成人術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險預(yù)測工具和風(fēng)險因素深度研究進(jìn)展

柯穩(wěn) 高興蓮 余文靜

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，湖北，武漢 430030； 2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北，武漢 430022)

非計劃術(shù)中低體溫是指手術(shù)患者非計劃和治療引起的術(shù)中機體核心體溫<36 ℃[1]；而正常機體核心體溫在36.5～37.5 ℃，以維持機體正常新陳代謝和其他生理活動[2]。2017年國內(nèi)一項橫斷面調(diào)查顯示，全國術(shù)中低體溫發(fā)生率為44.3%[3]，術(shù)中低體溫不僅增加術(shù)中出血、術(shù)后蘇醒延遲、手術(shù)部位感染、心臟不良事件發(fā)生概率等風(fēng)險，還增加社會醫(yī)療資源消耗[4-7]。但大多數(shù)常規(guī)手術(shù)室系統(tǒng)尚未把核心體溫作為常規(guī)生命體征進(jìn)行監(jiān)測，且患者術(shù)中核心體溫人為監(jiān)測存在忽視和體溫監(jiān)測困難等問題，因無法對核心體溫進(jìn)行持續(xù)觀察，所以早期識別和預(yù)測低體溫的發(fā)生風(fēng)險很重要。本文以國內(nèi)外研究文獻(xiàn)為基礎(chǔ)，總結(jié)分析低體溫發(fā)生風(fēng)險預(yù)測工具和圍術(shù)期低體溫風(fēng)險因素，探討未來基于低體溫風(fēng)險因素的低體溫預(yù)測工具研究前景?，F(xiàn)報告如下。

1 低體溫發(fā)生風(fēng)險預(yù)測工具

目前，術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險預(yù)測工具包括低體溫風(fēng)險預(yù)測模型和低體溫風(fēng)險評估量表。兩者均以低體溫風(fēng)險因素研究作為基礎(chǔ)，通過結(jié)合不同科學(xué)研究方法和統(tǒng)計學(xué)分析方法，確定可預(yù)測手術(shù)患者低體溫風(fēng)險發(fā)生的預(yù)測風(fēng)險因素，最終以統(tǒng)計學(xué)預(yù)測模型或量表形式形成低體溫風(fēng)險預(yù)測工具。研究設(shè)計的風(fēng)險預(yù)測工具優(yōu)劣是以工具對研究問題的預(yù)測性能和模型的一致性來反映的，預(yù)測性能常以靈敏度、特異性和受試者曲線下面積(AUC)等指標(biāo)來評價，模型一致性常用擬合優(yōu)度(GOF)來評價。

1.1基于多元回歸方程的風(fēng)險預(yù)測模型前瞻性構(gòu)建研究 在腹腔鏡手術(shù)和剖宮產(chǎn)手術(shù)中，普鷹和孔珊珊學(xué)者分別構(gòu)建了低體溫風(fēng)險模型并進(jìn)行了臨床應(yīng)用[8-9]。2019年，普鷹學(xué)者發(fā)表腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型，該前瞻性研究將腹腔鏡手術(shù)患者低體溫風(fēng)險因素先后進(jìn)行單因素分析和多因素logistics回歸分析，篩選出4個預(yù)測因素，研究構(gòu)建的logistic回歸風(fēng)險預(yù)測模型為：LogitP=56.893-1.216×基線體溫+0.377×手術(shù)類型+0.009×麻醉時長-0.653×手術(shù)室室溫。預(yù)測模型的H-L檢驗P=0.123，AUC為0.791，約登指數(shù)為0.867，靈敏度為0.600，特異度為0.867；該模型運用于132例患者后實際應(yīng)用正確率為79.45%，模型預(yù)測能力較好?？咨荷簩W(xué)者[9]則于2021年發(fā)表剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型，研究通過單因素分析和logistic回歸分析后納入6個風(fēng)險因素和1個保護(hù)因素作為預(yù)測因素。研究風(fēng)險預(yù)測回歸方程如下：LogitP=-5.700+2.828×麻醉后體溫+0.763×體質(zhì)量指數(shù)+0.958×妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退+1.035×術(shù)中液體丟失量+1.085×術(shù)中沖洗腹腔液體量+0.966×主動保溫持續(xù)時間+1.488×進(jìn)入手術(shù)室室溫，當(dāng)LogitP≥-1.844時，認(rèn)為產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)期間可能發(fā)生低體溫。該模型H-L檢驗結(jié)果顯示P=0.425，ROC曲線下面積為0.888，當(dāng)最佳臨界值為-1.844時，靈敏度為0.880，特異度為0.741，模型具有較好的擬合效果及鑒別效度。研究模型臨床運用于64 名產(chǎn)婦進(jìn)行預(yù)測效果檢驗，預(yù)測模型靈敏度為100%，特異度為74.0%，整體準(zhǔn)確率為79.7%。

上述2位學(xué)者都是進(jìn)行的前瞻性研究，預(yù)先進(jìn)行研究設(shè)計再進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)收集，研究者可以將任何被認(rèn)為可能是低體溫風(fēng)險因素的觀察指標(biāo)納入到數(shù)據(jù)收集中，可對潛在的低體溫因素進(jìn)行全面納入研究，且可以避免回顧性研究選取研究數(shù)據(jù)產(chǎn)生的人為偏倚。普鷹學(xué)者[8]構(gòu)建的腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型在構(gòu)建時較全面地納入了腹腔鏡手術(shù)的常見病種，研究設(shè)計的模型對當(dāng)前越來越普及的腹腔鏡手術(shù)患者有很好的低體溫預(yù)測價值。但腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型的靈敏度僅為60%，無法對低體溫手術(shù)患者進(jìn)行全部識別，且在研究患者篩選上，體質(zhì)量指數(shù)>35 kg/m2和麻醉級別III級以上患者被排除在外，局限了模型臨床應(yīng)用對象。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型的靈敏度為0.880，模型臨床運用的整體預(yù)測準(zhǔn)確率為79.7%，該研究的整體預(yù)測性能較好，但其驗證時的樣本量過小。對2位學(xué)者的前瞻性研究而言，研究數(shù)據(jù)收集需要耗費大量時間和精力，研究樣本量會較少和較難進(jìn)行外部驗證，未來應(yīng)該對模型進(jìn)行大樣本驗證和低體溫風(fēng)險程度分級，確定具有穩(wěn)健預(yù)測能力的模型以指導(dǎo)臨床工作。

1.2基于多元回歸方程的風(fēng)險預(yù)測模型回顧性構(gòu)建研究 2002年Kasai學(xué)者[10]研制了開腹手術(shù)患者的術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型，研究回顧性分析862例成人開腹手術(shù)患者，分別選取200例體溫正常組(核心體溫>36 ℃)和低溫組(核心體溫<35 ℃)進(jìn)行單因素分析和構(gòu)建logistic回歸方程預(yù)測模型?；貧w預(yù)測方程如下：Z=-15.014+0.097×(年齡)+ 0.263×(身高)- 0.323×(體質(zhì)量)- 0.055×(術(shù)前收縮壓)-0.121×(術(shù)前心率)，P(低體溫概率)=1/(1+e-z)。該模型通過ROC曲線分析，當(dāng)評估患者術(shù)中低體溫發(fā)生率>0.5時，模型預(yù)測的敏感性為81.5%，特異性為83%。該學(xué)者另納入50例患者對模型進(jìn)行驗證，當(dāng)風(fēng)險率>0.7 時，患者發(fā)生術(shù)中低體溫；風(fēng)險率≤0.3 時，患者保持正常體溫，模型準(zhǔn)確性較好。2017年，全麻手術(shù)患者術(shù)中低體溫預(yù)測因子評分方程[11]發(fā)表，由易杰學(xué)者基于全國范圍內(nèi)3 132例成人全麻手術(shù)患者術(shù)中核心體溫大數(shù)據(jù)設(shè)計而成。該低體溫預(yù)測因子評分方程為：預(yù)測因子得分(術(shù)中低體溫發(fā)生率×100%)=100%×1/{1+EXP [-(119+0.201×手術(shù)等級-0.184 7×術(shù)中輸液量+0.529 9×麻醉時長-0.226 9×保溫措施-0.306×體質(zhì)量指數(shù)-0.191 2×手術(shù)室室溫-3.105 7×基線體溫)]}。研究后續(xù)將北京地區(qū)的830例成年全麻手術(shù)患者的臨床數(shù)據(jù)帶入方程中進(jìn)行模型外部驗證。通過驗證，該模型具有良好的總體準(zhǔn)確性(Brier評分=0.211)、良好的區(qū)分度(C-統(tǒng)計量=0.759)和良好的校正(H-L檢驗，P=0.561 1)。該研究中建模組與驗證組的AUC分別為0.789、0.771，模型具備良好的鑒別力、擬合優(yōu)度和準(zhǔn)確性。2021年，楊霞學(xué)者[12]構(gòu)建了泌尿外科達(dá)芬奇機器人手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測模型。研究回歸方程如下：LogitP=22.56-1.085×基礎(chǔ)體溫-0.669×體質(zhì)量指數(shù)-1.182×室溫+0.486×麻醉時間-0.632×主動保溫持續(xù)時間。對預(yù)測模型進(jìn)行H-L檢驗擬合效果，P=0.475,ROC曲線檢驗的約登指數(shù)在最大值時，曲線下面積為0.837，靈敏度為0.766，特異度為0.829。研究模型后續(xù)對150例患者進(jìn)行評估，實際低體溫發(fā)生數(shù)為36例，模型預(yù)測低體溫發(fā)生例數(shù)為29例，靈敏度為80.6%；實際未發(fā)生低體溫預(yù)測數(shù)為114例，模型預(yù)測為93例，特異度為81.6%，模型總正確率為81.3%。

3位學(xué)者的回顧性研究資料相對容易獲取，研究納入樣本量大，但無法保證患者資料信息收集全面性和選擇偏倚，存在潛在的低體溫風(fēng)險因素?zé)o法獲取而造成預(yù)測工具的預(yù)測能力受到影響。在學(xué)者Kasai[10]的研究中，手術(shù)患者低體溫定義為核心體溫<35 ℃，該指標(biāo)的低體溫評定標(biāo)準(zhǔn)與當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)不一致，此低體溫風(fēng)險評估模型需要基于大數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證，以確定模型是否在當(dāng)今低體溫評定標(biāo)準(zhǔn)下具有良好預(yù)測功能。YI J等[11]的研究是基于全國和北京地區(qū)的大數(shù)據(jù)構(gòu)建的，模型預(yù)測能力良好，但是將模型運用于某地區(qū)醫(yī)院依舊需要進(jìn)行驗證，探究模型是否依舊擁有良好預(yù)測功能。楊霞[12]構(gòu)建的研究模型僅針對進(jìn)行泌尿外科機器人手術(shù)的患者群體，模型具有良好預(yù)測效能。研究建議臨床醫(yī)護(hù)人員臨床積極應(yīng)用相關(guān)模型并在檢驗預(yù)測因素效度的同時挖掘潛在預(yù)測因子，構(gòu)建更加穩(wěn)健預(yù)測模型?；仡櫺匝芯靠杉{入更多樣本量對風(fēng)險因素進(jìn)行篩選和驗證，但是調(diào)查結(jié)果可能存在偏倚，未來模型在臨床使用時需要進(jìn)行前瞻性外部驗證，驗證模型的適用性、預(yù)測性能和探尋潛在預(yù)測風(fēng)險因素而完善模型。

1.3基于Nomogram預(yù)測模型的風(fēng)險預(yù)測模型研究 開顱手術(shù)繼發(fā)術(shù)中低體溫的風(fēng)險模型是2021年成紫琳研究者[13]發(fā)表，模型通過病例回顧性研究構(gòu)建。研究通過單因素分析和二元logistic回歸分析得到9個預(yù)測因子(年齡≥60 歲、不良心理狀態(tài)、麻醉時間≥90 min、手術(shù)時間≥4 h、輸血輸液量>1 500 mL、失血量>400 mL、合并糖尿病、心血管疾病和復(fù)合保溫措施)。研究基于回歸方程構(gòu)建了低體溫風(fēng)險預(yù)測的列線圖模型，模型采用 Bootstrap內(nèi)部驗證法進(jìn)行驗證，結(jié)果顯示模型預(yù)測值與實測值基本一致，一致性指數(shù)(C-index) 高達(dá) 0.748( 95% CI 0.658～0.838)，ROC曲線下面積為0.748，表明該模型的預(yù)測精準(zhǔn)度、區(qū)分度良好。該回顧性研究構(gòu)建的列線圖模型可清晰地反映各項術(shù)中發(fā)生低體溫危險因子的影響程度，具有醫(yī)護(hù)人員評估簡單和模型區(qū)分度良好的特點，推薦研究者采用多類型統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行模型構(gòu)建，比如該研究構(gòu)建的列線圖模型。該模型通過內(nèi)部驗證，顯示模型具有較高的預(yù)測性能，有待進(jìn)一步的臨床前瞻性外部驗證，同時對低體溫發(fā)生風(fēng)險做出危險程度分級和界值。

1.4低體溫風(fēng)險評估量表 成人手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險等級評估量表由于海洋[14]在2017年開始研制，該研究通過Meta分析和結(jié)合臨床實踐構(gòu)建低體溫風(fēng)險因素量表的條目池，通過2輪專家函詢和結(jié)合前瞻性臨床手術(shù)患者的實踐數(shù)據(jù)進(jìn)行量表條目篩選和量表內(nèi)部一致性信度檢驗。成人手術(shù)患者術(shù)中低體溫風(fēng)險等級評估量表最終形成2個維度、13個風(fēng)險因素條目和26個風(fēng)險因素等級條目，量表形成3個風(fēng)險等級評分范圍(低風(fēng)險12～14分、中風(fēng)險15～18分、高風(fēng)險19～24分)，分值越高表示患者發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險程度越高。該研究量表的總Cronbach's α系數(shù)和折半信度檢驗分別為0.711、0.777,具有較好的量表內(nèi)在一致性。該研究編制量表將低體溫發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行了風(fēng)險程度劃分，有利于使用者對手術(shù)患者低體溫發(fā)生風(fēng)險程度進(jìn)行評估，且醫(yī)護(hù)人員對量表的評估使用更為熟悉。該研究通過 Meta分析構(gòu)建量表的最初條目池，但Meta分析受文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn)和納入數(shù)量影響，量表初始條目的構(gòu)建會存在偏倚。同時，該研究并未對量表進(jìn)行預(yù)測性能檢驗，且僅進(jìn)行了量表內(nèi)部一致性信度檢驗，該研究編制的量表存在科學(xué)性不足。該研究編制的風(fēng)險評估量表有待進(jìn)行前瞻性研究的預(yù)測性能檢驗、靈敏度和特異性等研究驗證。

2 低體溫發(fā)生風(fēng)險因素

2.1手術(shù)治療相關(guān)風(fēng)險因素

2.1.1麻醉方式 對于全麻手術(shù)患者，全麻藥物嚴(yán)重影響體溫調(diào)節(jié)中樞：機體血管收縮閾值降低、顫抖閾值降低和代謝產(chǎn)熱減少[15-16]。神經(jīng)阻滯是對脊髓、神經(jīng)干或神經(jīng)叢進(jìn)行阻滯，麻醉藥物僅阻滯外周神經(jīng)系統(tǒng)，但中樞到外周和外周到中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)受到阻滯，機體傳入神經(jīng)阻滯使患者感受不到寒冷，機體傳出神經(jīng)阻滯同樣降低了機體血管收縮閾值和顫抖閾值[2]。麻醉方式不一導(dǎo)致低體溫發(fā)生風(fēng)險不一，單純神經(jīng)阻滯較全麻相比，神經(jīng)阻滯對患者體溫影響小；但當(dāng)兩者聯(lián)合用于某些較大手術(shù)患者時其危害將疊加。

2.1.2手術(shù)間環(huán)境溫度 有研究表明手術(shù)室環(huán)境溫度低于23 ℃時，并不能夠保證患者維持正常體溫，而手術(shù)室溫度低于21 ℃時，每個手術(shù)患者經(jīng)歷低溫[17]。相比較于手術(shù)患者一定程度上的體表必要暴露，手術(shù)人員需要站立工作、身著手術(shù)衣、戴橡膠手套等，顯然更低手術(shù)間溫度有利于手術(shù)人員進(jìn)行手術(shù)。有研究表明，當(dāng)手術(shù)室溫度超過21 ℃時，外科手術(shù)人員舒適度下降并影響工作效率[18]。手術(shù)間環(huán)境溫度調(diào)控需要手術(shù)室護(hù)理人員動態(tài)調(diào)控。

2.1.3術(shù)中液體因素 在室溫情況下，有研究顯示靜脈輸注1 000 mL晶體液可使一個體質(zhì)量為70 kg患者的平均體溫降低約0.25 ℃[2]。在大數(shù)據(jù)病例隊列研究中，輸注>1 000 mL室溫液體和術(shù)中室溫沖洗液使用>1 000 mL均被證明是全麻手術(shù)患者低體溫發(fā)生率增加的風(fēng)險因素[3,19]；指南和術(shù)中低體溫證據(jù)總結(jié)建議對手術(shù)使用的常溫液體進(jìn)行主動復(fù)溫[1,20]。

2.2患者自身低體溫風(fēng)險因素

2.2.1患者麻醉級別(ASA) ASA麻醉分級是麻醉醫(yī)生根據(jù)手術(shù)患者體質(zhì)狀況和系統(tǒng)性疾病程度對手術(shù)麻醉的危險程度進(jìn)行分級；ASA級別越高，患者麻醉風(fēng)險越大。在眾多低體溫危險因素研究中，ASA等級評分高被發(fā)現(xiàn)是低體溫危險因素，但是ASA等級IV級以上患者有很大可能面臨死亡風(fēng)險或死亡，故在許多研究中該患者人群并未納入研究[21-22]。目前指南和大量研究指出，ASA等級>II級是低體溫風(fēng)險因素，且等級越高低體溫風(fēng)險就越高[1,19]。

2.2.2年齡 機體體溫調(diào)節(jié)效率會隨著年齡增長而降低，老年人全身耗氧量降低和血管收縮反應(yīng)減弱，機體產(chǎn)熱減少和核心溫室保持溫度能力降低；老年人肌肉含量減少，通過骨骼肌顫抖產(chǎn)生熱量的能力下降；老年人感知冷熱舒適能力也隨年齡增加而降低，其自身體溫保護(hù)能力下降[23]。國際上將年齡65歲以上人群定義為老年人，而我國老年人的標(biāo)準(zhǔn)是年齡60歲以上。關(guān)于年齡>60歲是否為術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險因素，國內(nèi)眾多學(xué)者一致認(rèn)同年齡>60歲是危險因素。陸陽等[24]關(guān)于大梯度范圍年齡的患者低體溫因素研究表明高齡(>60歲)是術(shù)中低體溫風(fēng)險發(fā)生具有統(tǒng)計學(xué)意義的因素；國內(nèi)圍手術(shù)期低體溫防治專家共識也將高齡(>60歲)作為術(shù)中低體溫風(fēng)險因素之一[1]。

2.2.3體質(zhì)量指數(shù) 低體質(zhì)量指數(shù)(<18.5 kg/m2)的消瘦者隔絕熱量能力不足，機體熱量容易散失到外界。高體質(zhì)量指數(shù)者，其外周血管在脂肪中處于持續(xù)擴張狀態(tài)，皮下脂肪含量高，此類患者擁有更小核心-外周溫度梯度和熱量散失；同時在手術(shù)麻醉中，即使是輕度肥胖者，其麻醉后核心體溫觸發(fā)血管收縮程度也比正常者高[25]。在國內(nèi)外的隊列研究與指南中，體質(zhì)量指數(shù)≥25 kg/m2是成人術(shù)中低體溫保護(hù)因素[1,19,26-27]。

2.2.4術(shù)前患者基線體溫 機體維持正常生命活動的核心體溫在36.5～37.5 ℃[2]，當(dāng)患者術(shù)前基線體溫過低時，其在術(shù)中麻醉和諸多干擾因素作用下發(fā)生低體溫可能性大大增加[28]。在 Wetz等[29]調(diào)查擇期手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)前低體溫發(fā)生率的研究中，有高達(dá)21.3%的成年患者術(shù)前低溫過低(中值=36.3 ℃)，可見術(shù)前基線體溫過低發(fā)生率很高。YI J等[11]構(gòu)建的成人術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測方程中，術(shù)前基線溫度被當(dāng)作術(shù)中患者風(fēng)險增加因素；在Mehta等[30]關(guān)于大腸癌手術(shù)患者的研究中，手術(shù)開始時的患者核心溫度被證實是術(shù)中低體溫最顯著因素，同時患者手術(shù)開始前最后一次核心體溫<36.5 ℃和年齡>70歲是導(dǎo)致手術(shù)開始后體溫過低的因素。

2.3其他風(fēng)險因素 手術(shù)患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備會使機體熱量損失，清潔灌腸的熱量丟失大于口服導(dǎo)瀉藥清潔腸道，而不進(jìn)行腸道準(zhǔn)備則不會有術(shù)前熱量丟失；手術(shù)間潔凈級別表示手術(shù)間空氣換氣頻率、氣流強度和換氣量等，手術(shù)間級別越高患者體表暴露丟失的熱量更多；手術(shù)患者體表消毒面積關(guān)乎機體熱量丟失，在手術(shù)室環(huán)境中，患者消毒的面積越大則其暴露體表更多，那么消毒液的液體蒸發(fā)和暴露體表的熱量輻射均會丟失大量熱量；手術(shù)方式對患者核心體溫影響不一，相對于微創(chuàng)手術(shù)和淺表及深部組織手術(shù)，開腔手術(shù)在手術(shù)室環(huán)境中定是患者出現(xiàn)低體溫的絕對風(fēng)險因素，而微創(chuàng)手術(shù)對低體溫是有保護(hù)的，但形成氣腹的氣體對低體溫形成了風(fēng)險因素。其他因素還包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時間等等[31]。手術(shù)患者術(shù)中低體溫是一系列風(fēng)險因素共同作用并導(dǎo)致體溫發(fā)生的臨床事件，所有風(fēng)險因素研究結(jié)果均可為研究風(fēng)險評估預(yù)測工具提供風(fēng)險因素納入，促進(jìn)研究者研究和構(gòu)建一個全面且精準(zhǔn)的風(fēng)險預(yù)測工具。

3 低體溫預(yù)測工具的研究方法分析

在低體溫風(fēng)險發(fā)生預(yù)測工具的研究方法上，大多數(shù)研究是回顧性研究，其具有研究資料收集容易和樣本量大優(yōu)點，卻無法保證研究資料的完整性、同質(zhì)性和研究目標(biāo)獲得性，存在潛在的低體溫風(fēng)險因素?zé)o法獲取而造成預(yù)測工具的預(yù)測能力受影響。在風(fēng)險預(yù)測模型構(gòu)建研究中，預(yù)測因素和結(jié)局發(fā)生之間存在縱向因果聯(lián)系，故前瞻性研究才是最佳的構(gòu)建研究方法。但對于普鷹、和孔珊珊等學(xué)者[8-9]的前瞻性研究而言，研究存在樣本量較少和較難進(jìn)行外部驗證的問題。模型內(nèi)部性驗證和外部性驗證是評估模型預(yù)測能力穩(wěn)定性和實用適用性的必要步驟。內(nèi)部驗證可減少模型過度擬合，得到更為可靠的模型預(yù)測準(zhǔn)確性評估值；而外部驗證主要是通過臨床應(yīng)用評價模型預(yù)測性能，為模型的優(yōu)化定型和大范圍使用提供基礎(chǔ)；而且進(jìn)行內(nèi)外部驗證的數(shù)據(jù)應(yīng)該具有異質(zhì)性，以保證模型具有良好的預(yù)測效能。通過研究分析，大多項研究通過了其內(nèi)部驗證，而內(nèi)外部驗證只有YI J學(xué)者[11]的研究通過，可見對研究構(gòu)建的模型進(jìn)行外推運用和預(yù)測效能檢驗需要未來進(jìn)一步開展研究。

4 預(yù)測工具中的風(fēng)險因素分析

構(gòu)建低體溫風(fēng)險預(yù)測工具，是將納入研究的低體溫風(fēng)險因素結(jié)合臨床數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學(xué)分析后確定最終預(yù)測因子。不同研究人群的納入風(fēng)險因素不一，通過分析形成的預(yù)測風(fēng)險因素亦不相同，可見風(fēng)險因素在不同人群和手術(shù)類型中對低體溫的發(fā)生危害貢獻(xiàn)不一，無法明確風(fēng)險因素和低體溫結(jié)果間的確切關(guān)系。在大多數(shù)研究中，研究者對風(fēng)險因素的劃分大多按照二項分類變量劃分，預(yù)測工具的構(gòu)建研究存在風(fēng)險因素認(rèn)知深度不夠的問題。學(xué)者于海洋[12]的研究依據(jù)Meta分析結(jié)果對低體溫風(fēng)險因素進(jìn)行二分類，并作為量表構(gòu)建條目。將低體溫風(fēng)險因素按照二項劃分會忽視風(fēng)險因素內(nèi)部對機體體溫的危害程度，研究構(gòu)建的量表會存在較差的靈敏度和特異性，這對于意圖構(gòu)建精準(zhǔn)預(yù)測低體溫發(fā)生風(fēng)險的預(yù)測工具是極不利的。在低體溫預(yù)測工具構(gòu)建中，研究者對低體溫風(fēng)險因素認(rèn)知不全將致使最后形成的風(fēng)險預(yù)測模型存在偏差。在開顱手術(shù)模型研究中，核心體溫在36～37.5 ℃被認(rèn)定為正常核心體溫[13]；在學(xué)者Kasai[10]的研究中，手術(shù)患者低體溫定義為核心體溫<35 ℃。未來，研究者對納入的風(fēng)險因素應(yīng)有更深層次的認(rèn)識和程度劃分，使研究設(shè)計的低體溫風(fēng)險預(yù)測模型有更好的預(yù)測性能。

綜上所述，非計劃性低體溫發(fā)生風(fēng)險是眾多風(fēng)險因素在機體麻醉基礎(chǔ)上共同作用產(chǎn)生的。風(fēng)險因素包括手術(shù)治療相關(guān)和患者自身相關(guān)的眾多風(fēng)險因素，對低體溫發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行早期識別和預(yù)測有利于手術(shù)患者的體溫保護(hù)。目前，國內(nèi)外手術(shù)患者低體溫研究多是關(guān)于主動加溫措施、被動保溫措施、綜合保溫護(hù)理等，并有手術(shù)患者低體溫防治指南。關(guān)于手術(shù)患者術(shù)中低體溫發(fā)生風(fēng)險預(yù)測工具的研究較少，且現(xiàn)有的術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測工具多是基于單一logistics回歸分析構(gòu)建，低體溫預(yù)測工具多存在低體溫風(fēng)險程度分級不清、預(yù)測性能評價指標(biāo)不完整、未進(jìn)行臨床前瞻性驗證研究等不足。未來，研究者對術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測工具的構(gòu)建和驗證當(dāng)基于前瞻性研究數(shù)據(jù)，對低體溫風(fēng)險因素基于危險程度進(jìn)行合理分級；基于異質(zhì)性臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行模型內(nèi)外部驗證，確定預(yù)測性能；應(yīng)采用多中心、大樣本的臨床驗證，驗證模型的外推能力，建立科學(xué)成熟的術(shù)中低體溫風(fēng)險預(yù)測工具。