核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)慢性非特異性腰痛影響的Meta分析

許思毛，張敬之，劉曉龍

(1.廣西師范大學(xué) 體育與健康學(xué)院，廣西 桂林 541004； 2.成都體育學(xué)院 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與健康學(xué)院，成都 610041)

腰痛是臨床上常見多發(fā)病，如持續(xù)疼痛超過12周以上則成為慢性腰痛，大約有10%左右的腰痛發(fā)展成慢性腰痛，而慢性腰痛醫(yī)療費(fèi)用占全部腰痛的65%～85%[1-2].腰痛又分為特異性腰痛和非特異性腰痛，其中非特異性腰痛發(fā)病率遠(yuǎn)高于特異性腰痛；現(xiàn)今，慢性非特異性腰痛(Chronic Non-Specific Low Back Pain，CNLBP)已成為人類一大公共衛(wèi)生問題.臨床上針對(duì)CNLBP的治療主要采用藥物、物理因子和運(yùn)動(dòng)等非手術(shù)療法[3].但藥物治療可能伴隨惡心、便秘、疲倦等副作用[4]，物理因子療法難以發(fā)揮長期鎮(zhèn)痛效應(yīng)[5-6].近年來，運(yùn)動(dòng)療法作已成為CNLBP康復(fù)治療的首選方法[7-8]，核心穩(wěn)定訓(xùn)練開始較多地應(yīng)用于CNLBP的康復(fù)治療中[9].然而，各運(yùn)動(dòng)療法、其他療法的干預(yù)效果相互之間缺乏系統(tǒng)性比較研究.本研究旨在對(duì)核心穩(wěn)定訓(xùn)練與常規(guī)力量訓(xùn)練、其他常規(guī)干預(yù)措施作比較，對(duì)其干預(yù)CNLBP的療效進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析，并根據(jù)納入研究的異質(zhì)性進(jìn)行亞組分析，為核心穩(wěn)定訓(xùn)練療效提供更有力的理論證據(jù)，進(jìn)而為臨床運(yùn)動(dòng)干預(yù)方案的選擇與制定提供參考依據(jù).

1 研究方法

1.1 檢索策略

在中國知網(wǎng)(CNKI),萬方(Wanfang Data),維普(VIP)等中文數(shù)據(jù)庫及Pubmed,Embase,The Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫中檢索，檢索時(shí)限為2010-2020年.采用主題詞+自由詞的策略進(jìn)行檢索.中文檢索式：“核心穩(wěn)定訓(xùn)練”或“核心穩(wěn)定性練習(xí)”或“核心區(qū)穩(wěn)定訓(xùn)練”與“腰痛”或“下腰痛”或“下背痛”或“非特異性下腰痛”；英文檢索式：(“Randomized Controlledtrial”O(jiān)R“Random Allocation”)AND “Low Back Pain[MeSH Terms]”AND(“Exercise Therapy[MeSH Terms]”O(jiān)R“Core Stabilization Exercise”O(jiān)R“Core Stability Exercise”O(jiān)R“Core Stabilization Training”O(jiān)R“Core Stability Training”).

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1)文獻(xiàn)類型：實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT).2)研究對(duì)象：正規(guī)醫(yī)院診斷為慢性非特異性腰痛者；年齡18～64歲；病程大于3個(gè)月(12周).3)干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組為核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(使用設(shè)備不限)，對(duì)照組為常規(guī)力量訓(xùn)練(腰背部、髖部肌群)或其他干預(yù)措施如理療.4)結(jié)局指標(biāo)：目測類比法(Visual Analogue Scale，VAS)測定的主觀疼痛感覺程度和(或)腰椎Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index，ODI).

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

不滿足納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文獻(xiàn)；實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不完整；綜述、病歷報(bào)告等；采用聯(lián)合干預(yù)措施的；重復(fù)發(fā)表的研究.

1.4 文獻(xiàn)篩選和資料提取

由2名研究人員以獨(dú)立雙盲的形式閱讀文獻(xiàn)，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)并提取指標(biāo)數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時(shí)間與地區(qū)、樣本量、病程、年齡、干預(yù)措施及時(shí)間、測試指標(biāo)、隨訪時(shí)間等.2名研究者對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行交叉核實(shí)，若存在分歧，則由第3名研究者予以仲裁.

1.5 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

本研究采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的7條條目進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)，該7條條目分別為：隨機(jī)序列的生成(Random Sequence Generation)、分配方案的隱藏(Allocation Concealment),參與人員的盲法(Blinding of Participants and Personel),結(jié)果評(píng)估的盲法(Blinding of Outcome Assessment),結(jié)果數(shù)據(jù)的不完整(Incomplete Outcome Data),選擇性的報(bào)告(Selective Reporting)和其他偏倚(Other Bias).上述7條條目主要從實(shí)驗(yàn)方案選擇與實(shí)施、數(shù)據(jù)測量、受試者完成度、結(jié)果報(bào)告是否客觀與完整等5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià).

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供RevMan5.3軟件進(jìn)行Meta分析.因計(jì)量資料為連續(xù)型變量，故使用均數(shù)差為效應(yīng)指標(biāo)(可信區(qū)間為95%)，采用干預(yù)后的終點(diǎn)值(M±SD)為主要效應(yīng)參數(shù).異質(zhì)性檢驗(yàn)采用I2檢驗(yàn)，若I2<50%，表示實(shí)驗(yàn)結(jié)果無顯著異質(zhì)性；當(dāng)I2≥50%，表示實(shí)驗(yàn)結(jié)果有顯著異質(zhì)性.當(dāng)各實(shí)驗(yàn)結(jié)果間不存在顯著異質(zhì)性時(shí)，結(jié)果合并采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；而實(shí)驗(yàn)結(jié)果存在顯著異質(zhì)性時(shí)，結(jié)果合并應(yīng)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析.在不影響分析結(jié)果真實(shí)性的情況下，可探討其異質(zhì)性產(chǎn)生的來源，根據(jù)因素分類選擇亞組分析.

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

數(shù)據(jù)庫檢索收集初始文獻(xiàn)610篇，剔除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)163篇；經(jīng)閱讀文題和摘要，剔除綜述、病歷報(bào)告等研究類型不符及其他不相關(guān)文獻(xiàn)共383篇，初篩獲得文獻(xiàn)64篇；進(jìn)一步閱讀全文，剔除患者類型和測試指標(biāo)與納入標(biāo)準(zhǔn)不符、數(shù)據(jù)不全、質(zhì)量差等文獻(xiàn)共48篇，復(fù)篩最終確定16篇(文獻(xiàn)[10-25])共1 116例受試者進(jìn)行Meta分析.

2.2 資料提取結(jié)果

納入研究的16篇文獻(xiàn)基本特征如表1所示，其中T表示實(shí)驗(yàn)組、C表示對(duì)照組，結(jié)局指標(biāo)為終點(diǎn)值(M±SD).

2.3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

表2給出了16項(xiàng)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果.16項(xiàng)研究均明確提及使用了人員隨機(jī)分配方案； 6項(xiàng)研究詳述了具體分配方案的隱藏方法；6項(xiàng)研究說明了盲法的具體實(shí)施過程；4項(xiàng)研究說明了結(jié)果評(píng)估盲法的實(shí)施；16項(xiàng)研究均確保了實(shí)驗(yàn)結(jié)果無遺漏且無選擇性報(bào)告現(xiàn)象.

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)CNLBP者疼痛的影響

表3給出了核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)CNLBP者主觀疼痛度的影響.共計(jì)855例樣本.該12項(xiàng)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=77%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并.Meta分析結(jié)果顯示，核心穩(wěn)定訓(xùn)練組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組.

2.4.2核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)CNLBP者腰部功能障礙的影響

表4給出了核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)CNLBP者腰部功能障礙的影響.共計(jì)890例樣本.該12項(xiàng)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=86%)，故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型合并.Meta分析結(jié)果顯示，核心穩(wěn)定訓(xùn)練組的ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組.

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)CNLBP者VAS評(píng)分影響的Meta分析森林圖

表4 核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)CNLBP者ODI評(píng)分影響的Meta分析森林圖

2.5 亞組分析

2.5.1核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)CNLBP者疼痛影響的亞組分析

根據(jù)表3中各研究對(duì)照組干預(yù)措施將其分為常規(guī)力量訓(xùn)練對(duì)照研究組(VAS1組，n=7)和常規(guī)治療對(duì)照研究組(VAS2組，n=5).分別合并比較分析后發(fā)現(xiàn)：常規(guī)力量訓(xùn)練對(duì)照研究組中各項(xiàng)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=83%)，Meta分析結(jié)果顯示核心穩(wěn)定訓(xùn)練組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組[MD,95%CI為-1.47,[-1.95，-0.98]，Z=5.93，P<0.000 01]，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；常規(guī)治療對(duì)照研究組中各項(xiàng)研究結(jié)果間無異質(zhì)性(I2=0%)，Meta分析結(jié)果顯示核心穩(wěn)定訓(xùn)練組的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組[MD,95%CI為-1.50，[-1.64，-1.36]，Z=20.59，P<0.000 01]，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2.5.2核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)慢性非特異性腰痛者腰部功能障礙影響的亞組分析

根據(jù)表4中各研究對(duì)照組干預(yù)措施將其分為常規(guī)力量訓(xùn)練對(duì)照研究組(ODI1組，n=8)和常規(guī)治療對(duì)照研究組(ODI2組，n=4).分別合并比較分析后發(fā)現(xiàn)：常規(guī)力量訓(xùn)練對(duì)照研究組中各項(xiàng)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=74%)，Meta分析結(jié)果顯示核心穩(wěn)定訓(xùn)練組的ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組[MD,95%CI為-4.89,[-6.75，-3.02]，Z=5.13，P<0.000 01]，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；常規(guī)治療對(duì)照研究組中各項(xiàng)研究結(jié)果間存在異質(zhì)性(I2=91%)，Meta分析結(jié)果顯示核心穩(wěn)定訓(xùn)練組的ODI評(píng)分明顯低于對(duì)照組[MD,95%CI為-5.65,[-7.15，-4.15]，Z=4.74，P<0.000 01]，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2.6 發(fā)表偏倚結(jié)果

針對(duì)核心穩(wěn)定訓(xùn)練干預(yù)CNLBP者VAS和ODI結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖來檢驗(yàn)發(fā)表偏倚，如圖1所示：各研究點(diǎn)基本對(duì)稱，分布呈倒漏斗樣，說明發(fā)表偏倚不明顯.

3 討 論

CNLBP康復(fù)方法諸多，包括運(yùn)動(dòng)療法、物理因子療法及中醫(yī)療法等.以腰背部肌力訓(xùn)練為主的常規(guī)力量訓(xùn)練是治療慢性腰痛者常見方法之一，軀干肌力訓(xùn)練可緩解慢性腰痛者的疼痛和功能障礙[26]，髖部外展肌力訓(xùn)練亦可在一定范圍內(nèi)緩解慢性腰痛者的疼痛和功能障礙[27]，但其療效存在一定的局限性[28].針刺療法可在短期內(nèi)緩解CNLBP者的臨床癥狀，但難以長久維持，隨訪結(jié)果一般[29].因此，積極探尋CNLBP的較佳康復(fù)治療措施頗具意義.

研究發(fā)現(xiàn)，盡管CNLBP病因尚不明確，但CNLBP者核心肌群的肌肉功能均存在不同情況的退變，并伴隨著脊柱尤其是腰椎穩(wěn)定性的下降.作為脊柱中主要承重且活動(dòng)最多的部分，腰椎穩(wěn)定性下降的重要因素是核心區(qū)肌肉失活或延遲失活[30].核心穩(wěn)定訓(xùn)練的主要功能是增強(qiáng)脊柱核心區(qū)域肌群尤其是深層肌群的運(yùn)動(dòng)控制能力，相對(duì)于力量、速度，更側(cè)重于促進(jìn)靈敏、協(xié)調(diào)、平衡能力.與常規(guī)力量訓(xùn)練相比，核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)于身體姿勢的控制有著嚴(yán)格要求，在訓(xùn)練中要時(shí)刻保持中立位的控制狀態(tài)，并注意對(duì)失衡的控制；更重視在神經(jīng)系統(tǒng)的參與下訓(xùn)練深層核心肌群的主動(dòng)牽伸與抑制，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)單位的動(dòng)員效率，結(jié)合神經(jīng)系統(tǒng)來調(diào)節(jié)脊柱的穩(wěn)定性.現(xiàn)存研究證明核心穩(wěn)定訓(xùn)練可有效地減輕CNLBP者的癥狀，減輕疼痛，改善功能障礙，激活人體神經(jīng)肌肉功能[31]，對(duì)深層核心肌群及下肢肌力的改善有促進(jìn)作用[32]，可有效增強(qiáng)脊柱穩(wěn)定性、緩解腰痛.

本研究只選取了VAS和ODI作為結(jié)局指標(biāo)，避免了不同量表之間測量的混雜因素，Meta分析結(jié)果顯示核心穩(wěn)定訓(xùn)練在改善CNLBP者的疼痛程度和腰部功能障礙方面均具有顯著效果.此外，核心穩(wěn)定訓(xùn)練對(duì)VAS,ODI評(píng)分影響的分析存在不同程度的異質(zhì)性，其來源可能與對(duì)照方式、運(yùn)動(dòng)處方的設(shè)計(jì)差異等因素有關(guān)；亞組分析結(jié)果也顯示，相對(duì)于常規(guī)力量訓(xùn)練和常規(guī)干預(yù)措施如理療、日常活動(dòng)、慢跑等，核心穩(wěn)定訓(xùn)練改善CNLBP者疼痛程度和腰部功能障礙的效果更明顯.

4 結(jié) 論

相對(duì)于常規(guī)力量訓(xùn)練或其他常規(guī)干預(yù)措施如理療、有氧慢跑等，核心穩(wěn)定訓(xùn)練可以有效改善CNLBP疼痛程度和功能障礙.