超聲引導(dǎo)下FICB阻滯對老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能及炎癥因子的影響

王培培，趙志斌，欒恒飛，王平，徐德明

(連云港市第一人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 連云港 222002)

術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知障礙(postoperative neurocognitive disorders，PND)是一種老年手術(shù)患者術(shù)后多見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，與患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸相關(guān)[1]，手術(shù)創(chuàng)傷所致的機(jī)體炎癥反應(yīng)是PND發(fā)生的重要影響因素， IL-6、IL-1β等炎癥因子在PND患者血清中高表達(dá)[2]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)創(chuàng)傷大，炎癥應(yīng)激反應(yīng)明顯，且以老年患者為主，術(shù)后患者是PND的高發(fā)人群，因此探討老年THA術(shù)后PND的防治措施有一定的必要性。術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能下降與圍術(shù)期麻醉鎮(zhèn)痛管理密切相關(guān)[3-4]。髂筋膜間隙阻滯(fascia iliaca compartment block，F(xiàn)ICB)是THA術(shù)后鎮(zhèn)痛方法之一，隨著超聲技術(shù)的使用，其阻滯準(zhǔn)確率及成功率提高，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好[5]。但關(guān)于其是否能夠改善老年患者術(shù)后PND，仍有待明確。本研究擬探討超聲引導(dǎo)下FICB對老年THA患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知功能及炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月至2021年3月在連云港市第一人民醫(yī)院擇期行THA術(shù)的90例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)行單側(cè)THA術(shù)；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級屬于I～I(xiàn)I級；(4)體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為19～26 kg/m2；(5)無神經(jīng)系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表(MMSE)評分<24分者；(2)既往有腦血管疾病史者；(3)伴精神疾病(癡呆、阿爾茨海默病等)者；(4)伴嚴(yán)重視聽障礙者；(5)有長期服用精神類藥物(安定等)史者；(6)有長期酗酒史者；(7)伴嚴(yán)重感染性疾病者。按照術(shù)后鎮(zhèn)痛方式不同將患者分為觀察組(n=45)與對照組(n=45)。本研究取得醫(yī)院倫理審批通過，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

入室后，患者均予以面罩吸氧(2 L/min)，行心電圖、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)等常規(guī)監(jiān)測，開放外周靜脈通路。局麻穿刺下行橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓及動脈血?dú)夥治觥Ｂ樽碚T導(dǎo)：予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè))0.4 μg/kg、丙泊酚(四川國瑞藥業(yè))2 mg/kg、順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥)0.15 mg/kg依次靜脈注射，氣管插管后，接上麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，參數(shù)設(shè)置：VT為 6～10 mL/kg，RR為10～12次/min，F(xiàn)iO2為50%，I∶E=1∶2，氧流量為2 L/min，呼氣末二氧化碳分壓(end-tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2)維持35～40 mmHg。麻醉維持：予以丙泊酚3～10 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05～0.3 μg·kg-1·min-1，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)為40～60。術(shù)中血壓、心率波動均維持在不超過基礎(chǔ)值的20%，必要時(shí)可按需予以去甲腎上腺素。

術(shù)后入恢復(fù)室后，予以術(shù)后鎮(zhèn)痛。觀察組：于髂前上棘處將超聲高頻探頭(飛利浦CX50便攜式超聲)，順著腹股溝韌帶往內(nèi)側(cè)方向掃描，直至清晰顯示出腹內(nèi)斜肌、髂肌和縫匠肌。局部麻醉浸潤(2%利多卡因，2 mL)后，采取平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針(穿刺針與皮膚保持45°)，由尾側(cè)至頭側(cè)穿刺，超聲引導(dǎo)下針尖抵達(dá)髂筋膜?；爻闊o血后，予以生理鹽水2 mL注入，如果液體很好地?cái)U(kuò)散于髂筋膜、髂肌，并且是由尾側(cè)朝著頭側(cè)方向，則確認(rèn)為穿刺成功。然后予以0.3%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥)30 mL注入，留置導(dǎo)管(深度為超過針尖3～5 cm)并固定，接上自控鎮(zhèn)痛泵，配方：0.2%羅哌卡因，以5 mL/h作為背景劑量，以2 mL作為單次注射劑量，鎖定時(shí)間設(shè)定為15 min。對照組：連接自控鎮(zhèn)痛泵，配方：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè))150 μg+生理鹽水稀釋到100 mL，以2 mL/h作為背景劑量，以1.0 mL作為單次注射劑量，鎖定時(shí)間設(shè)定為15 min。兩組均維持VAS評分不超過3分，若VAS評分超過3分，可予以補(bǔ)救鎮(zhèn)痛措施(靜脈予以帕瑞昔布鈉40 mg)，持續(xù)鎮(zhèn)痛直到術(shù)后48 h。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者術(shù)后4、12、24、48 h的疼痛視覺模擬評分(VAS)，評分范圍為0(無痛)～10分(難以承受的疼痛)；記錄兩組補(bǔ)救鎮(zhèn)痛情況；觀察統(tǒng)計(jì)兩組不良反應(yīng)情況。于術(shù)前1 d及術(shù)后1 d采集患者外周靜脈血，進(jìn)行血清IL-6、IL-1β及TNF-α水平的測定，方法均為酶聯(lián)免疫吸附法；于術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d對患者進(jìn)行MMSE評分，若評分相比術(shù)前基線值降低2分，則判定為發(fā)生PND[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況

兩組患者一般資料及術(shù)中一般情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

術(shù)后4、12、24、48 h，觀察組VAS評分均低于對照組(P<0.05)；且觀察組的補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后VAS評分、補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率比較

2.3 炎癥因子

術(shù)前，兩組IL-6、IL-1β、TNF-α水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，觀察組的血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平比較

2.4 MMSE評分及PND發(fā)生情況

與術(shù)前1 d相比，兩組MMSE評分在術(shù)后1 d、3 d均降低(P<0.05)；與對照組相比，觀察組MMSE評分在術(shù)后1 d、3 d時(shí)較高(P<0.05)；觀察組PND發(fā)生率為11.11%，低于對照組的28.89%(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)MMSE評分及PND發(fā)生情況比較

2.5 不良反應(yīng)

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率及惡心嘔吐發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

PND是老年THA術(shù)后常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，以精神錯亂、人格改變等為臨床表現(xiàn)，對患者術(shù)后恢復(fù)尤為不利。FICB在THA術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性已經(jīng)得到多項(xiàng)研究證實(shí)[7-8]，但其是否能夠預(yù)防PND仍不明確，目前尚缺乏相關(guān)報(bào)道。

髖關(guān)節(jié)主要由股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)和坐骨神經(jīng)等關(guān)節(jié)神經(jīng)支配，這些神經(jīng)均于髂筋膜間隙走行，故對髂筋膜間隙實(shí)施阻滯可用于THA術(shù)后鎮(zhèn)痛，發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果[9]。FICB旨在阻滯腰叢神經(jīng)分支，故要求有較高的阻滯平面。因此，在FICB實(shí)施時(shí)，局麻藥朝著頭側(cè)進(jìn)行擴(kuò)散是獲得阻滯成功之關(guān)鍵。同時(shí)，由于髂筋膜間隙較大，目標(biāo)神經(jīng)也較為分散，其充分阻滯對局麻藥容量有一定要求。本研究在穿刺成功以后給予0.3%羅哌卡因 30 mL以使髂筋膜間隙得以擴(kuò)張，局麻藥物朝向頭側(cè)擴(kuò)散，并予以0.2%羅哌卡因持續(xù)輸注，能夠取得良好阻滯效果，與Nie等[10]研究類似。另外，在可視化超聲技術(shù)下，可更好地進(jìn)針，局麻藥的擴(kuò)散情況較為清晰，從而確保了局麻藥物的準(zhǔn)確注入[11]。本研究顯示，觀察組術(shù)后VAS評分及補(bǔ)救鎮(zhèn)痛率低于對照組，表明FICB能夠提高老年THA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與吳健等[12]報(bào)道一致。本研究還表明，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，這可能是因?yàn)橛^察組術(shù)后采用FICB術(shù)后鎮(zhèn)痛，未應(yīng)用阿片類藥物，從而降低了惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

預(yù)防老年手術(shù)患者PND是臨床面臨的重大難題，大量研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期炎癥反應(yīng)是PND發(fā)生的主要機(jī)制，能夠在某種程度上反映腦功能變化。IL-6、IL-1β、TNF-α等炎癥因子在腦組織及外周血中的表達(dá)水平均與PND有著緊密聯(lián)系[15]；術(shù)后發(fā)生PND的患者血清IL-6、IL-1β表達(dá)升高，且與神經(jīng)功能障礙程度呈正相關(guān)[16]。談大海等[17]指出，減輕圍術(shù)期炎癥反應(yīng)是減輕老年THA患者術(shù)后認(rèn)知功能損害的重要機(jī)制。故本研究檢測了患者手術(shù)前后炎癥因子變化，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1 d血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平均低于對照組，表明FICB能夠減輕老年THA患者術(shù)后炎癥應(yīng)激反應(yīng)，這可能與其更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果有關(guān)。本研究還顯示，觀察組術(shù)后1 d、3 d MMSE評分均高于對照組，且PND發(fā)生率低于對照組，提示FICB能夠減輕老年THA患者術(shù)后神經(jīng)認(rèn)知損傷，有效預(yù)防PND，作用機(jī)制可能與抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。但本研究樣本量較小，其結(jié)果仍需更多高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下FICB應(yīng)用于老年THA患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中，能夠提供更好的鎮(zhèn)痛效果，減輕炎癥反應(yīng)，對預(yù)防PND發(fā)生有著重要作用。