白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切開(kāi)治療青光眼合并白內(nèi)障的療效及對(duì)胰島素抵抗的影響

伍博晰，曹業(yè)宏，李秋實(shí)

(沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科，遼寧 沈陽(yáng) 110025)

青光眼與白內(nèi)障均是人類(lèi)常見(jiàn)的致盲眼病，均屬于年齡相關(guān)性疾病。隨著我國(guó)人口老齡化的不斷加重，青光眼伴白內(nèi)障在中老年患者中越來(lái)越常見(jiàn)。對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障，手術(shù)方式的選擇，對(duì)臨床醫(yī)師而言既是挑戰(zhàn)，也存在一定爭(zhēng)議[1]。超聲乳化白內(nèi)障吸除在白內(nèi)障治療中有著重要作用[2]，小梁切除后通過(guò)角膜緣建立新的房水引流通道，將房水引流到結(jié)膜下，然后由周?chē)M織吸收[3]。近年來(lái)，研究[4-5]表明，胰島素抵抗(IR)及炎癥反應(yīng)參與了白內(nèi)障等多種眼部疾病的病理過(guò)程，因此在手術(shù)治療前后進(jìn)行IR及炎癥細(xì)胞因子的檢測(cè)有著重要意義。目前，青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)日益受到醫(yī)師青睞，但治療效果仍有待驗(yàn)證。本研究旨在探討白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切開(kāi)術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的療效及對(duì)胰島素抵抗的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年5月沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院收治的82例(82眼)青光眼合并白內(nèi)障的患者為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式不同分為觀察組與對(duì)照組，每組各41例(41眼)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合青光眼合并白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)年齡≥18歲；(3)原發(fā)性閉角型青光眼；(4)使用降眼壓藥物，眼壓仍>21 mmHg；(5)同意行手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心肺疾患者；(2)繼發(fā)性青光眼；(3)既往有其他眼科手術(shù)史者；(4)精神異常者；(5)高度近視者；(6)糖尿病患者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

術(shù)術(shù)前采用復(fù)發(fā)托吡卡胺散瞳，并予以毛果蕓香堿降壓處理，控制眼壓<30 mmHg。照組行單純小梁切除術(shù)：用2%利多卡因予以浸潤(rùn)麻醉，麻醉成功后行制作球結(jié)膜瓣，形成穹隆為基底的結(jié)膜瓣或以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣；鞏膜止血后，制作鞏膜瓣；然后行小梁切除，同時(shí)切除周邊虹膜；接著于角膜緣部位建立通道以便于眼外引流，應(yīng)用鞏膜板層覆蓋引流口，以防止房水流出。觀察組行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切開(kāi)術(shù)：小梁切除術(shù)與對(duì)照組相同。超聲乳化吸除術(shù)方法：做上方透明角膜切口，進(jìn)入前房前，注入透明質(zhì)酸鈉(黏彈劑)，以支撐前房，形成5 mm的環(huán)形撕囊，水化分離白內(nèi)障核、皮質(zhì)，超聲乳化儀吸除碎核晶狀體，吸除殘留皮質(zhì)，選擇合適的人工晶狀體置入囊袋內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)眼壓：術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月用流體壓力計(jì)測(cè)定；(2)視力：術(shù)前及術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表對(duì)患者最佳矯正視力(BCVA)進(jìn)行測(cè)評(píng)，并將其轉(zhuǎn)化為最小分辨角對(duì)數(shù)視力(logMAR)；(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：包括睫狀體脫離、前房積血、角膜水腫等；(4)胰島素抵抗及炎癥因子：術(shù)前及術(shù)后1周、3個(gè)月采集患者空腹靜脈血，檢測(cè)空腹胰島素和空腹血糖，穩(wěn)態(tài)模式評(píng)估法計(jì)算HOMA-IR [HOMA-IR=空腹胰島素(mmol/L)×空腹血糖(mU/L)]/22.5；酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者眼壓比較

術(shù)前，兩組患者眼壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月，兩組患者眼壓均降低(P<0.05)，但組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者眼壓比較

2.2 兩組患者視力比較

術(shù)前，兩組患者BCVA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月，兩組患者BCVA均改善(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后BCVA比較

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

觀察組患者術(shù)后睫狀體脫離發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)；前房積血、角膜水腫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

2.4 兩組患者胰島素抵抗及炎癥因子比較

術(shù)前，兩組患者HOMA-IR及血清hs-CRP、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后1周及3個(gè)月，兩組患者HOMA-IR、hs-CRP、IL-6均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者手術(shù)前后HOMA-IR及血清hs-CRP、IL-6水平比較

3 討論

理想的青光眼合并白內(nèi)障手術(shù)不僅要求降壓作用持久、并發(fā)癥少，還應(yīng)具有操作簡(jiǎn)便、損傷小等優(yōu)勢(shì)。超聲乳化是指通過(guò)超聲波能量將白內(nèi)障核粉碎成為乳糜狀，然后吸除白內(nèi)障核與皮質(zhì)，再予以人工晶狀體的植入；該手術(shù)時(shí)間短，切口小，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥，并有利于視力恢復(fù)。小梁切除術(shù)通過(guò)在角膜緣建立新的房水引流通道，將房水引流到結(jié)膜下，然后由周?chē)M織吸收。研究[7]表明，超聲乳化白內(nèi)障吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障可發(fā)揮協(xié)同作用，提高臨床治療效果。

本研究顯示，術(shù)后1周、1個(gè)月及3個(gè)月兩組患者眼壓均降低(P<0.05)，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與既往報(bào)道[8]一致，表明無(wú)論是單純小梁切除術(shù)還是聯(lián)合手術(shù)均能夠有效降低眼壓；兩組患者BCVA均較術(shù)前改善(P<0.05)，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，與已有報(bào)道[9]相符，表明聯(lián)合手術(shù)能夠更有效地改善患者術(shù)后視力。因此，聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者有益。

小梁切除術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥為前房積血，發(fā)生機(jī)制可能是當(dāng)Schlemm管切開(kāi)后，鞏膜出現(xiàn)靜脈回流，故使得血液流入小梁網(wǎng)內(nèi)，并經(jīng)Schlemm管切口抵達(dá)前房。文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道，聯(lián)合手術(shù)術(shù)后前房積血的發(fā)生率約為30%。本研究中，觀察組和對(duì)照組前房積血發(fā)生率分別高達(dá)43.90%、48.78%，但大部分在7 d內(nèi)癥狀自行緩解。本研究還發(fā)現(xiàn)，相比對(duì)照組，觀察組睫狀體脫離發(fā)生率較低(P<0.05)。睫狀體脫離的發(fā)生機(jī)制在于房角組織發(fā)生損傷后，睫狀體出現(xiàn)水腫，使得血管通透性增高，進(jìn)而導(dǎo)致睫狀體上腔出現(xiàn)滲液[12]。在超聲乳化術(shù)后，前房加深，房角變寬，這為手術(shù)操作提供了較為寬闊的空間，從而能夠減輕房角睫狀體組織損傷。因此，在超聲乳化后然后進(jìn)行小梁切除術(shù)能夠減小對(duì)房角組織造成的損傷，從而降低睫狀體脫離風(fēng)險(xiǎn)。

IR是指胰島素靶器官對(duì)胰島素效應(yīng)的敏感性降低，即正常胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)變低的一種機(jī)體狀態(tài)[13]。研究[14]表明，IR在多種眼部病變的病理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。此外，hs-CRP、IL-6等炎癥細(xì)胞因子作為機(jī)體炎癥反應(yīng)的參與者，也被發(fā)現(xiàn)與眼部疾病病理過(guò)程具有相關(guān)性，是白內(nèi)障病理改變的重要因素[15-16]。還有研究[17]表明，白內(nèi)障患者IR、血清炎癥因子的檢測(cè)有助于病情的評(píng)估。但目前青光眼合并白內(nèi)障患者手術(shù)前后IR及炎癥因子表達(dá)變化的研究報(bào)道尚少見(jiàn)。本研究顯示，術(shù)后1周及3個(gè)月，觀察組HOMA-IR、hs-CRP、IL-6均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合小梁切除術(shù)能夠改善患者IR，減輕炎癥反應(yīng)，可能是其提高療效的作用機(jī)制，也從新的角度反映了聯(lián)合手術(shù)的良好治療效果。

綜上，對(duì)于青光眼合并白內(nèi)障患者，超聲乳化吸除聯(lián)合小梁切除術(shù)能夠有效控制眼壓，更好地改善視力，減少術(shù)后并發(fā)癥，并且改善IR和炎癥反應(yīng)，相比單純小梁切除術(shù)是更有效且安全的手術(shù)方式，值得臨床參考。