結(jié)直腸癌“防治?？怠敝形麽t(yī)并重理論與實(shí)踐模式研究*

楊宇飛

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤診療中心 北京 100091）

目前，中西醫(yī)并重防治腫瘤已初具中國(guó)特色，中華五千年傳統(tǒng)文化中誕生的中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)行的西醫(yī)學(xué)交融，使得我國(guó)擁有了獨(dú)特的中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療隊(duì)伍。以我們近年來(lái)的系列工作為引，展現(xiàn)結(jié)直腸癌“防治?？怠敝形麽t(yī)并重理論與實(shí)踐模式研究。

1 中西醫(yī)并重理論與實(shí)踐模式研究

中醫(yī)綜合治療是腫瘤綜合治療的重要組成部分。在腫瘤治療的全過(guò)程中，筆者團(tuán)隊(duì)始終堅(jiān)持以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，辨證論治，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療技術(shù)和手段有機(jī)結(jié)合，有計(jì)劃合理地應(yīng)用現(xiàn)有各種治療手段，最大限度發(fā)揮中醫(yī)整體治療優(yōu)勢(shì)，力爭(zhēng)中醫(yī)在腫瘤的全程治療，恢復(fù)機(jī)體動(dòng)態(tài)平衡，對(duì)手術(shù)、放療、化療、靶向治療減毒增效，進(jìn)一步減少腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)，使獲得根治性治療的腫瘤患者完全康復(fù)，進(jìn)一步提高晚期腫瘤患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)帶瘤生存期[1]。

在近30年的臨床實(shí)踐中，致力于探索“中醫(yī)之道”的結(jié)直腸癌治療理論，最終提出以健脾補(bǔ)腎解毒法貫穿結(jié)直腸癌全程的治療策略和多學(xué)科合作診療模式。在此模式的指導(dǎo)下，筆者團(tuán)隊(duì)在十一五、十二五期間，作為國(guó)家中醫(yī)藥管理局結(jié)直腸癌專(zhuān)病建設(shè)組長(zhǎng)單位帶領(lǐng)全國(guó)26家三甲中醫(yī)院聯(lián)合攻關(guān)成功制定并推廣應(yīng)用了結(jié)直腸癌中醫(yī)診療方案和臨床路徑。在十三五以及重大疑難疾病項(xiàng)目支持下，圍繞“健脾補(bǔ)腎解毒”理念在結(jié)直腸全程防治中進(jìn)行應(yīng)用并取療效印證。此外，應(yīng)用中醫(yī)之術(shù)為患者提供最優(yōu)服務(wù)，建立綠色病房，為腫瘤患者提供全程非藥物治療環(huán)境；

筆者強(qiáng)調(diào)與針對(duì)“病”的腫瘤多學(xué)科（MDT）模式相比，更強(qiáng)調(diào)對(duì)“人”的功能康復(fù)需求。首先，這是治療理念的轉(zhuǎn)變，也是在“中醫(yī)之道”指導(dǎo)下的治療疾病向治療人的思路轉(zhuǎn)變。其次這也是“中醫(yī)之術(shù)”的體現(xiàn)，通過(guò)組織多學(xué)科協(xié)作腫瘤康復(fù)團(tuán)隊(duì)（腫瘤科、肛腸科、營(yíng)養(yǎng)科、康復(fù)科、藥劑科、共病科等），根據(jù)患者體能狀態(tài)共同制定臨床康復(fù)方案，是從建立多學(xué)科腫瘤治療團(tuán)隊(duì)向建立多學(xué)科腫瘤全程康復(fù)團(tuán)隊(duì)即向“防、治、保、康”各個(gè)環(huán)節(jié)的轉(zhuǎn)變的體現(xiàn)。是“中西并重”模式下的理論及技術(shù)的創(chuàng)新，讓醫(yī)生能夠全程把握患者的疾病發(fā)生、發(fā)展及康復(fù)的過(guò)程，同時(shí)能夠提高患者的臨床參與度，讓醫(yī)患共同努力達(dá)到治療疾病的目的。因此，在此模式指導(dǎo)下筆者團(tuán)隊(duì)最先歸納并提出了多學(xué)科協(xié)作腫瘤康復(fù)的概念和內(nèi)涵：即在腫瘤的不同階段，針對(duì)腫瘤或相關(guān)治療所造成的功能障礙，組織包括腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療、介入、中醫(yī)、康復(fù)、外科、營(yíng)養(yǎng)、心理、藥劑、腫瘤共病相關(guān)科室等多學(xué)科參與的診療團(tuán)隊(duì)，共同制定并實(shí)施綜合康復(fù)方案，以改善預(yù)后，促進(jìn)功能障礙的康復(fù)，提高生活質(zhì)量的一種新型模式，最終目標(biāo)是幫助患者回歸家庭、回歸崗位、回歸社會(huì)[2]。這種模式實(shí)施及治療理念的提出標(biāo)志著我國(guó)腫瘤康復(fù)事業(yè)又前進(jìn)了一大步。

在結(jié)直腸癌預(yù)防方面，筆者提出“以天人相應(yīng)為綱，因時(shí)因人因地制宜為目的，對(duì)結(jié)直腸癌高危人群進(jìn)行二級(jí)預(yù)防為目標(biāo)，以推進(jìn)腸鏡檢查為結(jié)局，在中醫(yī)理法方藥指導(dǎo)下，改變不良生活方式及相關(guān)癥狀。依托北京市中醫(yī)藥管理局，本團(tuán)隊(duì)積極探索以慢病管理APP為抓手，鄉(xiāng)村干部、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)中醫(yī)院為三級(jí)聯(lián)動(dòng)的結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重預(yù)防模式并向其它慢病擴(kuò)展。為中國(guó)特色結(jié)直腸癌“防治?？怠敝形麽t(yī)并重模式添磚加瓦，為單病種中西并重防治保康做出示范”。

2 結(jié)直腸癌“防治保康”模式實(shí)踐

中國(guó)城市癌癥早診早治項(xiàng)目結(jié)果顯示共2679670人參與高危風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估問(wèn)卷初篩，其中1140854人（42.57%）評(píng)估為高危人群。高危人群中共實(shí)施臨床篩查732974人次，乳腺癌篩查參與率最高（40.25%），結(jié)直腸癌最低（17.25%）[3]。國(guó)民對(duì)結(jié)直腸癌認(rèn)知欠缺，對(duì)其早診早治的重要性認(rèn)識(shí)不足。

2.1 未病先防

結(jié)直腸癌發(fā)病率及死亡率隨年齡增長(zhǎng)而逐年增高。即使根據(jù)現(xiàn)有研究調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)（如增加膳食纖維等攝入，少吃紅肉及甲功肉類(lèi)）、戒煙限酒、適度增加運(yùn)動(dòng)量及控制體重后，仍有部分人群會(huì)罹患結(jié)直腸癌。進(jìn)行結(jié)直腸癌早診早治對(duì)于預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生至關(guān)重要。結(jié)直腸癌多數(shù)是從結(jié)腸息肉分階段分步驟經(jīng)5-10年緩慢發(fā)展而成。可根據(jù)《CSCO結(jié)直腸癌診療指南（2021版）》推薦，按照風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)癌前病變可盡早腸鏡切除后定期復(fù)查，并改變生活方式，即可一定程度上預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。

然而，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)給出的標(biāo)準(zhǔn)篩查方法更加側(cè)重于有篩查意識(shí)及篩查條件的群體，對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生條件相對(duì)不健全、健康意識(shí)相對(duì)不完備的廣大鄉(xiāng)村地區(qū)，標(biāo)準(zhǔn)篩查方法有難以觸及之處。依托北京市中醫(yī)藥管理局“北京中醫(yī)健康鄉(xiāng)村”項(xiàng)目，借助于北京市中醫(yī)腫瘤防治辦公室和大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行實(shí)踐，自2015年起開(kāi)始北京中醫(yī)健康鄉(xiāng)村試點(diǎn)建設(shè)工作至今，對(duì)北京市密云區(qū)某鄉(xiāng)村進(jìn)行了結(jié)直腸癌的防治工作，成立了一支以村支書(shū)為中心的結(jié)直腸癌“早篩早防”的鄉(xiāng)村隊(duì)伍，充分運(yùn)用當(dāng)?shù)毓歉傻牧α拷⑵瓞F(xiàn)代醫(yī)學(xué)與村民之間一座溝通的橋梁，讓村民直觀而且充分地認(rèn)識(shí)到結(jié)直腸癌早診早治的重要意義。筆者團(tuán)隊(duì)前期通過(guò)定期的中醫(yī)養(yǎng)生保健知識(shí)科普、建立村宣傳欄等方式向村民積極宣教，提高村民對(duì)結(jié)直腸癌的發(fā)生過(guò)程及早期預(yù)防的認(rèn)識(shí)；其次，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查及便潛血篩查出不同風(fēng)險(xiǎn)人群并根據(jù)其意愿及癥狀予以相應(yīng)的干預(yù)措施。在此過(guò)程中，我們不斷完善了結(jié)直腸癌早診早治流程及高危、低危人群的中西醫(yī)并重健康管理模式，并在“健脾補(bǔ)腎解毒法”的中醫(yī)理念指導(dǎo)下，制定了個(gè)性化的調(diào)理方案，以中國(guó)傳統(tǒng)文化為載體，讓村民們把結(jié)直腸癌早期預(yù)防融入到生活當(dāng)中。最后，為確保數(shù)據(jù)及時(shí)反饋、高效積極推進(jìn)結(jié)直腸癌早篩早防早治工作，建立了“腫瘤防治APP”，經(jīng)過(guò)5年的防治工作所積累的經(jīng)驗(yàn)，我們?cè)谌〉昧肆己眯Ч耐瑫r(shí)并進(jìn)行了篩查點(diǎn)的推廣應(yīng)用，為在“防治?？怠蹦Ｊ较聵?gòu)建結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重干預(yù)防治網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)奠定基礎(chǔ)。

2.2 瘥后防復(fù)

隨著腫瘤治療的不斷發(fā)展，腫瘤康復(fù)醫(yī)學(xué)這一新興學(xué)科在國(guó)外應(yīng)運(yùn)而生成為腫瘤全程診療中不可忽略的重要部分。2016年《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要》中明確指示要“發(fā)揮中醫(yī)藥在治未病中的主導(dǎo)作用、重大疾病的協(xié)同作用和康復(fù)中的核心作用?！笔奈逡?guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要也要求：“堅(jiān)持中西并重和優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)發(fā)揮中醫(yī)藥在疾病預(yù)防、治療、康復(fù)中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。”中醫(yī)治療腫瘤的理念與腫瘤康復(fù)的理念不謀而合，以人為本的中醫(yī)能夠幫助患者更好地實(shí)現(xiàn)回歸自我、回歸家庭、回歸社會(huì)。

筆者團(tuán)隊(duì)于2017年起在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院嘗試建立多學(xué)科腫瘤康復(fù)門(mén)診，基于30余年的理論探索與臨床經(jīng)驗(yàn)積累，初步形成了中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科腫瘤康復(fù)模式[4]。在成立之初，本團(tuán)隊(duì)就腫瘤患者的康復(fù)需求進(jìn)行了詳細(xì)調(diào)研，調(diào)查結(jié)果表明我國(guó)癌癥幸存人群在營(yíng)養(yǎng)康復(fù)、癥狀緩解、心理康復(fù)等方面均存在康復(fù)需求，83%的患者有一項(xiàng)以上的腫瘤康復(fù)需求，相當(dāng)一部分癌癥幸存人群認(rèn)為就診程序復(fù)雜、排隊(duì)時(shí)間長(zhǎng)較大地減少了其接受腫瘤康復(fù)治療的積極性[5]。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，筆者團(tuán)隊(duì)成立了中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科腫瘤康復(fù)門(mén)診小組，至今為止已形成了相對(duì)完善的中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科腫瘤康復(fù)門(mén)診流程及腫瘤康復(fù)內(nèi)容[6-7]。多學(xué)科腫瘤康復(fù)門(mén)診以中醫(yī)文化特色、中醫(yī)藥防治理念以及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，為患者提供中西醫(yī)結(jié)合腫瘤康復(fù)計(jì)劃，其主要為個(gè)性化的中醫(yī)康復(fù)計(jì)劃及隨訪計(jì)劃。實(shí)踐證明，因中醫(yī)藥天人合一、整體觀的思想帶有中國(guó)傳統(tǒng)文化底蘊(yùn)，與中國(guó)人一貫的思想內(nèi)涵一致，故而更容易為中國(guó)腫瘤幸存人群所接受[8]。

2.3 結(jié)直腸癌中西醫(yī)并重治療策略方案

早中期結(jié)直腸癌的治療費(fèi)用及定期復(fù)查給部分患者造成了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。并且結(jié)直腸癌早期癥狀隱匿性、易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移使得50%的結(jié)直腸癌患者初發(fā)即晚期，而早期部分患者最終還會(huì)發(fā)展為晚期[9]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，晚期結(jié)直腸癌的治療從單純的化療進(jìn)入到化療聯(lián)合分子靶向治療、生物免疫治療的新階段，晚期結(jié)直腸癌患者的生存期得到了有效延長(zhǎng)[10]，但是結(jié)直腸癌患者治療過(guò)程中的不良反應(yīng)例如消化道反應(yīng)、手足綜合征等嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量，對(duì)其生理和心理都會(huì)造成巨大傷害。除此之外，西醫(yī)常規(guī)治療無(wú)法覆蓋所有人群，對(duì)于部分經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差、體質(zhì)弱、高齡、西醫(yī)治療意愿不強(qiáng)而拒絕或無(wú)法接受西醫(yī)常規(guī)治療的患者來(lái)說(shuō)，迫切需要新的腫瘤治療方式彌補(bǔ)西醫(yī)治療的缺口，擴(kuò)大腫瘤治療覆蓋面[11]。

早中期結(jié)直腸癌治療中，輔助化療有助于提高Ⅱ（高危）/Ⅲ期結(jié)直腸癌患者的治愈率。結(jié)直腸癌術(shù)后的輔助化療以CapeOX方案和FOLFOX方案為主，不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為多集中在化療第1周的惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)，第2-3周則多見(jiàn)中性粒細(xì)胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)，其他還可見(jiàn)乏力、外周神經(jīng)感覺(jué)毒性、手足綜合征、口腔黏膜炎等。部分患者由于不良反應(yīng)帶來(lái)的困擾不得不被迫終止化療。筆者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，提出輔助化療期的“兩階段三部曲”，即補(bǔ)腎健脾序貫療法：第1階段針對(duì)化療藥物損傷脾胃的特點(diǎn)，如果患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等胃腸道反應(yīng)，結(jié)合舌淡、齒痕、苔白膩等脾虛、脾胃不和等特點(diǎn)，加減應(yīng)用自擬六君安胃方健脾和胃；此方服用時(shí)機(jī)乃是將“治未病”思想融入治法中，要求患者第1階段的健脾和胃中藥于化療藥前1天進(jìn)藥，以防患于未然。第2階段針對(duì)化療藥的血液毒性，如果患者出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、血小板減少、及貧血等腎無(wú)法主骨生髓及藏精生血的癥候時(shí)，則運(yùn)用芪菟二至方健脾益腎。化療藥物乃攻伐大毒之藥，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“大毒治病，十去其六……無(wú)使過(guò)之，傷其正也。”攻伐之藥極容易傷人正氣，一旦正氣受損則會(huì)出現(xiàn)“邪之所湊其氣必虛”的病理表現(xiàn)。結(jié)合現(xiàn)代人飲食習(xí)慣及氣候因素特點(diǎn)，化療期間的外感之邪多為溫?zé)嶂?；即使感寒，也易入里化熱，故而?yīng)以及辛涼解表感冒方加減化裁，針對(duì)化療期間的外感[12]。

對(duì)于晚期部分經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)差、高齡、體質(zhì)差、拒絕或無(wú)法接受西醫(yī)常規(guī)治療的患者來(lái)說(shuō)，我們以患者“帶瘤生存”及提高生活質(zhì)量為主要目的，將中醫(yī)綜合治療貫穿始終?；颊卟∏榉€(wěn)定且體質(zhì)強(qiáng)健時(shí)，可扶正祛邪并舉，根據(jù)患者癥狀，審證求因，辨證論治，以中醫(yī)湯藥作為治療主體。扶脾、腎、肝三臟，祛瘀、痰、濕三邪，并根據(jù)不同部位及相應(yīng)癥狀隨證加減不同的歸經(jīng)藥物。與此同時(shí)也可選用1-2種具有祛邪抗腫瘤作用的中成藥。腫瘤快速增長(zhǎng)或出現(xiàn)疾病進(jìn)展的相應(yīng)癥狀時(shí)，加用標(biāo)準(zhǔn)口服化療藥，同時(shí)減少中藥湯劑及中成藥中的抗腫瘤藥物，中醫(yī)治療以扶助正氣為主。若疾病仍進(jìn)展，則在前述方案的中藥湯劑治療原則之上加用抗腫瘤靶向藥及化療藥物。此時(shí)中西醫(yī)并重，各占50%的治療作用。在臨床治療中筆者認(rèn)為應(yīng)充分告知患者及或家屬當(dāng)今西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)治療方案之利弊和中醫(yī)綜合治療方案及可能的生存期，共同制定未來(lái)一段時(shí)間的治療計(jì)劃，每2-3個(gè)月評(píng)價(jià)臨床療效，無(wú)效則更改治療方案。綜合考慮患者身體狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況及治療意愿等多方面因素，為其形成因時(shí)、因地、因人的“三因制宜”個(gè)體化治療方案。從而從患者實(shí)際情況出發(fā)，哲學(xué)地、人性化地遵循中西醫(yī)并重原則，制定個(gè)體化的晚期結(jié)直腸癌的中西醫(yī)結(jié)合治療方案[8,13-14]。

3 展望

為我國(guó)建立中國(guó)特色醫(yī)學(xué)，為我國(guó)基層慢病管理走出中國(guó)特色，以中醫(yī)之道為體，以中醫(yī)和西醫(yī)各種先進(jìn)技術(shù)為用，用中西醫(yī)結(jié)合方法對(duì)結(jié)直腸癌進(jìn)行防治保康模式的探索性研究正在路上，如何發(fā)揮中醫(yī)在重大疾病的協(xié)同作用，在康復(fù)中的核心作用和在治未病中的主導(dǎo)作用，是北京市中醫(yī)腫瘤防治辦公室和大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實(shí)驗(yàn)室的實(shí)踐，相信在北京市中醫(yī)管理局領(lǐng)導(dǎo)和西苑醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)們的支持下，為制定腫瘤數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)依據(jù)，進(jìn)行中醫(yī)臨床數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化研究，以期通過(guò)對(duì)結(jié)直腸癌這一單病種的研究，為“中西并重”醫(yī)療模式在其他重大疾病治療中的應(yīng)用提供可借鑒方法，從“道、術(shù)、技”三個(gè)層面出發(fā)，為現(xiàn)代醫(yī)療從治病向治人的轉(zhuǎn)變助力是我們的初心，我們會(huì)在不久的將來(lái)，將此模式擴(kuò)大到其他病種，使中西醫(yī)結(jié)合這支中國(guó)特色之花開(kāi)得更加艷麗多彩。