電針治療腦卒中后尿失禁的臨床研究

宮雙 吳愛萍 孫盛杰 唐敏

摘要：目的 觀察電針對(duì)腦卒中后逼尿肌反射亢進(jìn)引起的尿失禁的療效，為卒中后逼尿肌亢進(jìn)型尿失禁提供有效的康復(fù)治療方法。方法 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將來自于寧波市康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科的60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者分為2組，對(duì)照組為常規(guī)針刺組30例，觀察組為電針組30例，兩組均給予基礎(chǔ)藥物治療和偏癱肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)兩組患者治療前與治療4周后尿流動(dòng)力學(xué)各參數(shù)進(jìn)行分析，觀察電針療法對(duì)腦卒中后逼尿肌反射亢進(jìn)引起的尿失禁的影響。結(jié)果 治療后兩組患者膀胱最大容量增加，逼尿肌壓力降低，殘余尿量減少，與治療前相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后，兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?電針療法在增加患者膀胱最大容量，降低逼尿肌壓力，減少殘余尿量方面優(yōu)于單純針刺。

關(guān)鍵詞：電針;腦卒中;尿失禁

尿失禁是腦卒中常見功能障礙之一，急性卒中尿失禁發(fā)生率大約為50%，卒中后7天發(fā)病率為 60%[1];國外研究表明，在1248名中風(fēng)患者中，83.6%的幸存者在3個(gè)月時(shí)存在一種或多種下尿路癥狀，尿失禁占43.5%，且早期尿失禁的發(fā)生與致死和致殘率明顯相關(guān) ，是腦卒中預(yù)后不良的指標(biāo)[2]。根據(jù)尿流動(dòng)力學(xué)檢查尿失禁可分為逼尿肌反射亢進(jìn)型、逼尿肌無反射或反射減低型和逼尿肌括約肌不協(xié)調(diào)型，其中逼尿肌反射亢進(jìn)發(fā)生率較高，大多數(shù)研究[3，4]未針對(duì)不同類型的尿失禁采取相應(yīng)的治療。此外，在卒中康復(fù)過程中，患者和家屬多注重肢體功能的重建，而忽視了下尿路功能的恢復(fù)。以上原因?qū)е伦渲泻竽蚴Ы闹委熜Ч焕硐耄L期極易引發(fā)褥瘡、尿路感染，甚至是腎功能衰竭[5]。本研究旨在觀察電針對(duì)卒中后逼尿肌亢進(jìn)型尿失禁患者的尿流動(dòng)力的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取60例卒中后逼尿肌反射亢進(jìn)的尿失禁患者，病例均來自于2020年1月-2021年10月寧波市康復(fù)醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科患者，采用隨機(jī)數(shù)字表將其分為2組：觀察組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患者年齡、性別、病程、卒中類型比較無顯著差異（P>0.05），均具有可比性，見表1。因暈針、病情變化，觀察組脫落4，對(duì)照組脫落2例。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

① 腦卒中診斷參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查符合腦梗死或腦出血的臨床診斷[6];

② 尿動(dòng)力學(xué)測定顯示逼尿肌反射亢進(jìn)[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：

① 符合腦卒中后逼尿肌反射亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn);

② 發(fā)病>2周;

③ 年齡在40～75歲;

④ 意識(shí)清晰， 認(rèn)知功能基本正常;語言功能不影響交流;

⑤ 能夠接受治療方案，并簽署知情同意書。

1.2.3排除標(biāo)準(zhǔn)：

① 不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的其他病例;

② 發(fā)病前存在下尿路功能障礙病史，發(fā)病后合并手術(shù)損傷、糖尿病周圍神經(jīng)病變、前列腺炎、尿路感染等原因引起的尿失禁;

③ 凝血障礙性疾病;

④ 患者暈針。

1.3治療方法：

對(duì)照組采取神經(jīng)康復(fù)科基礎(chǔ)治療結(jié)合單純針刺治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行電針治療。兩組均每天治療1次，每次30 分鐘。連續(xù)6次為1療程，療程間歇1天，連續(xù)治療4個(gè)療程 。

1.3.1基礎(chǔ)治療

兩組患者均給予針對(duì)卒中的西醫(yī)腦血管病的基礎(chǔ)藥物治療、偏癱肢體運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練、膀胱功能訓(xùn)練、飲水計(jì)劃、間歇導(dǎo)尿等。

1.3.2針刺治療

（1）針刺處方：雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)、關(guān)元、中極、八髎、三陰交。

（2）操作：患者排空二便后側(cè)臥在病床上，局部穴位常規(guī)消毒后，施術(shù)者使用華佗牌一次性無菌針灸針進(jìn)行針刺，（短針：0.25*40mm，長針：0.30*75mm）。

雙側(cè)足運(yùn)感區(qū)：短針斜刺進(jìn)針，達(dá)帽狀腱膜下，捻轉(zhuǎn)頻率100～120

次/分鐘;三陰交：短針直刺1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)至局部酸脹;關(guān)元、中極：短針向陰部方向斜刺1.5寸，提插捻轉(zhuǎn)至局部酸脹;八髎： 長針向斜下刺入第1～4 骶后孔中 3-4.5 寸，提插捻轉(zhuǎn)至前腹部酸麻脹痛。

1.3.3電針治療

上述穴位得氣后接通英迪牌電針治療儀，選用疏密波，頻率為2 -4Hz，刺激強(qiáng)度以患者有刺激感而無不適感為度。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1 尿流動(dòng)力學(xué)檢查

本實(shí)驗(yàn)采用荷蘭Solar尿流動(dòng)力學(xué)檢查系統(tǒng)，2 組均于治療前和治療4 周后進(jìn)行尿流動(dòng)力學(xué)檢測。檢測前1周停用可影響膀胱逼尿肌功能的藥物。觀察指標(biāo)包括膀胱最大容量、膀胱最大容量時(shí)逼尿肌壓力、殘余尿量。

（1）操作方法：

簡要詢問病史及必要查體;檢查前患者排空大小便取截石位，將雙腿固定好;準(zhǔn)備一次性導(dǎo)尿用品及各種測壓管;碘伏常規(guī)消毒，2%利多卡因凝膠（1支）表面麻醉尿道植入膀胱測壓管，用支架固定，測定殘余尿量;膀胱測壓管經(jīng)尿道植入膀胱（男性20cm、女性10cm），膀胱測壓管端連接P1管（需先排氣），500ml生理鹽水沖洗管順著重力感受器纏繞，排氣，請(qǐng)助手配合壓力清零，連接膀胱灌注口，所有連接管內(nèi)無氣泡;膀胱沖洗150ml提醒助手，給予按壓膀胱;運(yùn)用工具軟件處理檢查結(jié)果，做出尿動(dòng)力學(xué)診斷。

（2）參數(shù)：

膀胱最大容量標(biāo)準(zhǔn)[8]：正常：300～500ml，異常：≤300 ml;

逼尿肌反射亢進(jìn)[9]：膀胱最大容量時(shí)壓力≥1.47kPa（15cmH2O）。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用 SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)數(shù)資料采用 檢驗(yàn);計(jì)量資料用 表示，組內(nèi)治療前、后計(jì)量資料比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。p<0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

與治療前相比，兩組治療后膀胱最大容量增加，充盈期逼尿肌壓力、殘余尿量降低（p<0.05）;與對(duì)照組相比，觀察組上述尿流動(dòng)力學(xué)參數(shù)更優(yōu)，見表2。

3討論

排尿反射是由腦橋、大腦皮質(zhì)的高級(jí)中樞和骶髓的低級(jí)中樞共同控制，涉及交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、軀體神經(jīng)，由膀胱逼尿肌、尿道內(nèi)、外括約肌協(xié)同完成此過程[10，11]。膀胱在充盈初期沒有明顯變化;當(dāng)充盈到一定程度，膀胱壁的牽張反射器收到刺激而興奮，神經(jīng)沖動(dòng)傳入骶髓再上傳至腦橋和大腦皮層。周圍環(huán)境適宜時(shí)，大腦發(fā)出允許排尿的指令，啟動(dòng)排尿過程。腦卒中后逼尿肌反射亢進(jìn)型尿失禁是高級(jí)排尿中樞受損后，脊髓排尿中樞失去皮層及皮質(zhì)下排尿中樞對(duì)其抑制作用，導(dǎo)致膀胱逼尿肌反射亢進(jìn)[12]。因此，治療本病的關(guān)鍵因素是抑制由于脊髓反射引起的膀胱逼尿肌無抑制性收縮。

目前，腦卒中后尿失禁治療方法較多，使得尿失禁得到一定程度的改善?？鼓憠A能類藥物可抑制膀胱逼尿肌收縮，提高膀胱容量，但患者出現(xiàn)視線模糊、口干、便秘等較為明顯的副作用，膀胱功能訓(xùn)練見效較慢[13]。近年來，針刺療法治療腦卒中后尿失禁的臨床研究取得了很大進(jìn)展，大量臨床試驗(yàn)證明[14，15]，針刺對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)與修復(fù)有明顯的改善作用，且經(jīng)濟(jì)安全，具有極大的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而單純針刺刺激量較小，難以達(dá)到治療所需刺激量，故臨床療效有限。電針是將毫針刺入腧穴得氣后，在針具上通以接近人體生物電的微量電流，利用針和電兩種刺激相結(jié)合，以防治疾病的一種方法[16]。它能夠?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系刺統(tǒng)興奮性產(chǎn)生調(diào)節(jié)，改善膀胱功能，增加膀胱容量，減少排尿次數(shù)，具有簡、便、廉、驗(yàn)的特點(diǎn)。

腦卒中后逼尿肌反射亢進(jìn)型尿失禁屬于中醫(yī)“遺溺”的范疇，病位在膀胱，與腎、脾、三焦相關(guān)緊密，主要病機(jī)為腎精虧虛，氣化失司，固攝無權(quán)，膀胱失約[17]。本研究選用足運(yùn)感區(qū)、關(guān)元、中極、八髎、三陰交。足運(yùn)感區(qū)與膀胱經(jīng)、督脈相通，統(tǒng)領(lǐng)全身之陽氣[18]。八髎穴為膀胱經(jīng)氣匯聚之處，疏通下焦經(jīng)氣 ;局部的中極、關(guān)元補(bǔ)腎固本，調(diào)理膀胱，通利小便;三陰交為足厥陰、少陰、太陰經(jīng)的交會(huì)穴，善調(diào)補(bǔ)肝脾腎，從而達(dá)到補(bǔ)氣固本的功效。以上穴位既可發(fā)揮局部腧穴治療作用，又發(fā)揮特定穴的作用，共同調(diào)節(jié)膀胱氣化功能[19]。從解剖位置研究，足運(yùn)感區(qū)位于頭頂，其下的為旁中央小葉體表投影，是大腦皮質(zhì)的排尿運(yùn)動(dòng)中樞，電針刺激可有效地興奮大腦皮質(zhì)，恢復(fù)其對(duì)骶髓排尿中樞的抑制作用[20];八髎穴位于四對(duì)骶后孔內(nèi)，其下有骶神經(jīng)通過，針刺可以興奮交感神經(jīng)，抑制膀胱逼尿肌的收縮;骶神經(jīng)根部可能存在大量的興奮和抑制排尿關(guān)聯(lián)的物質(zhì)，在電刺激作用下，這些物質(zhì)“雙向式”釋放，幫助恢復(fù)正常排尿功能[21]。 三陰交下有L4 ～ S 3 神經(jīng)根的脛神經(jīng)通過， 該穴淺層有L4神經(jīng)節(jié)段的隱神經(jīng) ，深層屬L5 、 S 1 神經(jīng)節(jié)段支配;另外電針刺激還可通過神經(jīng)反射將刺激傳到脊髓經(jīng)上行束傳至高位排尿中樞進(jìn)行整合，進(jìn)而調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能，改善逼尿肌功能[22]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)[23，24]，電針療法可明顯增強(qiáng)受損灶邊緣區(qū)星形膠質(zhì)細(xì)胞活性，促進(jìn)受損灶邊緣區(qū)及海馬區(qū)神經(jīng)前體細(xì)胞增殖，提示電針療法可激活受損灶旁功能依賴重組區(qū)。另一研究發(fā)現(xiàn)電針可抑制血管內(nèi)炎癥因子產(chǎn)生，促進(jìn)受損灶內(nèi)新生毛細(xì)血管和膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)[25]。此外，電刺激局部穴位可以興奮交感神經(jīng)，松弛膀胱逼尿肌，增加膀胱容量、膀胱容量及順應(yīng)性[26]。電針可通過多種途徑促進(jìn)腦功能重組，加快排尿反射高位中樞神經(jīng)組織修復(fù)，進(jìn)而加強(qiáng)其對(duì)排尿反射低級(jí)中樞的調(diào)控，改善尿失禁。

尿流動(dòng)力學(xué)檢測利用流體力學(xué)、電生理、傳感器等技術(shù)可明確膀胱逼尿肌功能情況，能直接、量化地反映尿路功能為臨床診斷提供準(zhǔn)確的客觀依據(jù)，是神經(jīng)源性膀胱功能評(píng)定的金標(biāo)準(zhǔn)[27]。

綜上，本研究發(fā)揮電針“中樞”和“外周’兩種治療效應(yīng)。針刺足運(yùn)感區(qū)，發(fā)揮“中樞”治療效應(yīng);針刺關(guān)元、中極、八髎、三陰交，發(fā)揮“外周”治療效應(yīng)，證實(shí)電針可有效改善卒中后逼尿肌反射亢進(jìn)能，增加膀胱容量，減輕尿失禁。

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作者簡介：宮雙（1991-），女，住院醫(yī)師，碩士，研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療。

通訊作者：唐敏（1967-），男，主任醫(yī)師，碩士，研究方向：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

基金項(xiàng)目：鄞州區(qū)農(nóng)業(yè)與社會(huì)發(fā)展領(lǐng)域科技項(xiàng)目（無編號(hào)）