乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的研究進(jìn)展

甘佳偉 梁桃云 姜桐桐 史根芽 劉璐 史鐵英

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部，遼寧 大連 116011)

2020年全球癌癥數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已成為全球第一大癌，是威脅女性生命安全的首要原因[1]。研究顯示，有60%～70%的乳腺癌患者為激素受體陽(yáng)性，需要進(jìn)行5～10年的內(nèi)分泌治療[2]。內(nèi)分泌治療的原理為抑制激素的合成和分泌，常用藥物包括選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑和芳香化酶抑制劑[3]。相較于其他治療手段，內(nèi)分泌治療具有用藥方便、療效明確等諸多優(yōu)點(diǎn)，可以有效降低乳腺癌的復(fù)發(fā)率[4]；但同時(shí)它也會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列癥狀，包括生理癥狀如類更年期癥狀、肌肉骨骼關(guān)節(jié)癥狀、性功能障礙及疲乏等，以及心理困擾如煩躁或易怒、情緒波動(dòng)等。癥狀是患病或者機(jī)能失調(diào)時(shí)表明身體異常的指征，在疾病本身或在其治療過(guò)程中可產(chǎn)生。這些癥狀之間可存在協(xié)同作用，形成多種生理癥狀—心理困擾的惡性循環(huán)，進(jìn)一步出現(xiàn)癥狀負(fù)擔(dān)[5]。癥狀負(fù)擔(dān)是描述患者的癥狀嚴(yán)重程度、困擾程度、持續(xù)時(shí)間等的綜合概念，不僅可能導(dǎo)致患者中斷治療，影響其整體康復(fù)效果，更嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[6-7]。目前，國(guó)外對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的研究不斷深入，而國(guó)內(nèi)研究相對(duì)較少。鑒于此，本文對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)概念以及評(píng)估工具、現(xiàn)狀、影響因素及非藥物干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在引發(fā)對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)狀況的關(guān)注，進(jìn)而為臨床護(hù)理工作者制定改善乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的干預(yù)措施提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 癥狀負(fù)擔(dān)的概念及評(píng)估工具

1.1癥狀負(fù)擔(dān)概念 癥狀負(fù)擔(dān)最早于1999年由Desbiens等[8]在美國(guó)臨床醫(yī)學(xué)研究基金會(huì)首次提出。2007年，Gapstur等[9]對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)進(jìn)行概念整合，指出癥狀負(fù)擔(dān)是主觀、可定量的癥狀發(fā)生率、頻率和嚴(yán)重程度，給患者帶來(lái)生理負(fù)擔(dān)，并可能產(chǎn)生多種負(fù)面的身體、心理和情感反應(yīng)。2010年國(guó)內(nèi)學(xué)者趙雪等[10]分別從生理、心理角度對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)的定義進(jìn)行詳細(xì)的剖析，認(rèn)為癥狀負(fù)擔(dān)是患者的主觀感受，是由癥狀的發(fā)生率、頻率和嚴(yán)重程度給患者造成的生理、心理、精神方面的負(fù)面影響；這種綜合主觀感受具有動(dòng)態(tài)性、多維度、可測(cè)量等屬性。研究顯示，癌癥患者癥狀負(fù)擔(dān)越重，對(duì)生活質(zhì)量的影響就越大[7]。受疾病及其癥狀困擾，患者的日?；顒?dòng)和社會(huì)生活均出現(xiàn)不同程度的影響，同時(shí)還要面臨疾病恢復(fù)期病程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)恐懼、不良反應(yīng)復(fù)雜的多重壓力困擾[11]。目前，不同研究對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)的定義各有側(cè)重，如一項(xiàng)針對(duì)老年乳腺癌幸存者的前瞻性隊(duì)列研究將癥狀負(fù)擔(dān)定義為患者自我報(bào)告的疾病和癥狀的總和[12]；而在一項(xiàng)通過(guò)有氧運(yùn)動(dòng)改善腦震蕩后成人癥狀負(fù)擔(dān)的試驗(yàn)方案中，僅用癥狀的嚴(yán)重程度來(lái)表示癥狀負(fù)擔(dān)[13]。可見，盡管定義已經(jīng)強(qiáng)調(diào)癥狀負(fù)擔(dān)的多維度性，但目前大多數(shù)研究?jī)H從單一角度對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)進(jìn)行界定和評(píng)估，調(diào)查的結(jié)果不能全面反映患者的癥狀負(fù)擔(dān)水平。因此未來(lái)研究應(yīng)該從癥狀負(fù)擔(dān)的定義出發(fā)，從多維度全面準(zhǔn)確的評(píng)估癥狀負(fù)擔(dān)，從而為下一步制定管理策略提供依據(jù)。

1.2乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的評(píng)估工具 目前針對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者的研究中，評(píng)估患者癥狀負(fù)擔(dān)主要采用以下幾種評(píng)估工具。

1.2.1內(nèi)分泌癥狀量表 內(nèi)分泌癥狀量表(endocrine subscale,FACT-ES)是Fallowfield等[14]于1999年在乳腺癌生活質(zhì)量測(cè)評(píng)量表(FACT-B)的基礎(chǔ)發(fā)展而來(lái)的，可用以測(cè)量與乳腺癌內(nèi)分泌治療相關(guān)癥狀負(fù)擔(dān)情況。FACT-ES是單維度量表，包含18個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，從0“一點(diǎn)也不”到4分“非?！保偡譃?2分，分?jǐn)?shù)越高，表示癥狀負(fù)擔(dān)越重，Cronbach′s α系數(shù)為0.79，重測(cè)信度r值為0.93。國(guó)外研究多用此量表對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)進(jìn)行測(cè)量[15]，但該量表在研制過(guò)程中刪除了一些與FACT-B中相似的癥狀，單獨(dú)用于評(píng)估癥狀負(fù)擔(dān)可能會(huì)存在疏漏。因此此量表與FACT-B聯(lián)合使用更佳，不建議單獨(dú)使用。雖然已經(jīng)有國(guó)內(nèi)學(xué)者將此量表應(yīng)用于乳腺癌內(nèi)分泌治療患者中[16]，但目前尚未見國(guó)內(nèi)有關(guān)該量表漢化及信效度檢驗(yàn)方面的研究，未來(lái)需要對(duì)該量表在我國(guó)文化背景下和本土人群中進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估和檢驗(yàn)。

1.2.2乳腺癌預(yù)防跟蹤癥狀檢查表 乳腺癌預(yù)防跟蹤癥狀檢查表(BCPT symptom checklist,BSL)由美國(guó)國(guó)家心肺血液研究所的一項(xiàng)干預(yù)措施試驗(yàn)開發(fā)，由用于評(píng)估一系列與女性衰老和抗雌激素相關(guān)的潛在身體和精神癥狀的癥狀檢查表發(fā)展而來(lái)。Stanton等[17]對(duì)該量表進(jìn)行探索性和驗(yàn)證性因素分析，得出包含42個(gè)條目8個(gè)維度的量表，用于測(cè)量使用他莫昔芬的乳腺癌患者在治療期間的癥狀困擾程度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0表示“沒(méi)有癥狀”，從1分“癥狀沒(méi)有困擾”到5分“極度癥狀困擾”，得分越高表示癥狀困擾越嚴(yán)重，Cronbach′s α系數(shù)為0.81。2008年由Cella等[18]在使用他莫昔芬和安慰劑的乳腺癌幸存者中進(jìn)行心理測(cè)量評(píng)估，并進(jìn)一步確定了BCPT 8項(xiàng)癥狀量表(BCPT eight symptom scale，BESS)，保留21個(gè)項(xiàng)目，用以測(cè)量8個(gè)不同但相關(guān)的癥狀，推薦采用Likert 5級(jí)評(píng)分，與BSL相比，BESS更適合用于乳腺癌內(nèi)分泌治療患者中。但量表中缺乏乳腺癌女性常見的失眠嚴(yán)重程度的評(píng)估，且由于東西方女性體質(zhì)的差異，我國(guó)患者在內(nèi)分泌治療期間出現(xiàn)的癥狀種類與西方國(guó)家存在差異，因此該量表在我國(guó)的適用性，還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。2017年，Tsai等[19]對(duì)量表進(jìn)行漢化，包含7個(gè)維度，共21個(gè)條目，Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.88，信效度良好；但目前國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)該量表的使用還少見報(bào)道。

1.2.3乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀評(píng)估量表 乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀評(píng)估量表由李晴晴等[20]于2021年研制，用以評(píng)估我國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者的癥狀表現(xiàn)和癥狀影響，彌補(bǔ)了我國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)評(píng)估的不足；但目前還未在臨床廣泛應(yīng)用。量表包含7個(gè)維度，33個(gè)條目，采用0～10級(jí)評(píng)分，分?jǐn)?shù)越大表示癥狀越嚴(yán)重?？偙淼腃ronbach′s α系數(shù)和各維度Cronbach′s α系數(shù)均>0.7，內(nèi)部一致性信度良好，重測(cè)信度>0.7，具有良好的信效度。該量表針對(duì)我國(guó)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者設(shè)計(jì)，增加了對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀、皮膚改變以及亞洲女性易出現(xiàn)的骨骼肌肉癥狀的關(guān)注，相較于其他工具更適用于我國(guó)。但該量表僅可評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度一個(gè)方面，不能全面反映患者癥狀負(fù)擔(dān)的真實(shí)情況，且由于研制較新，還未廣泛應(yīng)用，需要進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床可行性和有效性。

1.2.4安德森乳腺癌癥狀評(píng)估量表 安德森乳腺癌癥狀評(píng)估量表(MDASI for breast cancer,MDASI-Br)是Whisenant等[21]于2019年在安德森癥狀評(píng)估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)[22]的基礎(chǔ)上，根據(jù)乳腺癌患者的癥狀特征研制。它包括13個(gè)核心MDASI癥狀項(xiàng)目和8個(gè)乳腺癌特定項(xiàng)目，彌補(bǔ)了MDASI在評(píng)估乳腺癌患者癥狀負(fù)擔(dān)時(shí)缺乏特異性的不足。每個(gè)癥狀的嚴(yán)重程度以及困擾程度等級(jí)評(píng)定為11級(jí)，0表示“不存在”，10分表示“嚴(yán)重”。目前該量表處于研發(fā)階段，下一步將包括對(duì)在不同疾病階段接受不同治療的乳腺癌女性的多個(gè)樣本進(jìn)行心理測(cè)量驗(yàn)證研究，以確定該項(xiàng)目的信度和進(jìn)一步的效度。該量表在研發(fā)階段考慮到乳腺癌患者各個(gè)治療階段，對(duì)于乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的評(píng)估效果需要在量表研發(fā)完成后在該人群中做進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.2.5其他工具 除了上述直接測(cè)量癥狀負(fù)擔(dān)的工具外，許多研究者也會(huì)采用多種單獨(dú)癥狀評(píng)估工具計(jì)算總分的方式來(lái)表示癥狀負(fù)擔(dān)水平。如Sitlinger等[23]為了評(píng)估乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)，選擇使用BPI-SF、簡(jiǎn)要疲勞清單、MENQOL和FACT-T等多個(gè)量表，計(jì)算出一個(gè)總體癥狀負(fù)擔(dān)綜合評(píng)分。Sheean等[24]通過(guò)評(píng)估疲乏、疼痛、睡眠和情緒來(lái)表示癥狀負(fù)擔(dān)。這種方法的優(yōu)點(diǎn)在于可以根據(jù)研究的目的和側(cè)重點(diǎn)選擇合適的工具，但研究結(jié)果代表的僅為評(píng)估的癥狀帶來(lái)的負(fù)擔(dān)，不能代表患者的整體癥狀負(fù)擔(dān)情況。有研究表明，癥狀之間可存在協(xié)同作用，不同癥狀同時(shí)存在的整體癥狀負(fù)擔(dān)情況也存在差異，提示關(guān)注患者癥狀負(fù)擔(dān)應(yīng)全面關(guān)注患者癥狀。因此，相較于經(jīng)過(guò)嚴(yán)格設(shè)計(jì)的單一量表，采用這種方法測(cè)量能否準(zhǔn)確代表患者的整體癥狀負(fù)擔(dān)還需進(jìn)一步探討。

總體來(lái)看，目前用來(lái)評(píng)估乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的評(píng)估工具都存在一定的缺陷和不足，缺乏一個(gè)特異性的多維度癥狀負(fù)擔(dān)評(píng)估工具。記憶癥狀評(píng)估量表[25]是目前廣泛使用的評(píng)估癌癥患者癥狀負(fù)擔(dān)的普適性量表之一，包括對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)的頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度多方面進(jìn)行評(píng)估，更為全面。因此，對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的評(píng)估應(yīng)綜合頻率、嚴(yán)重程度、困擾程度等方面，才能保證判斷的準(zhǔn)確性和全面性。未來(lái)可開發(fā)一種基于癥狀負(fù)擔(dān)定義，從多方面進(jìn)行綜合評(píng)估的針對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的評(píng)估工具。

2 乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的影響因素

2.1社會(huì)人口學(xué)因素 影響乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的因素包括醫(yī)療付費(fèi)方式、年齡、居住地、婚姻狀況等。荊鳳等[26]調(diào)查613例乳腺癌內(nèi)分泌治療患者的癥狀負(fù)擔(dān)情況，發(fā)現(xiàn)99.2%的患者存在不同程度的癥狀負(fù)擔(dān)，內(nèi)分泌治療相關(guān)癥狀發(fā)生的個(gè)數(shù)最高者可達(dá)19個(gè)，其中自費(fèi)醫(yī)療的患者癥狀負(fù)擔(dān)更重。其可能原因?yàn)椋再M(fèi)醫(yī)療的患者往往受經(jīng)濟(jì)因素的影響從而減少用藥和復(fù)查，感知到的癥狀負(fù)擔(dān)可能因此加重。Rosenberg等[27]對(duì)2 086例既往或正在接受內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者開展在線調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)更年輕的年齡是經(jīng)歷更高內(nèi)分泌治療相關(guān)癥狀的獨(dú)立因素。其原因可能為，內(nèi)分泌治療藥物的原理為降低激素水平，年輕患者受到激素水平的影響可能更明顯。而一項(xiàng)對(duì)1 568例接受內(nèi)分泌治療的乳腺癌幸存者的研究發(fā)現(xiàn)，生活在農(nóng)村地區(qū)的患者經(jīng)歷了更低的內(nèi)分泌癥狀負(fù)擔(dān)(P<0.01)，且已婚或處于長(zhǎng)期親密關(guān)系的患者經(jīng)歷了更重的癥狀負(fù)擔(dān)(P<0.01)[28]。其原因可能為，居住在農(nóng)村地區(qū)的乳腺癌患者因治療產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和生活壓力導(dǎo)致對(duì)自己的身體狀況的忽視，因此感受到的癥狀負(fù)擔(dān)較輕。Pisu等[29]研究顯示，年齡較小和收入較少的農(nóng)村乳腺癌幸存者因醫(yī)療和健康需求的自付費(fèi)用而產(chǎn)生負(fù)擔(dān)。與城市居住的患者相比生活在農(nóng)村的乳腺癌患者對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的期望和需求不同，從而感受到的癥狀負(fù)擔(dān)可能較輕。而受內(nèi)分泌治療本身作用機(jī)制的影響，患者激素水平下降，因此已婚或處于長(zhǎng)期親密關(guān)系的乳腺癌患者常受到性欲或性功能減退等困擾。研究顯示，80.75%的患者報(bào)告對(duì)性生活失去興趣，且與未接受內(nèi)分泌治療的患者相比，使用抗激素藥物的患者更常報(bào)告潮熱(+19%)和陰道干燥(+11%)[26,30]。因此處于已婚或長(zhǎng)期穩(wěn)定的親密關(guān)系的乳腺癌患者的癥狀負(fù)擔(dān)可能更重。綜上，護(hù)理人員應(yīng)該更多地關(guān)注自費(fèi)醫(yī)療、年齡較小、和已婚或處于長(zhǎng)期親密關(guān)系的乳腺癌內(nèi)分泌治療患者，并且針對(duì)不同居住地的患者給予這部分人充分的支持，以改善內(nèi)分泌治療導(dǎo)致的癥狀負(fù)擔(dān)。

2.2治療相關(guān)因素 既往化療、內(nèi)分泌治療藥物種類、治療態(tài)度等治療相關(guān)因素被證實(shí)與乳腺癌內(nèi)分泌治療患者的癥狀負(fù)擔(dān)密切相關(guān)。研究顯示，既往接受化療的患者，可能會(huì)因?yàn)榛熕幬锏某掷m(xù)影響，在結(jié)束化療進(jìn)行內(nèi)分泌治療期間表達(dá)出更重的癥狀負(fù)擔(dān)[26]，這與Li等[31]的研究結(jié)果相似。而采用不同的內(nèi)分泌藥物治療的患者，其出現(xiàn)癥狀負(fù)擔(dān)的類型和程度也不相同[26,30]。服用雌激素受體調(diào)節(jié)劑的患者更容易受到類更年期癥狀的困擾。Ribi等[32]研究顯示，單獨(dú)使用他莫昔芬的患者在6個(gè)月和24個(gè)月時(shí)出現(xiàn)潮熱、第6個(gè)月時(shí)失去性興趣和睡眠障礙以及長(zhǎng)達(dá)60個(gè)月的陰道干燥，對(duì)患者產(chǎn)生很大的影響。這部分患者受激素影響常常提前經(jīng)歷絕經(jīng)期的癥狀負(fù)擔(dān)，可能進(jìn)一步加重患者自我形象紊亂和衰老感知。而服用芳香化酶抑制劑的患者困擾最大的癥狀為肌肉關(guān)節(jié)癥狀。章雨帆等[33]對(duì)268例絕經(jīng)后乳腺癌患者的研究顯示，芳香化酶抑制劑組的關(guān)節(jié)痛風(fēng)險(xiǎn)是未行內(nèi)分泌治療組的2.252倍，肌肉痛風(fēng)險(xiǎn)是未行內(nèi)分泌治療組的2.484倍?；颊卟粌H因?yàn)槟挲g的增大骨質(zhì)不斷流失，還受藥物影響導(dǎo)致骨折的發(fā)生率增高，可能會(huì)因?yàn)楹ε掳l(fā)生骨折而有意識(shí)的減少運(yùn)動(dòng)和外出，從而影響心情和對(duì)生活的態(tài)度[34]。此外對(duì)內(nèi)分泌治療的態(tài)度偏好也能影響癥狀負(fù)擔(dān)的水平，積極的患者癥狀負(fù)擔(dān)往往較小[26]。患者理解到治療的益處，越有可能采取積極的應(yīng)對(duì)方式去管理癥狀，從而進(jìn)一步減輕癥狀負(fù)擔(dān)。因此，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注既往接受化療的患者，并針對(duì)患者使用的內(nèi)分泌藥物提供針對(duì)性指導(dǎo)。同時(shí)也應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者的積極引導(dǎo)，幫助患者建立對(duì)內(nèi)分泌治療的正向態(tài)度，從而降低患者對(duì)癥狀的關(guān)注，減輕癥狀負(fù)擔(dān)，進(jìn)一步改善治療依從性，提高生活質(zhì)量。

2.3其他方面 影響乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的因素還包括預(yù)期水平、疾病感知、應(yīng)對(duì)方式、負(fù)性情緒和治療前疼痛經(jīng)歷等。Nestoriuc等[35]研究指出，治療前的預(yù)期顯著預(yù)測(cè)了患者報(bào)告的長(zhǎng)期副作用和生活質(zhì)量。在接受內(nèi)分泌治療2年后，在基線時(shí)出現(xiàn)高陰性預(yù)期的患者發(fā)生副作用的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)高于低陰性預(yù)期的患者(RR=1.833，CI95%)，負(fù)面預(yù)期會(huì)增加治療特異性副作用和不依從性的風(fēng)險(xiǎn)。 因此優(yōu)化個(gè)體期望可能是改善長(zhǎng)期藥物攝入期間的癥狀負(fù)擔(dān)、生活質(zhì)量和依從性的有效策略。此外，擁有更嚴(yán)重的疾病感知，患者的癥狀負(fù)擔(dān)水平越高[36]?；颊吒兄膊≡絿?yán)重，就會(huì)過(guò)多地關(guān)注疾病帶來(lái)的負(fù)面影響，進(jìn)一步加重患者的癥狀負(fù)擔(dān)。而Baik等[37]的研究表明，更大的癌癥相關(guān)自我效能感與更好的整體生活質(zhì)量以及更輕的癥狀負(fù)擔(dān)有關(guān)。因此采取積極面對(duì)方式的患者可能因?yàn)橛懈蟮陌┌Y相關(guān)自我效能感，具有一定戰(zhàn)勝疾病的決心和動(dòng)力，可以主動(dòng)通過(guò)各種途徑和方式來(lái)尋求緩解或控制癥狀的方法，其治療依從行為更好，故疾病相關(guān)癥狀負(fù)擔(dān)相對(duì)輕微。研究表明，超過(guò)50%的乳腺癌幸存者報(bào)告目前正在經(jīng)歷害怕復(fù)發(fā)、情緒困擾和悲傷問(wèn)題，對(duì)復(fù)發(fā)的恐懼，情緒困擾和對(duì)外觀的擔(dān)憂在目前接受內(nèi)分泌治療的患者中更常見(P<0.01)[38]。身體癥狀負(fù)擔(dān)和不良心理結(jié)果之間存在聯(lián)系，其中抑郁與更多的身體問(wèn)題相關(guān)，即存在抑郁的患者的癥狀負(fù)擔(dān)更重[39]。而Nabieva等[40]對(duì)使用芳香化酶抑制劑的乳腺癌患者開展縱向調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在前6個(gè)月內(nèi)疼痛水平顯著增加，內(nèi)分泌治療前有肌肉或肢體疼痛的患者在觀察期間的疼痛值高于治療開始前沒(méi)有這些癥狀的患者，所有時(shí)間點(diǎn)的平均疼痛評(píng)分為4.3分，大約是沒(méi)有肌肉或肢體疼痛的女性的平均疼痛評(píng)分的2倍。因此，可從優(yōu)化患者對(duì)未來(lái)的期望水平、降低疾病感知、引導(dǎo)患者積極應(yīng)對(duì)、疏導(dǎo)負(fù)性情緒等方面來(lái)改善患者癥狀負(fù)擔(dān)，同時(shí)還需重點(diǎn)關(guān)注治療之前存在肌肉、肢體和關(guān)節(jié)疼痛的患者，幫助患者管理疼痛，從而減輕癥狀負(fù)擔(dān)。

3 乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)非藥物干預(yù)措施

3.1運(yùn)動(dòng)干預(yù) 目前，運(yùn)動(dòng)對(duì)個(gè)體的好處已經(jīng)在不同的人群中均得到證實(shí)，特別是在乳腺癌患者中。研究顯示，運(yùn)動(dòng)可以提高患者身體機(jī)能、調(diào)節(jié)情緒、增加社交、減輕癥狀負(fù)擔(dān)[41]。Andersen等[42]根據(jù)指南設(shè)計(jì)的為期12周的有監(jiān)督的小組運(yùn)動(dòng)計(jì)劃干預(yù)措施，主要由經(jīng)驗(yàn)豐富的物理治療師為患者量身定制，采用漸進(jìn)式阻力訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑(如蛋白質(zhì)飲料)，還包括由計(jì)步器監(jiān)測(cè)的個(gè)人居家步行計(jì)劃。該研究為探究為期12周的基于監(jiān)督小組的運(yùn)動(dòng)聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能否改善老年乳腺癌幸存者的癥狀負(fù)擔(dān)。Sheean等[24]根據(jù)美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)營(yíng)養(yǎng)和身體活動(dòng)指南，基于社會(huì)認(rèn)知理論為乳腺癌幸存者制定了一套為期12周的運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。結(jié)果顯示，干預(yù)組的FACT-B內(nèi)分泌癥狀分量表得分平均提高了17.7分，癥狀負(fù)擔(dān)得到顯著改善 (P<0.01)，與對(duì)照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.01)，初步驗(yàn)證了運(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)相關(guān)生活方式行為干預(yù)對(duì)癥狀負(fù)擔(dān)的影響，為改善癥狀負(fù)擔(dān)提供了強(qiáng)有力的證據(jù) 。目前運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)改善的效果已經(jīng)得到初步驗(yàn)證；但需注意，在指導(dǎo)老年乳腺癌患者運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)考慮患者的身體狀況，避免過(guò)于劇烈的運(yùn)動(dòng)，且需要有家屬陪同，以防止出現(xiàn)跌倒、骨折等不良事件，影響患者的生存質(zhì)量[33]。

3.2健身氣功與瑜伽 健身氣功是一種中國(guó)傳統(tǒng)的養(yǎng)生方法，以呼吸、身體和意識(shí)的調(diào)整為手段，以強(qiáng)身健體、防病治病為目的的一種身心鍛煉方法，包括八段錦、五禽戲等[43]。目前，已有研究表明八段錦能夠減輕抑郁癥狀，改善睡眠質(zhì)量[44-45]。蘭號(hào)[46]對(duì)接受芳香化酶抑制劑治療的乳腺癌患者進(jìn)行為期12周、每周3次、每次90 min的八段錦課程。結(jié)果顯示：在干預(yù)組中八段錦對(duì)緩解更年期癥狀的總有效率為37.5%，試驗(yàn)后干預(yù)組潮熱顯著改善(P<0.01)，關(guān)節(jié)痛程度顯著下降(P<0.01)，表明八段錦對(duì)改善患者關(guān)節(jié)痛、潮熱、疲勞等癥狀的嚴(yán)重程度效果明顯，對(duì)改善類更年期癥狀具有一定效果。吳蘭[47]的研究表明，八段錦可以有效改善接受內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者的疲勞、疼痛和睡眠質(zhì)量(P<0.05)。相較于帶有一定強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)，八段錦可能更適用于老年乳腺癌內(nèi)分泌治療患者。而瑜伽強(qiáng)調(diào)冥想、呼吸、體式的結(jié)合達(dá)到由內(nèi)而外的釋放；研究顯示：練習(xí)瑜伽可以改善乳腺癌患者身體和情緒癥狀[48-49]。但也有研究表明：瑜伽與乳腺癌幸存者的睡眠質(zhì)量之間沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)[50]。一項(xiàng)薈萃分析顯示：瑜伽可作為乳腺癌幸存者的支持療法，對(duì)改善身心健康及睡眠質(zhì)量有較好效果，可以降低焦慮、抑郁、壓力、疲勞和疼痛嚴(yán)重程度[51]。健身氣功和瑜伽對(duì)改善乳腺癌內(nèi)分泌治療患者的癥狀效果得到初步證實(shí)，未來(lái)需進(jìn)一步討論患者癥狀負(fù)擔(dān)改善的具體情況以及對(duì)干預(yù)實(shí)施策略進(jìn)行探討。

3.3認(rèn)知行為干預(yù) 認(rèn)知行為療法是指通過(guò)調(diào)整和改變歪曲的認(rèn)知、觀念、思想來(lái)糾正患者的情緒和行為的心理學(xué)方法，目前已廣泛應(yīng)用于慢性病患者的心理調(diào)節(jié)[52]，在改善患者癥狀負(fù)擔(dān)方面具有一定作用。Atema等[53]基于互聯(lián)網(wǎng)開展了一項(xiàng)為期6周的認(rèn)知行為療法干預(yù)，并在第10周和第24周進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)在線隨訪評(píng)估，干預(yù)項(xiàng)目包括心理教育、行為監(jiān)測(cè)和認(rèn)知重組。結(jié)果顯示，從短期效果來(lái)看，專業(yè)人士指導(dǎo)組中絕經(jīng)相關(guān)癥狀改善效果顯著的患者占44.4%，而對(duì)照組為22.5%(P<0.05)。專業(yè)人士指導(dǎo)組FACT-ES評(píng)分在短期平均提高2.85分(P<0.01)，自我管理組在長(zhǎng)期平均提高3.01分(P<0.01)，證明了無(wú)論是否有專業(yè)人士的指導(dǎo)，認(rèn)知行為療法對(duì)改善乳腺癌幸存者癥狀負(fù)擔(dān)水平都具有積極的影響，特別是在減少潮熱、盜汗的感知影響以及治療引起的更年期癥狀的總體水平方面[54]。目前已經(jīng)有一定的證據(jù)基礎(chǔ)支持CBT可改善乳腺癌幸存者的絕經(jīng)期血管舒縮癥狀[55]，但針對(duì)乳腺癌內(nèi)分泌治療患者的整體癥狀負(fù)擔(dān)的認(rèn)知行為干預(yù)研究較少，國(guó)內(nèi)少見相關(guān)報(bào)道。未來(lái)可參考國(guó)外成熟干預(yù)方案，修訂或構(gòu)建適用于本土的可以解決乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)的干預(yù)措施，并推廣應(yīng)用于臨床。

3.4遠(yuǎn)程綜合管理干預(yù) 接受內(nèi)分泌治療的乳腺癌患者通常已經(jīng)完成在院治療，進(jìn)入居家疾病管理階段，因此基于電子設(shè)備的遠(yuǎn)程綜合管理方案是目前應(yīng)用最多的管理患者癥狀負(fù)擔(dān)的方法。Graetz等[15]將44例長(zhǎng)期使用芳香化酶抑制劑的乳腺癌患者隨機(jī)分配到App+每周提醒使用或App(無(wú)提醒)組。結(jié)果顯示：與 App+提醒組相比，App 組的癥狀負(fù)擔(dān)增加更高，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。Paladino等[57]在此基礎(chǔ)上，通過(guò)焦點(diǎn)小組會(huì)議開發(fā)并完善軟件[58]，可以針對(duì)患者情況定時(shí)反饋包括特定癥狀教育材料的鏈接和報(bào)告的嚴(yán)重癥狀的應(yīng)對(duì)策略，但應(yīng)用效果還有待驗(yàn)證。而國(guó)內(nèi)研究中，針對(duì)改善癥狀負(fù)擔(dān)的研究較少，且僅關(guān)注單一癥狀的管理。學(xué)者魏同群等[59]采用“互聯(lián)網(wǎng)+”的全程骨健康管理方案對(duì)接受芳香化酶抑制劑治療的60例乳腺癌患者進(jìn)行管理。在進(jìn)行常規(guī)飲食、生活方式指導(dǎo)，開展健康教育講座的干預(yù)基礎(chǔ)上，重點(diǎn)增加包括打卡、建立個(gè)人檔案等監(jiān)督管理手段，保障干預(yù)的有效性，用于改善肌肉骨骼關(guān)節(jié)方面的癥狀負(fù)擔(dān)。結(jié)果證明該方案在骨健康管理方面具有積極的作用，骨折率顯著低于對(duì)照組(21.67%<35.00%，P<0.05)。此外，朱葉卉等[60]使用護(hù)士主導(dǎo)的電話干預(yù)用于提升乳腺癌內(nèi)分泌治療患者的服藥依從性和生活質(zhì)量，采用經(jīng)過(guò)專業(yè)團(tuán)隊(duì)擬定的培訓(xùn)內(nèi)容對(duì)開展電話干預(yù)的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，內(nèi)容包括內(nèi)分泌治療方案、常見不良反應(yīng)及處理方法、觀察重點(diǎn)等，并通過(guò)電話的形式與患者進(jìn)行溝通和答疑。結(jié)果顯示，在內(nèi)分泌癥狀維度中，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，干預(yù)組患者的內(nèi)分泌癥狀負(fù)擔(dān)改善程度均高于對(duì)照組(P<0.05)。由此可見，基于網(wǎng)絡(luò)或電話的遠(yuǎn)程綜合管理干預(yù)方法對(duì)于乳腺癌內(nèi)分泌治療患者的癥狀負(fù)擔(dān)改善是有效的，未來(lái)可開展針對(duì)癥狀群和整體癥狀負(fù)擔(dān)的綜合護(hù)理干預(yù)方案，全面高效地改善患者的癥狀負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量。

由此可知，成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，為乳腺癌內(nèi)分泌治療患者提供運(yùn)動(dòng)—營(yíng)養(yǎng)—心理的全方位癥狀管理方案，及時(shí)跟蹤反饋，提供針對(duì)性指導(dǎo)，可作為改善患者癥狀負(fù)擔(dān)，提高生活質(zhì)量的有效方法。同時(shí)，也可充分利用互聯(lián)網(wǎng)資源，輔以智能設(shè)備通過(guò)網(wǎng)絡(luò)對(duì)患者進(jìn)行居家遠(yuǎn)程干預(yù)，增加方案的可行性和推廣性。

綜上所述，乳腺癌內(nèi)分泌治療患者的癥狀負(fù)擔(dān)較重，與疾病和治療、個(gè)人以及心理社會(huì)等多方面因素相關(guān)，需要引起重視。而目前國(guó)內(nèi)尚缺少成熟的特異性評(píng)估工具用于評(píng)估乳腺癌內(nèi)分泌治療患者的癥狀負(fù)擔(dān)，對(duì)改善患者癥狀負(fù)擔(dān)的研究也相對(duì)較少。因此護(hù)理人員應(yīng)提高對(duì)出院的乳腺癌內(nèi)分泌治療患者癥狀負(fù)擔(dān)管理的重視，組建專家小組，各學(xué)科發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，研發(fā)或引進(jìn)信效度良好的特異性評(píng)估工具，共同制定科學(xué)可行的干預(yù)方案。另外，也應(yīng)對(duì)高危人群予以更多的關(guān)注，培養(yǎng)其積極治療的樂(lè)觀態(tài)度，增強(qiáng)患者正向預(yù)期，鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病和生活。同時(shí)也可向患者傳授一些管理不良情緒的小技巧，培養(yǎng)患者的積極心理過(guò)程，努力為患者提供全方位的居家延續(xù)護(hù)理。在此基礎(chǔ)上，還可以結(jié)合我國(guó)國(guó)情，充分利用飛速發(fā)展的網(wǎng)絡(luò)資源和平臺(tái)，讓干預(yù)的實(shí)施更便捷，為護(hù)患雙方提供更多的便利，實(shí)現(xiàn)共贏。