抗阻力運(yùn)動(dòng)在肺移植術(shù)后患者中的應(yīng)用研究進(jìn)展

周淑芳 吳婷 朱雪芬 曹曉東 吳波 陳靜瑜

(江蘇省無(wú)錫市人民醫(yī)院，江蘇 無(wú)錫 214023)

肺移植(lung transplantation，LT) 是治療慢性阻塞性肺疾病、囊性纖維化、間質(zhì)性肺病、肺動(dòng)脈高壓等終末期肺病最有效的方法[1]。雖然手術(shù)可延長(zhǎng)受者的生存期，但是術(shù)后受者仍面臨著外周骨骼肌功能障礙、異常通氣限制和感染等風(fēng)險(xiǎn)[2]，嚴(yán)重影響了肺移植受者的機(jī)體功能、運(yùn)動(dòng)能力和預(yù)后。針對(duì)肺移植受者術(shù)后的運(yùn)動(dòng)方案主要包括有氧運(yùn)動(dòng)及抗阻力運(yùn)動(dòng)[3]?？棺枇\(yùn)動(dòng)能克服外界阻力，使肌肉在無(wú)氧的靜息狀態(tài)下收縮，有助于鍛煉骨骼肌功能[4]。實(shí)踐[5]證明，術(shù)后抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高受者的活動(dòng)耐力，改善肺功能，提升生活質(zhì)量。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于抗阻力運(yùn)動(dòng)在肺移植術(shù)后患者中的應(yīng)用研究逐漸增加[6]，現(xiàn)就其運(yùn)動(dòng)受限的主要因素及抗阻力康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式和效果做一綜述，以期為促進(jìn)抗阻力運(yùn)動(dòng)在肺移植術(shù)后患者中的應(yīng)用，減少肺移植術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生提供依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 抗阻力運(yùn)動(dòng)的概述

抗阻力運(yùn)動(dòng)是一種由肌肉進(jìn)行的克服外界阻力的無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，主要包括對(duì)抗運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)和力量訓(xùn)練器材的使用等[7]?？棺枇\(yùn)動(dòng)分為對(duì)抗自身重量的阻力運(yùn)動(dòng)和對(duì)抗外界阻力的阻力運(yùn)動(dòng)。對(duì)抗自身重量的阻力運(yùn)動(dòng)有仰臥起坐、俯臥撐、引體向上等；對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)有推杠鈴、啞鈴、器械等負(fù)重運(yùn)動(dòng)。有研究表明，抗阻力運(yùn)動(dòng)能使氧耗量和每分鐘通氣量降低，會(huì)引發(fā)輕度呼吸困難，但對(duì)耐受力較差的患者是有利的[8]。此外，有研究表明，抗阻力運(yùn)動(dòng)動(dòng)可以改善胰島素抵抗、脂質(zhì)代謝和肌肉組織代謝[9]。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)重視并推動(dòng)抗阻力運(yùn)動(dòng)在肺移植術(shù)后患者中的應(yīng)用。

2 肺移植術(shù)后運(yùn)動(dòng)受限的主要因素

肺移植術(shù)后早期患者的肺功能相對(duì)術(shù)前有顯著提高，但其運(yùn)動(dòng)能力通常仍低于正常值。原因如下。

2.1失健 肺移植術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致全身的失健現(xiàn)象，即血容量下降、每搏輸出量和心輸出量下降、運(yùn)動(dòng)能力減弱等風(fēng)險(xiǎn)[10]。一些肺移植受者術(shù)前參加了肺康復(fù)計(jì)劃，因此有更好的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)和較好的體能。但移植前病情非常嚴(yán)重的患者失健情況常常較為嚴(yán)重，有發(fā)生其他相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致其在進(jìn)行康復(fù)前進(jìn)一步失健。在肺移植受者中觀察到骨骼肌功能障礙，與肺移植前的潛在疾病和手術(shù)類(lèi)型無(wú)關(guān)[11]。研究顯示：36例患者在肺移植后，通過(guò)股四頭肌力量測(cè)試發(fā)現(xiàn)骨骼肌肌力顯著降低，這可能與ICU住院時(shí)間長(zhǎng)相關(guān)[12]。此外，在一項(xiàng)縱向回顧性研究中，肺移植后最初出現(xiàn)6 min步行距離增加，移植后6～12個(gè)月這種效果沒(méi)有持續(xù)；12個(gè)月時(shí)，58%的肺移植受者沒(méi)有達(dá)到預(yù)計(jì)距離的82%[13]。肺移植對(duì)女性患者的運(yùn)動(dòng)耐量影響較大。盡管強(qiáng)化了康復(fù)力度，但其肌肉力量恢復(fù)得還是比較慢[14]。這些研究分析結(jié)果表明，失健不是導(dǎo)致發(fā)生骨骼肌無(wú)力的唯一因素。

2.2糖皮質(zhì)激素相關(guān)性肌病 研究發(fā)現(xiàn)，肺移植受者糖皮質(zhì)激素的累積劑量是股四頭肌萎縮的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[15]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在短期服用大劑量糖皮質(zhì)激素后，發(fā)生急性排斥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致膈肌和腿部無(wú)力[16]。

2.3膈神經(jīng)損傷 肺移植后膈神經(jīng)損傷所致膈肌麻痹的發(fā)生率為3%～30%[17]。在一項(xiàng)臨床病例研究[18]中，心肺移植受者的膈神經(jīng)系統(tǒng)損傷比單肺移植和雙肺移植受者更常見(jiàn)。相比之下，大多數(shù)慢性阻塞性肺疾病患者在肺移植后膈神經(jīng)損傷得到改善，這與肺容量減少和膈肌恢復(fù)至正常有關(guān)，而不是與肌力增加有關(guān)[19-20]。

3 抗阻力康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式

美國(guó)杜克大學(xué)醫(yī)學(xué)中心制定的移植后康復(fù)計(jì)劃[21]中提到，運(yùn)動(dòng)方案包括有氧運(yùn)動(dòng)和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)；無(wú)氧運(yùn)動(dòng)則是抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練特定的肌肉群，包括上肢功能鍛煉、下肢功能鍛煉和上下肢聯(lián)合鍛煉[22]。

3.1上肢功能鍛煉 Anne[23]研究顯示：肺移植受者可通過(guò)鍛煉上肢功能增加前臂運(yùn)動(dòng)能力，減少通氣需求。上肢功能鍛煉[24]包括手持式重力、前臂運(yùn)動(dòng)和肩部肌肉屈曲訓(xùn)練等。一項(xiàng)比較不同類(lèi)型上肢功能鍛煉的研究表明，在相同負(fù)荷下，無(wú)支撐的手臂訓(xùn)練(對(duì)抗重力)比手臂曲柄訓(xùn)練更能減少耗氧量[25]。因此，無(wú)支撐上臂鍛煉可以減輕日常生活實(shí)踐活動(dòng)中的呼吸困難和手臂乏力，但Borg量表分析無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)[26]。與下肢運(yùn)動(dòng)相似，上肢運(yùn)動(dòng)的最佳持續(xù)時(shí)間、頻率和強(qiáng)度尚不清楚。張丹等[27]認(rèn)為在生命體征穩(wěn)定的情況下，應(yīng)積極鼓勵(lì)肺移植患者配合抗阻力運(yùn)動(dòng)，包括肩部運(yùn)動(dòng)、前臂運(yùn)動(dòng)、腕關(guān)節(jié)和手指的屈伸?？婙櫴痆28]認(rèn)為，肺移植受者用力握拳運(yùn)動(dòng)進(jìn)行上肢肌肉的等長(zhǎng)收縮，可以使廢用性萎縮的速度下降至每周6%。潘紅等[29]認(rèn)為，肺移植受者行床上被動(dòng)訓(xùn)練的指征是上肢肌力達(dá)到Ⅰ～Ⅱ級(jí) ；受者行床上主動(dòng)訓(xùn)練的指征是上肢肌力達(dá)到Ⅱ～Ⅲ級(jí)；受者做上肢外展和擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)時(shí)，上肢肌力可達(dá)Ⅳ級(jí)。王聰?shù)萚30]認(rèn)為，肺移植患者可實(shí)施呼吸功能訓(xùn)練聯(lián)合握拳、十指抵抗及雙上肢抬高等雙手上肢功能鍛煉。

3.2下肢功能鍛煉 肺移植受者術(shù)后由于長(zhǎng)期臥床，可導(dǎo)致肌肉萎縮，從而造成肌無(wú)力現(xiàn)象[31]。成人肺康復(fù)指南中指出下肢功能鍛煉被列為A級(jí)[32]，其包括原地踏步鍛煉、行走鍛煉和踩單車(chē)鍛煉。丁彩霞等[33]研究表明，肺移植受者術(shù)后早期應(yīng)用多功能腳踏車(chē)進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練可改善下肢血流循環(huán)，防止深靜脈血栓的發(fā)生。王海翔等[34]研究表明，肺移植術(shù)后受者在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助和密切監(jiān)測(cè)下開(kāi)始進(jìn)行雙下肢抬舉、蹬腿、蹬車(chē)運(yùn)動(dòng)，可減少肌肉萎縮進(jìn)程。

3.3上下肢聯(lián)合鍛煉 目前國(guó)外的研究方向主要是為肺移植受者提供有氧運(yùn)動(dòng)聯(lián)合步行、動(dòng)力自行車(chē)及助力帶等抗阻力運(yùn)動(dòng)的處方，結(jié)果顯示此運(yùn)動(dòng)方案對(duì)受者的術(shù)后康復(fù)有積極的影響[35]。王聰?shù)萚30]研究表明，對(duì)肺移植受者進(jìn)行上肢功能訓(xùn)練，包括十指抵抗、握拳和雙上肢上舉聯(lián)合下肢肌力訓(xùn)練，包括直腿抬高、屈膝抬腿和踢腿等早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)均取得良好的康復(fù)效果。敖冬梅等[36]研究1例肺移植受者在呼吸肌鍛煉的基礎(chǔ)上加入四肢抗阻力運(yùn)動(dòng)鍛煉，由上肢到下肢，循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練，包括握拳、兩臂上舉、屈膝抬腿以及直腿抬高等，術(shù)后14 d肺功能和活動(dòng)耐力水平恢復(fù)較好。楊海蓮等[37]對(duì)80例肺移植后依賴(lài)呼吸機(jī)的受者進(jìn)行上臂前舉訓(xùn)練、床上訓(xùn)練、站立訓(xùn)練等，必要時(shí)坐在椅子上進(jìn)行肢體訓(xùn)練；所有受者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。雖然抗阻力訓(xùn)練在肺移植受者中未得到充分研究，但它可以安全地進(jìn)行，并增加受者日常活動(dòng)的強(qiáng)度和靈活性。如上所述，強(qiáng)度逐漸增加的抗阻力訓(xùn)練可以改善骨骼肌的纖維化類(lèi)型，同時(shí)增加氧化能力以加強(qiáng)工作。

4 肺移植患者抗阻力運(yùn)動(dòng)的實(shí)施效果

4.1改善肌肉力量 趙鐵夫等[38]研究通過(guò)對(duì)肺移植受者術(shù)前進(jìn)行呼氣阻力訓(xùn)練，可有效促進(jìn)受者術(shù)后早期肺氣體交換功能的恢復(fù)。另一項(xiàng)研究顯示：肺移植受者骨骼肌纖維由低氧化Ⅱ型轉(zhuǎn)變?yōu)榭蛊谀芰Ω鼜?qiáng)的Ⅰ型；而在參加大量有氧活動(dòng)的對(duì)照組受者中，Ⅰ型纖維化繼續(xù)丟失且Ⅱ型纖維增加[39]。抗阻訓(xùn)練比單獨(dú)有氧訓(xùn)練更能增加骨骼肌氧化酶活性和糖酵解。此外，一項(xiàng)對(duì)照試驗(yàn)顯示：對(duì)40歲以上、移植術(shù)后無(wú)并發(fā)癥的肺移植受者實(shí)施為期3個(gè)月的肺康復(fù)工作計(jì)劃，改善了受者的股四頭肌力量[40]。通過(guò)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，腿部肌力可以達(dá)到或超過(guò)移植前的水平。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，肺移植前患者股四頭肌肌力為預(yù)計(jì)值的49%～86%，術(shù)后早期進(jìn)行為期6周的上肢舉重訓(xùn)練，舉重力量設(shè)為2kg，下肢行漸進(jìn)性抗阻訓(xùn)練、深蹲及踏步功能訓(xùn)練，移植后3個(gè)月以上其肌力為預(yù)計(jì)值的58%～101%[41]。由此可見(jiàn)，通過(guò)運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，肺移植受者的腿部肌肉力量可達(dá)到或超過(guò)移植前水平。

4.2骨密度 因長(zhǎng)期使用激素和缺氧導(dǎo)致骨質(zhì)疏松在肺移植受者中非常普遍的。有研究顯示：肺移植術(shù)后第1年骨密度下降4%～12% ，骨折的發(fā)生率高達(dá)15%～50%[42]。Fuller等[43]研究發(fā)現(xiàn)，肺移植受者運(yùn)用抗阻力訓(xùn)練聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)后 骨質(zhì)疏松得到改善。Mitchell等[44]對(duì)肺移植后2個(gè)月的受者進(jìn)行為期半年的抗阻力運(yùn)動(dòng)，結(jié)果顯示受者骨密度恢復(fù)至正常水平上，腰椎伸展肌力量得到改善。

4.3提高生活質(zhì)量 生活質(zhì)量是影響肺移植受者預(yù)期壽命的重要因素，提高術(shù)后生活質(zhì)量是非常有必要的[45]。鄧淑坤等[46]證實(shí)，抗阻力運(yùn)動(dòng)后肺移植受者的身體機(jī)能、角色-身體、活力、社會(huì)功能和精神健康有所改善。龔燕華等[47]研究發(fā)現(xiàn)，肺移植受者在術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用抗阻力運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可改善受者的生活質(zhì)量。朱雪芬等[48]對(duì)肺移植術(shù)患者實(shí)施早期被動(dòng)運(yùn)動(dòng)加主動(dòng)運(yùn)動(dòng)加抗阻運(yùn)動(dòng)，2～10 min/次，2次/d，術(shù)后3個(gè)月發(fā)現(xiàn)患者生理功能、軀體疼痛改善明顯。周海琴等[49]通過(guò)對(duì)肺移植術(shù)后患者進(jìn)行上下肢肌力訓(xùn)練、踏車(chē)訓(xùn)練、登梯訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等阻力訓(xùn)練；上肢力量訓(xùn)練、下肢力量訓(xùn)練10 min/次，2次/d；踏車(chē)訓(xùn)練、登梯訓(xùn)練15～30 min/次，2～3次/d?？傆?xùn)練時(shí)長(zhǎng)為120～180 min，訓(xùn)練強(qiáng)度以呼吸困難Borg評(píng)分≤3分為宜。術(shù)后1個(gè)月2組患者軀體疼痛值雖無(wú)顯著差異，但有所降低，且可以看出2組患者的疼痛值均在一個(gè)可以忍受的范圍，表明早期進(jìn)行上肢肌力訓(xùn)練反而有助于減輕術(shù)后疼痛。

綜上所述，目前我國(guó)肺移植受者采用更多的運(yùn)動(dòng)方式是有氧運(yùn)動(dòng)?？棺柽\(yùn)動(dòng)有助于改善肺移植患者肌肉力量、骨密度、提高生活質(zhì)量，但也存在以下實(shí)際問(wèn)題：(1)目前仍缺乏肺移植抗阻力運(yùn)動(dòng)的最佳方案。(2)尚不清楚使用何種抗阻力運(yùn)動(dòng)可提高肌肉力量和肺功能。(3)國(guó)內(nèi)外研究的樣本量很小,而且缺乏隨機(jī)對(duì)照研究。因此對(duì)該領(lǐng)域未來(lái)的研究方向提出以下建議：應(yīng)加快開(kāi)展肺移植受者進(jìn)行抗阻力運(yùn)動(dòng)的原始研究；醫(yī)院可構(gòu)建并完善肺移植受者早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)的管理服務(wù)模式；明確抗阻力運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、時(shí)間和頻率等詳細(xì)的指導(dǎo)意見(jiàn)，從而形成有效的預(yù)防控制策略。