連續(xù)性血液凈化治療糖尿病腎病酮癥酸中毒合并急性腎功能衰竭的療效

李麗麗，朱瑞武，李聰，李海燕，高春旭

(遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院急診科·急診急救中心，遼寧 撫順 113008)

糖尿病腎病酮癥酸中毒(diabetic ketoacidosis，DKA))主要因胰島素不足及升糖激素異常升高引起，表現(xiàn)為糖脂代謝、酸堿代謝紊亂[1]。國(guó)外已有研究[2]表明，通過(guò)早期積極搶救可將DKA死亡率降至約5%，但在我國(guó)基層醫(yī)院，病死率仍高達(dá)約10%。急性腎功能衰竭(acute renal failure，ARF)是DKA容易誘發(fā)的并發(fā)癥，同時(shí)也是導(dǎo)致DKA患者死亡的重要因素，及時(shí)有效的治療對(duì)于患者預(yù)后至關(guān)重要。血液透析(hemodialysis，HD)在短期內(nèi)可改善ARF患者腎功能，但長(zhǎng)期應(yīng)用存在透析副作用，且難以維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，不能改善患者預(yù)后[3-4]。連續(xù)性血液凈化(continuous blood purification，CBP)具有更精確的控制代謝產(chǎn)物的量、及時(shí)清除有害細(xì)胞因子等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)ARF患者預(yù)后和生存率均有改善作用[5]，但對(duì)DKA-ARF患者的療效研究尚不全面。β2-微球蛋白(β2-MG)由腎臟排泄，DKA及ARF的發(fā)生均會(huì)導(dǎo)致β2-MG釋放增加；甲狀旁腺功能亢進(jìn)也是DKA患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，會(huì)引起血清甲狀旁腺素(PTH)升高[6]。本研究旨在探討CBP治療DKA-ARF的療效及對(duì)血清PTH和β2-MG水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年5月遼寧省健康產(chǎn)業(yè)集團(tuán)撫礦總醫(yī)院診治的80例DKA-ARF患者為研究對(duì)象，按照治療方案不同分為研究組和對(duì)照組，每組各40例。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者知情同意。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合DKA[7]以及ARF[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)梗阻性急性腎衰竭；(2)凝血功能紊亂者；(3)嚴(yán)重基礎(chǔ)病變者；(4)哺乳或妊娠期女性；(5)慢性腎功能不全者；(6)器官移植史者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均給予胰島素控制血糖，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)其血糖、血/尿酮、尿素氮、肌酐水平等，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持體液酸堿平衡。研究組患者入院后24 h內(nèi)給予CBP治療：血管通路采用股靜脈留置雙腔導(dǎo)管；儀器采用貝朗Biapact連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)機(jī)；置換液速度2 000 mL/h；低分子肝素抗凝；血流量180～230 mL/min。根據(jù)患者容量負(fù)荷及中心靜脈壓調(diào)整超濾量，前3 d根據(jù)患者生命體征、疾病情況治療8～24 h/d，此后隔日1次，。對(duì)照組患者入院后24 h內(nèi)給予HD治療：行中心靜脈置管建立血管通路；儀器為血液透析機(jī)(百特，型號(hào)：prismaflexV8)；透析前行誘導(dǎo)透析治療3次，此后3次/周，4 h/次；血流量220～250 mL/min，碳酸氫鹽透析液流量500 mL/min；給予低分子肝素抗凝。療程均為1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)腎功能指標(biāo)：于治療前、治療1個(gè)月后抽取患者空腹靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀檢測(cè)血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、血胱抑素-C(Cys-C)，雙血漿法檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)；(2)炎性因子指標(biāo)：于治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、IL-8水平，試劑盒購(gòu)于上海聯(lián)邁生物；(3)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：于治療前、治療后24 h、48 h分別監(jiān)測(cè)患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)、血氧飽和度(SaO2)；(4)血清PTH和β2-MG：于治療前后采用放射免疫法檢測(cè)血清PTH和β2-MG水平，試劑盒購(gòu)于佰奧達(dá)生物；(5)預(yù)后情況：治療前、治療1個(gè)月后，采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評(píng)估預(yù)后情況。治療后隨訪觀察1年，期間無(wú)失訪人員，統(tǒng)計(jì)患者死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者腎功能指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，兩組患者BUN、Scr、Cys-C水平均降低(P<0.05)，且觀察組BUN、Scr低于對(duì)照組(P<0.05)，Cys-C水平高于對(duì)照組(P<0.05)；GFR均升高，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腎功能指標(biāo)比較

2.2 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較

治療前，兩組患者TNF-α、CRP、IL-1β、IL-8水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，兩組患者TNF-α、CRP、IL-1β、IL-8水平均降低(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者炎性因子指標(biāo)比較

2.3 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后24 h、48 h，兩組患MAP均升高(P<0.05)，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)；HR均降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組SaO2均升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較

2.4 兩組患者血清PTH和β2-MG水平比較

治療前，兩組患者血清PTH和β2-MG水平比較，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，兩組患者血清PTH和β2-MG水平均降低(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5 兩組患者預(yù)后情況比較

兩組患者死亡率及治療前APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1個(gè)月，兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分均降低(P<0.05)，且研究組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5 兩組患者血清PTH和β2-MG水平比較

表6 兩組患者預(yù)后情況比較

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)糖尿病(diabetes mellitus，DM)患病率呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每1 000次DM住院大約有4～8次DKA的發(fā)生，住院期間病死率1%～10%[9]。DKA的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重脫水或血容量不足，引起腎功能降低，甚至發(fā)生ARF。HD技術(shù)通過(guò)體外循環(huán)、彌散/對(duì)流方式進(jìn)行物質(zhì)交換，替代腎臟，起到清除體內(nèi)代謝廢物和炎癥物質(zhì)的作用[10]，已廣泛應(yīng)用于ARF治療中。但長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該方法仍存在多種弊端，臨床仍有待于尋找更為安全有效的治療方法。

CBP可加大體外循環(huán)血流量，且液體平衡系統(tǒng)更為精確，相比于HD，可持續(xù)穩(wěn)定的維持血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)水鹽代謝，還能持續(xù)清除循環(huán)中的有害物質(zhì)，保證重癥患者的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)平衡[11-12]。本研究以傳統(tǒng)的HD治療為對(duì)照，將CBP也用于DKA-ARF患者中，結(jié)果顯示CBP治療可改善DKA-ARF患者腎功能。Scr、BUN、GFR等指標(biāo)均是反映機(jī)體腎功能的指標(biāo)，在腎功能損害早期，則會(huì)出現(xiàn)異常升高。HD和CBP雖均可模擬腎臟對(duì)上述物質(zhì)進(jìn)行清除，但CBP具有高通量的特點(diǎn)，通過(guò)彌散或?qū)α鞣绞娇筛笙薅鹊那宄w內(nèi)毒素，但其功能不僅僅表現(xiàn)為清除，更重要的是該治療方式的連續(xù)性。因機(jī)體也在不斷的產(chǎn)生毒素并釋放入循環(huán)系統(tǒng)中，CBP可通過(guò)持續(xù)不斷的清除作用減少毒素堆積對(duì)機(jī)體造成的損傷，從而改善腎功能[13]。有研究[14]表明，血清炎性因子水平與糖尿病腎病病情進(jìn)展密切相關(guān)，且是導(dǎo)致DKA發(fā)生的危險(xiǎn)因素。蘇惠娟等[15]研究顯示，CBP可有效清除ARF患者體內(nèi)炎性因子，減輕其炎癥反應(yīng)。本研究將CBP用于DKA-ARF患者治療中，也得出了類(lèi)似結(jié)果，原因可能是CBP可通過(guò)對(duì)流與吸附作用清除炎性介質(zhì)，而HD以彌散作用為主，難以有效清除炎性介質(zhì)。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，HD治療受濾過(guò)速度快、對(duì)中大分子毒素清除差等因素影響，機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性較差。但本研究發(fā)現(xiàn)，CBP較好的克服了這一缺點(diǎn)，可改善DKA-ARF患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，可能是因?yàn)镃BP是持續(xù)緩慢與血漿交換溶質(zhì)水分，容量環(huán)境改變幅度較小，更符合機(jī)體生理狀態(tài)，可減少甚至避免血漿滲透壓快速降低引起的血壓波動(dòng)。β2-MG在體內(nèi)蓄積可引起骨折、股損害等致殘性病變，近年來(lái)已有研究將該因子水平降低作為透析充分性的指標(biāo)[16]；PTH水平的升高可影響體內(nèi)的鈣磷代謝，從而引起骨骼、腎臟損傷相關(guān)疾病。本研究結(jié)果顯示，CBP可降低DKA-ARF患者體內(nèi)β2-MG、PTH水平，原因可能與CBP的強(qiáng)清除能力有關(guān)。此外，CBP應(yīng)用于DKA-ARF患者中還可改善其預(yù)后。CBP對(duì)炎癥反應(yīng)的糾正、腎功能損傷的改善以及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的維持，可阻止病情的進(jìn)一步發(fā)展，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。

綜上所述，CBP具有改善DKA-ARF患者腎功能損傷，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，減輕炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)血清β2-MG、PTH水平等作用，并能改善患者的預(yù)后。但該結(jié)果僅局限于本研究，對(duì)于初始合并其他重要臟器功能障礙或其他疾病導(dǎo)致的ARF患者，CBP治療是否存在上述作用尚待進(jìn)一步研究。同時(shí)本研究樣本量仍較小，且為單中心研究，對(duì)于結(jié)果仍有待于進(jìn)一步證實(shí)。