管無300316男17左無4.8×4.2腹腔65神經(jīng)母細(xì)胞瘤(分化差型)FHNBⅠ2全麻氣管插管無50147女7右無2.5×1.7腹腔70神經(jīng)母細(xì)胞瘤(分化差型)FHNBⅠ4全麻氣管插管無100188女1右腹脹4.5×4.4腹腔230神經(jīng)母細(xì)胞瘤(分化差型)FHNBⅣ肝臟轉(zhuǎn)移2全麻氣管插管無200209男1右無3.2×2.9腹腔90神經(jīng)母細(xì)胞瘤(分化差型)FHNBⅠ2全麻氣管插管無10012

LA的手術(shù)入路方式有兩種：經(jīng)腹膜后入路行腎上腺切除術(shù)(retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy,RLA)和經(jīng)腹腔入路行腎上腺切除術(shù)(transperitoneal laparoscopic adrenalectomy,TLA)[11]。早期研究認(rèn)為，當(dāng)瘤體直徑>6 cm時，其惡性風(fēng)險程度增高，且瘤體血運豐富，甚至與周圍臟器粘連，在手術(shù)切除過程中可能導(dǎo)致瘤體破潰，易發(fā)生大出血和腫瘤種植轉(zhuǎn)移，對于這類腫瘤患兒不適合采用腹腔鏡手術(shù)[12-13]。但近年來越來越多的文獻報道直徑>6 cm的腫瘤行LA也是安全有效的[14-15]。兩種LA手術(shù)方式各有優(yōu)缺點，TLA的優(yōu)點是手術(shù)操作空間相對大，學(xué)習(xí)曲線快；缺點是受腹腔臟器和腸管的影響，病灶顯露相對困難。而RLA雖然操作空間較小，但受干擾少，手術(shù)出血少，術(shù)后恢復(fù)快[16]。

本研究選擇RLA的病例腫瘤直徑<6 cm，且瘤體與周圍臟器及大血管無浸潤；2例RLA治療的患兒術(shù)中空間暴露比預(yù)計要好，年齡較小的1例腫瘤直徑4.5 cm，仍有足夠的操作空間。手術(shù)經(jīng)驗如下： ①Trocar孔定位：采用傳統(tǒng)后腹腔鏡通道入路，以髂骨上Trocar孔為目鏡，有利于避免操作器械相互干擾，完成氣腹后可充分顯露腎臟，并以腰大肌作為解剖標(biāo)志，術(shù)中注意保護膈下動脈，先游離腫瘤膈面及背側(cè)無血管區(qū)，以腎上極為標(biāo)志，以腫瘤下極(腎面)為突破口； ②不保留腎上腺：應(yīng)避免手術(shù)分離時滲血太多造成手術(shù)視野及層次丟失，影響手術(shù)操作。沿包膜外分離腫瘤正下方，分離過程中左手操作鉗輕抬腫物，依次顯露腎上腺中、下動脈。本研究使用電凝處理腎上腺下動脈，使用hem-o-lock夾處理腎上腺中動脈，再轉(zhuǎn)內(nèi)側(cè)面，在腫瘤內(nèi)下方尋找腎上腺中央靜脈，用hem-o-lock結(jié)扎后切斷中央靜脈，應(yīng)遠(yuǎn)離內(nèi)側(cè)處理以避免損傷大血管； ③如果游離中腹膜不慎破裂，可用hem-o-lock夾閉腹膜破口； ④對位于腎臟內(nèi)側(cè)偏下的腫瘤，可以在腋中線肋緣下增加一個Trocar孔，將腎臟往下方推壓以利清晰暴露。本組2例RLA手術(shù)均完整切除腫物，術(shù)中操作層次清楚，創(chuàng)面滲血少，用標(biāo)本袋套裝腫物，通過擴大十二肋前通道取出。

本組經(jīng)腹腔入路行腎上腺腫瘤切除術(shù)7例(右側(cè)5例，左側(cè)2例)，手術(shù)經(jīng)驗如下： ①操作空間更大，本中心團隊成員有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，已形成熟悉的空間感。手術(shù)前一日晚和手術(shù)日晨進行充分的腸道準(zhǔn)備，有助于獲得更大操作空間。②右側(cè)通過懸吊肝圓韌帶暴露腫瘤肝面，如空間仍小，可多處懸吊牽引；也可增加一個通道，于結(jié)腸外打開側(cè)腹膜，翻轉(zhuǎn)升結(jié)腸及結(jié)腸肝曲；左側(cè)于腫瘤隆起最突出、無血管處打開后腹膜。③在腫瘤處理上，同樣不保留腎上腺，以下極為突破口，腹腔途徑多處理偏中線或偏內(nèi)下的腫瘤，處理時注意保護腎蒂血管。因受腸管干擾，腫物的內(nèi)側(cè)暴露相對困難，必要時可增加懸吊牽引以暴露下腔靜脈或腹主動脈。手術(shù)過程中盡可能優(yōu)先處理腎上腺中動脈及中央靜脈，但不必強求。④要求關(guān)閉側(cè)腹膜。⑤本組有2例1月齡患兒腹腔空間相對較小，目鏡Trocar孔固定及牽引尤為重要，Trocar不能置入太深，固定后體外牽引提起Trocar以增加空間。⑥腹腔途徑學(xué)習(xí)曲線更短，本組近期病例手術(shù)時間明顯縮短。⑦對于肝臟轉(zhuǎn)移病例，術(shù)中應(yīng)取肝臟組織活檢證實，術(shù)后予化療，患兒目前仍在治療中，近期復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝臟腫瘤縮小明顯。7例經(jīng)TLA病例均完整切除腫物，瘤體經(jīng)擴大的臍部切口取出。

術(shù)前影像資料對于LA切除腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤的評估至關(guān)重要，不僅可以了解腫瘤部位、大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而且可以了解腫瘤與周圍臟器的關(guān)系[8]。有文獻報道，術(shù)前通過影像學(xué)風(fēng)險因素綜合評估腫瘤的位置、侵犯重要血管或重要器官以及越過中線情況等，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥[17]。楊超等[18]報道應(yīng)用3D打印技術(shù)可更好地規(guī)劃手術(shù)方案，指導(dǎo)血管骨骼化的成功實施，減少血管并發(fā)癥的發(fā)生。在術(shù)式選擇上，我們認(rèn)為，對于腫瘤偏向上或外生長、不與下腔靜脈和腹腔干粘連或包繞的患兒，建議選用腹膜后途徑，即往有腹腔手術(shù)史者也建議選用腹膜后途徑；對于腫瘤越過中線或完全朝內(nèi)下方生長，甚至跨過腎蒂血管者，建議選用腹腔途徑。

綜上所述，腹膜后途徑在兒童腎上腺區(qū)神經(jīng)母細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)中顯露及血管處理更具優(yōu)勢，腹腔途徑在手術(shù)操作空間上更有優(yōu)勢。兩種手術(shù)途徑的決策需綜合考慮腫瘤的位置、患兒年齡和術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗。當(dāng)然本組病例數(shù)偏少，腹膜后途徑是否可以在更小年齡患兒中應(yīng)用，更大腫瘤是否能在兩種途徑下得到同樣的療效，仍需大樣本臨床研究來評價患兒獲益程度及遠(yuǎn)期療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明文獻檢索為丁寧和王江華，論文調(diào)查設(shè)計為饒品德，數(shù)據(jù)收集與分析為吳文波、黃金獅、張守華、唐靜和熊春鳳，論文結(jié)果撰寫為丁寧，論文討論分析為丁寧和饒品德