基于分位數(shù)回歸模型的結(jié)直腸癌手術(shù)患者住院費(fèi)用影響因素分析*

顧繼昱，張雪雪，楊宇飛，郭慧君，程 偉，劉 劍，楊懷中，李秋艷**

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091）

結(jié)直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的2020年全球癌癥負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌的發(fā)病率僅次于乳腺癌和肺癌，位居第三；死亡率僅次于肺癌，排名第二[1]。在我國，結(jié)直腸癌發(fā)病率仍處于逐年上升階段，并且多數(shù)患者在確診時已屬于中晚期[2]。結(jié)直腸癌的治療不僅消耗了大量的醫(yī)療資源，給患者及其家屬帶來生理及心理上的負(fù)擔(dān)，并且給社會造成了十分沉重的醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)最新研究數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌患者的醫(yī)療總花費(fèi)及其住院總花費(fèi)在我國惡性腫瘤花費(fèi)中排名第二位[3]，僅次于肺癌，且現(xiàn)階段手術(shù)切除原發(fā)病灶仍然是治療結(jié)直腸癌的重要手段。目前，針對手術(shù)患者住院費(fèi)用的相關(guān)研究[4]大多仍采用傳統(tǒng)的線性回歸模型分析其影響因素，對于費(fèi)用這類偏態(tài)分布的資料具有較大局限性[5]，故本研究選用結(jié)直腸癌手術(shù)患者的3個分位費(fèi)用組并構(gòu)建對用的分位數(shù)回歸模型，從而獲取相關(guān)患者住院費(fèi)用的全面影響因素信息，為有效控制住院費(fèi)用以減輕結(jié)直腸癌患者的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于北京市36家三級醫(yī)院2018年1月1日至2019年12月31日成年結(jié)直腸癌患者的住院病案首頁數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際疾病診斷分類ICD-10，提取主要診斷編碼為C18-C20，手術(shù)操作ICD-9-CM-3編碼為45.7-45.9及48.4-48.6的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)據(jù)缺失、重復(fù)或有明顯錯誤。最終獲取有效病例10273份。本研究以住院總費(fèi)用作為因變量，住院年份、機(jī)構(gòu)類型及患者的相關(guān)人口學(xué)特征、臨床和疾病特征等作為自變量納入到模型中（表1）。

表1 主要變量賦值及處理

1.2 統(tǒng)計分析

采用EXCEL 2010對以上數(shù)據(jù)進(jìn)行整理及賦值，使用STA15.1軟件進(jìn)行相關(guān)統(tǒng)計分析，由于本研究納入的結(jié)直腸癌手術(shù)患者樣本量較大，因此采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)法進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示不符合正態(tài)分布的假設(shè)，說明此時若將住院費(fèi)用取對數(shù)后再采用多元線性回歸模型分析將會導(dǎo)致很多有意義的信息損失，故本研究采用分位數(shù)回歸模型，能夠?qū)Y(jié)直腸癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行更為全面且準(zhǔn)確的分析。

普通線性回歸模型大多關(guān)注均值，若樣本數(shù)據(jù)中存在異常值或離散數(shù)據(jù)較多時，此時運(yùn)算出的結(jié)果可能存在較大差異；而分位數(shù)回歸則是在普通線性回歸模型的基礎(chǔ)上融以分位數(shù)的概念，將條件分位數(shù)模型轉(zhuǎn)化為預(yù)測變量（自變量）的函數(shù)。從而可以選擇任意分位數(shù)點(diǎn)進(jìn)行相關(guān)參數(shù)估計，故能提供更為全面的分布信息，對比普通線性回歸模型，其在處理偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)時也更為全面，反應(yīng)的數(shù)據(jù)信息也更為穩(wěn)健。本研究構(gòu)建分位數(shù)回歸模型預(yù)測結(jié)直腸癌手術(shù)患者住院費(fèi)用在不同分位數(shù)點(diǎn)上的系數(shù)進(jìn)行解釋分析，同時考慮住院費(fèi)用在低、中、高水平下的影響因素，本文參考以往類似研究的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)[6]，選取住院費(fèi)用的10%，20%，30%，40%，50%，60%，70%，80%，90%，共九個分位數(shù)點(diǎn)進(jìn)行分位數(shù)回歸分析，并將每三個連續(xù)分位點(diǎn)劃分為低（10%-30%）、中（40%-60%）、高（70%-90%）分位費(fèi)用組。

2 結(jié)果

2.1 患者基本特征

本研究共納入結(jié)直腸癌手術(shù)患者10 273例；其中住院年份為2019年的共5557例（54.09%）；醫(yī)院機(jī)構(gòu)類型為專科醫(yī)院的共5601例（54.52%）；男性患者比例較重，共6376例（62.07%）；已婚患者9799例（95.39%）；患者年齡主要集中在61歲以上，共5969例（57.52%）；住院天數(shù)多集中在11至20天，共5970例（58.11%）；腫瘤分期中有5516例（53.69%）不清楚分期；使用中醫(yī)藥類治療手段的有5308例（51.67%）；手術(shù)方式以腹腔鏡手術(shù)為主，共6408例（62.38%）；明確出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的有252例（2.45%）；醫(yī)療付費(fèi)方式為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的共7276例（70.83%），具體見表（表2）。

2.2 結(jié)直腸癌手術(shù)患者的單因素分析

針對調(diào)查對象的住院費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)均呈現(xiàn)偏態(tài)分布，采用M（25，P75）描述，將住院費(fèi)用作為因變量納入Wilcoxon rank sum檢驗(yàn)、Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，設(shè)定檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。將分析結(jié)果中差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)目作為自變量，將住院總費(fèi)用取對數(shù)后作為因變量，納入分位數(shù)回歸模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示：婚姻狀況、是否使用中醫(yī)藥類治療手段與結(jié)直腸癌手術(shù)患者住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P〉0.05）；其他差異有統(tǒng)計學(xué)意義的項(xiàng)目見表（表2）。

表2 患者基本特征及住院費(fèi)用差異單因素分析

2.3 結(jié)直腸癌手術(shù)患者的住院費(fèi)用分位數(shù)回歸

基于以上單因素分析的結(jié)果，參考前期研究[7]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥類治療對于結(jié)直腸癌手術(shù)患者的住院費(fèi)用也具有一定影響，故納入最后分析。綜上，將年份、機(jī)構(gòu)類型、性別、年齡、醫(yī)療付費(fèi)方式、住院天數(shù)、腫瘤分期、中醫(yī)藥類治療手段、手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥作為自變量納入分位數(shù)回歸模型，將住院費(fèi)用取對數(shù)后，變換為近似正態(tài)分布的數(shù)據(jù)后，作為因變量納入分位數(shù)回歸模型進(jìn)行分析。分析結(jié)果見表（表3）。

表3 不同變量的分位數(shù)回歸模型結(jié)果

低分位費(fèi)用組中，住院年份、醫(yī)院機(jī)構(gòu)類型、性別、年齡、住院天數(shù)、是否接受中醫(yī)藥治及術(shù)后并發(fā)癥在3個分位組均影響住院費(fèi)用，其中性別與是否接受中醫(yī)藥治療對住院費(fèi)用有負(fù)向影響；中分位費(fèi)用組中，住院年份、醫(yī)院機(jī)構(gòu)類型、性別、年齡、住院天數(shù)、醫(yī)療付款方式、是否接受中醫(yī)藥治療及術(shù)后并發(fā)癥在3個分位點(diǎn)上均影響住院費(fèi)用，其中性別、醫(yī)療付款方式及是否接受中醫(yī)藥治療對住院費(fèi)用有負(fù)向影響；高分位費(fèi)用組中，住院年份、醫(yī)院機(jī)構(gòu)類型、年齡、住院天數(shù)、是否接受中醫(yī)藥治療、手術(shù)類型及術(shù)后并發(fā)癥在3個分位點(diǎn)上均影響住院費(fèi)用，其中是否接受中醫(yī)藥治療對住院費(fèi)用有負(fù)向影響。具體趨勢見圖（圖1）。

圖1 各影響因素分位數(shù)回歸系數(shù)變化趨勢圖

3 討論

3.1 患者年齡與性別影響住院費(fèi)用

本研究中，患者年齡對住院費(fèi)用在三個分位組均呈現(xiàn)正向影響，這與現(xiàn)有的研究結(jié)果[8]一致，考慮與老年及高齡患者合并較多基礎(chǔ)病，導(dǎo)致手術(shù)難度增加，術(shù)后恢復(fù)投入較大、時間較長有關(guān)。

而性別對住院費(fèi)用在低、中、高三個分位組均呈現(xiàn)負(fù)向影響，則說明男性手術(shù)患者的住院費(fèi)用相比女性手術(shù)患者的住院費(fèi)用在三個分位組都較高，除去結(jié)直腸癌特異性發(fā)病危險因素外，考慮與男性患者吸煙、飲酒等危險行為導(dǎo)致其在消化系統(tǒng)惡性腫瘤的發(fā)病率較高[9]、疾病嚴(yán)重程度較重及相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致住院天數(shù)增加有關(guān)[10]。

3.2 住院年份影響住院費(fèi)用

本研究結(jié)果表明患者住院年份對住院費(fèi)用呈正向影響。除了考慮可能與通貨膨脹有關(guān)外，根據(jù)國家統(tǒng)計局公開數(shù)據(jù)顯示[11]，2019年度我國醫(yī)療居民消費(fèi)價格指數(shù)較2018年度相比整體呈現(xiàn)下降趨勢，但國家衛(wèi)生總消費(fèi)及人均衛(wèi)生費(fèi)用呈現(xiàn)增長趨勢，說明2019年國家在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的投入持續(xù)增加；另可能受北京市政府2018年起實(shí)施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度及2019年出臺的“醫(yī)耗聯(lián)動綜合改革政策”的影響，加大了對手術(shù)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的項(xiàng)目價格，并配套調(diào)整城鎮(zhèn)職工及城鄉(xiāng)居民住院報銷封頂線，加大了對困難群眾的報銷比例，使2019年北京市結(jié)直腸癌手術(shù)患者總體數(shù)量較上一年增加，整體費(fèi)用呈現(xiàn)出增長趨勢。自2017年習(xí)近平總書記在十九大報告中提出“健康中國”的概念，縱觀近5年來國家在衛(wèi)生醫(yī)療健康行業(yè)的投入力度不斷加大，手術(shù)耗材、腫瘤藥物不斷納入醫(yī)保報銷范圍，為更多腫瘤患者提供了救治的機(jī)會。

3.3 醫(yī)院機(jī)構(gòu)類型與醫(yī)療付款方式影響住院費(fèi)用

研究結(jié)果顯示醫(yī)院機(jī)構(gòu)類型對住院費(fèi)用有正向影響，影響程度逐漸降低。考慮到腫瘤相關(guān)疾病的?？菩再|(zhì)，一方面腫瘤?？漆t(yī)院收治的腫瘤患者的均次數(shù)較綜合醫(yī)院等其他非?？漆t(yī)院基數(shù)更大且收治的患者病情也更為復(fù)雜；另一方面作為腫瘤?？漆t(yī)院其治療模式、用藥方案及治療器械等也可能存在一定差異[12]，從而產(chǎn)生的住院費(fèi)用也會相應(yīng)增加；而醫(yī)療付款方式則在中分位住院費(fèi)用組中成負(fù)向影響，在一定程度上可以說明，中分位費(fèi)用組的患者在享受醫(yī)保相關(guān)政策服務(wù)就診時，較少考慮經(jīng)濟(jì)問題，因其大部分費(fèi)用由醫(yī)保承擔(dān)，減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用支出的負(fù)擔(dān)，從而增加了患者對疾病治療的投入[13]，對更高層次醫(yī)療服務(wù)的追求，這就有可能導(dǎo)致患者自身會要求增加不必要的治療與檢查項(xiàng)目，盲目的追求“好”藥、高價藥、進(jìn)口藥的現(xiàn)象。因此，醫(yī)保相關(guān)部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)住院患者的用藥規(guī)范性監(jiān)管，嚴(yán)查不合理的檢查化驗(yàn)，從而控制住院費(fèi)用的增長，以防“過度醫(yī)療”事件的發(fā)生；而反觀全自費(fèi)患者，因其治療費(fèi)用需全部由自身承擔(dān)，受支付能力的限制，且無法將支付風(fēng)險轉(zhuǎn)移，故其在治療過程中更易傾向于價格相對低廉的藥物和醫(yī)療耗材，減少不必要的檢查與化驗(yàn)[14]，從而降低住院費(fèi)用的支出，因此國家應(yīng)當(dāng)逐步推進(jìn)居民疾病醫(yī)療保險的全覆蓋，政府及各級衛(wèi)生行政部門則應(yīng)細(xì)化、加強(qiáng)對于全自費(fèi)人群的醫(yī)療保障體系建設(shè)。

3.4 手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥與住院天數(shù)影響住院費(fèi)用

根據(jù)研究結(jié)果，手術(shù)方式對低分位住院費(fèi)用有負(fù)向影響，而對中、高分位住院費(fèi)用有正向影響，且影響程度逐漸升高。當(dāng)前，手術(shù)切除原發(fā)病灶仍然是治療結(jié)直腸癌的重要有效手段，傳統(tǒng)開腹式手術(shù)雖然能夠取得一定的療效，但容易對患者機(jī)體造成較大的損傷，引起較為強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者術(shù)后的機(jī)體恢復(fù)[15]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)開始逐漸成為治療結(jié)直腸癌的主流手術(shù)方式[16]。腹腔鏡手術(shù)具有切口創(chuàng)傷較小、對周圍組織損傷低、術(shù)后傷口疼痛較輕、恢復(fù)較快、相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)點(diǎn)，特別對于老年高齡患者而言，不僅能夠有效降低住院期間相關(guān)藥品費(fèi)用及綜合醫(yī)療服務(wù)類費(fèi)用，還能縮短住院周期、從而提高醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)效率，帶來良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益[17]。但由于腹腔鏡手術(shù)中一次性耗材費(fèi)用和手術(shù)費(fèi)用都較非腹腔鏡手術(shù)高[18]，因此臨床醫(yī)生還需充分考慮患者經(jīng)濟(jì)狀況結(jié)合其疾病狀況，合理選擇手術(shù)方式。針對本研究結(jié)果而言，對于低分位費(fèi)用組患者，非腹腔鏡手術(shù)相較而言更能降低患者住院總費(fèi)用；而中、高分位費(fèi)用組反之。其次，相關(guān)醫(yī)療保障政府單位應(yīng)進(jìn)一步降低腹腔鏡手術(shù)中一次性耗材的費(fèi)用以提高腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌手術(shù)患者中的實(shí)施率。根據(jù)本研究結(jié)果，術(shù)后并發(fā)癥對三個分位住院費(fèi)用均有正向影響，且對高分位費(fèi)用組的影響程度逐漸上升。參考相關(guān)研究顯示[19]：結(jié)直腸癌手術(shù)并發(fā)癥總體發(fā)生率為12.6%，其中以切口部位感染最為常見（發(fā)生率為3.2%）。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生導(dǎo)致患者住院天數(shù)延長，使用藥物增加，并且針對感染指標(biāo)還需進(jìn)行反復(fù)化驗(yàn)評估，致使患者住院費(fèi)用增加。因此，臨床醫(yī)生不僅需要在術(shù)前認(rèn)真評估患者病情，在手術(shù)過程中更加需要注意患者的情況，有預(yù)見性的避免相關(guān)手術(shù)不良并發(fā)癥的發(fā)生；醫(yī)院也需加強(qiáng)醫(yī)生對各類手術(shù)操作的規(guī)程制定和技巧培訓(xùn)，以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。

住院天數(shù)對三個分位的住院費(fèi)用均有正向影響，且影響程度大致呈現(xiàn)上升趨勢。隨著住院天數(shù)的增加，致使患者的相關(guān)檢查項(xiàng)目增加，伴隨著相應(yīng)治療藥物的使用增多，可能會導(dǎo)致一些非必要醫(yī)療項(xiàng)目的使用，使得患者的住院費(fèi)用增多。王瑞等[20]認(rèn)為術(shù)前平均住院天數(shù)的長短對患者平均住院日有較大影響，其中術(shù)前輔助診斷結(jié)果等待時間較長及患者病情變化影響手術(shù)日期；李剛等[21]指出檢查預(yù)約不流暢、報告延誤對無效住院日的影響最大，其次患者拒絕出院、轉(zhuǎn)院也有較大影響。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在日常管理中著重加強(qiáng)檢驗(yàn)檢查流程的完善，加強(qiáng)與輔助科室的溝通，盡量減少待檢、待查及等待結(jié)果報告時間，以免造成住院資源的浪費(fèi)；對于術(shù)后達(dá)到出院指標(biāo)仍拒絕出院的患者，應(yīng)加強(qiáng)患者的健康教育，同時完善基層醫(yī)療的資源配置和康復(fù)護(hù)理，促使患者及時出院，減少三甲醫(yī)院無效住院日對住院費(fèi)用的影響。

3.5 中醫(yī)藥類相關(guān)治療影響住院費(fèi)用

研究結(jié)果顯示，患者是否接受中醫(yī)藥治療對住院費(fèi)用有負(fù)向影響，且影響程度在低、中分位費(fèi)用組呈現(xiàn)升高趨勢；換而言之，患者接受中醫(yī)藥類治療可以降低住院費(fèi)用，并且在低、中分位費(fèi)用組尤為明顯。當(dāng)前外科手術(shù)雖然能夠有效根除或減少腫瘤病灶，但術(shù)后出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥依舊會耗費(fèi)患者及醫(yī)生大量的時間與精力，增添經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，中醫(yī)藥在惡性腫瘤的治療中逐漸發(fā)揮重要作用[22]。中醫(yī)診治以整體觀念為基礎(chǔ)，調(diào)整機(jī)體氣血陰陽，改善偏頗；同時又辯證論治，提出個體化方案，針對腫瘤患者提供不同的圍手術(shù)期治療方案。

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所提倡的ERSA[23]（Enhanced recovery programs；快速康復(fù)外科）理念在結(jié)直腸癌術(shù)后逐漸受到重視，通過多學(xué)科合作，從麻醉、微創(chuàng)技術(shù)、早期營養(yǎng)、早期活動等方面入手，降低患者在圍手術(shù)期的不良反應(yīng)，減少其在生理及心理的應(yīng)激、痛苦，促進(jìn)快速康復(fù)。2018年，上海中醫(yī)藥大學(xué)黃建平教授在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)ERSA理念的基礎(chǔ)上，提出CMERSA[24]（Chinese medicine in enhanced recovery after surgery）的概念，即針對不同患者在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的關(guān)鍵問題，通過圍手術(shù)期采用在中醫(yī)理論和實(shí)踐依據(jù)指導(dǎo)下的一系列整體施護(hù)、辨證施治，以減少手術(shù)患者圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)、提高機(jī)體免疫力，從而利于促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，以減少患者住院時間，降低住院費(fèi)用，減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，加快醫(yī)院病床輪轉(zhuǎn)率。

隨著中醫(yī)藥越來越多的參與到腫瘤相關(guān)疾病的防治過程中，其優(yōu)勢不斷凸顯，本研究中，僅有4.12%的患者接受了中醫(yī)藥治療，仍有較大的推廣空間，特別是綜合醫(yī)院和腫瘤?？漆t(yī)院應(yīng)重視中醫(yī)藥治療所發(fā)揮的重大作用，提倡在結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期的中西醫(yī)結(jié)合治療，以縮短住院天數(shù)，降低住院費(fèi)用，減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 總結(jié)

近年來，我國結(jié)直腸癌例均直接醫(yī)療費(fèi)用高居城市人群六大癌癥費(fèi)用之首[25]，手術(shù)治療作為當(dāng)下結(jié)直腸癌最主要的治療方式之一，其手術(shù)患者的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用大多較非手術(shù)治療的患者要高[26]，給患者家庭及社會帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究采用分位數(shù)回歸模型對結(jié)直腸癌手術(shù)患者住院費(fèi)用的影響因素進(jìn)行了較為全面的分析，提出以下幾點(diǎn)建議：首先，針對結(jié)直腸癌高危人群需要定期體檢，早期發(fā)現(xiàn)和及早預(yù)防至關(guān)重要[27]。其次，腫瘤的三級預(yù)防模式仍需大力推廣、擴(kuò)大患者受眾面。最后，中醫(yī)藥在惡性腫瘤的治療中逐漸發(fā)揮重要作用，不僅可以改善患者免疫力，減少放化療不良反應(yīng)，加快患者康復(fù)，且本研究發(fā)現(xiàn)，對于結(jié)直腸癌手術(shù)患者接受中醫(yī)藥治療能降低患者住院費(fèi)用，減輕患者家庭和社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，具有良好效應(yīng)，應(yīng)獲得重視。