兩室一站綜合管理體系促進中醫(yī)腫瘤“防治保康”四位一體服務(wù)模式構(gòu)建*

李秋艷

（中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 北京 100091）

隨著人們生活水平的不斷提高，對健康的需求也日益增加?！敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要中指出，要加快推進健康中國建設(shè)，全方位、全周期保障人民健康，大幅提高健康水平，顯著改善健康公平。惡性腫瘤作為四類重大慢性病之一[1]，其高發(fā)病率與高死亡率嚴重危害了人類的生命健康[2]，已成為全球的公共健康問題[3]。為此，腫瘤的防治監(jiān)測工作成為各國疾病防保戰(zhàn)略的重要領(lǐng)域。雖然我國腫瘤的防治工作近年來取得快速發(fā)展，各城市已建立起各自富有特色的腫瘤防治監(jiān)測體系，但中醫(yī)特色不足，監(jiān)測效果參差不齊，缺乏切實可行的以腫瘤患者的連貫性治療為出發(fā)點的、與社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、基層醫(yī)院以及三級醫(yī)院相結(jié)合的重視腫瘤幸存者康復(fù)需求的連續(xù)性、專業(yè)性、人性化的綜合管理服務(wù)模式。為此，中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院在北京市中醫(yī)藥管理局的支持與指導(dǎo)下，成立了全國首個中醫(yī)腫瘤防治辦公室與中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室，依托國家級二級學(xué)會中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會成立了腫瘤康復(fù)西苑醫(yī)院基地，旨在打造集腫瘤預(yù)防、治療、保健、康復(fù)等為一體的中醫(yī)全程健康管理模式。

經(jīng)過5年的探索實踐，在北京市中醫(yī)藥管理局的指導(dǎo)下、在中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院的支持下、在醫(yī)院內(nèi)各個不同行業(yè)專家的支撐下、在北京市其他基層單位及醫(yī)院的參與下，筆者帶領(lǐng)團隊以中醫(yī)腫瘤防治為抓手，以兩室一站為實踐基地，利用大數(shù)據(jù)研究平臺，在大數(shù)據(jù)分析和中醫(yī)整體觀思維下初步探索性建立了腫瘤防治?？稻C合管理體系與服務(wù)模式，爭取為其他慢性疾病綜合服務(wù)模式的構(gòu)建提供借鑒。

1 成立管理辦公室與專家工作組，為模式建立奠定人員基礎(chǔ)

為了工作嚴謹、科學(xué)、高效、有序的開展，在北京市中醫(yī)腫瘤防治辦公室與中醫(yī)藥大數(shù)據(jù)創(chuàng)新實驗室（簡稱“兩室”）成立初期，在中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的支持下我們成立了工作管理辦公室，召集醫(yī)院內(nèi)外各個不同行業(yè)的專家成立專門的管理委員會、專家委員會、工作組、登記組與防控組，核心人員組成即涵蓋院內(nèi)管理層領(lǐng)導(dǎo)、腫瘤專家、中醫(yī)臨床專家、信息專家、統(tǒng)計學(xué)專家、病案專家、疾控專家又包含專門的大數(shù)據(jù)云平臺建立與管理專家。同時，根據(jù)各部門各人員的不同職能，確認工作任務(wù)與工作流程；根據(jù)每年工作重點與工作具體實施情況，制定任務(wù)計劃；通過每周一次的例會匯報工作進展，解決工作難點，推進工作進程。最終形成了病案專家、疾控專家與腫瘤專家確認腫瘤信息提取內(nèi)容，信息專家建立數(shù)據(jù)庫提取數(shù)據(jù)，腫瘤臨床專家制定腫瘤防治康復(fù)策略與隨訪內(nèi)容，統(tǒng)計學(xué)專家進行數(shù)據(jù)清理與統(tǒng)計分析，平臺建設(shè)專家負責(zé)平臺搭建等系統(tǒng)而有效的工作流程（圖1），通過各部門各人員有機協(xié)調(diào)的合作進而保障“防治?？怠狈?wù)工作得到順利開展。

圖1 腫瘤防治?？倒ぷ髁鞒?/p>

2 基于病案首頁進行腫瘤數(shù)據(jù)采集與注冊登記，為模式建立提供數(shù)據(jù)支撐

病案是醫(yī)生在進行醫(yī)療活動時的真實記錄，也是醫(yī)療信息的主要來源。在現(xiàn)代醫(yī)院的管理過程中，病案常常涉及到醫(yī)院的經(jīng)營管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)督評價、醫(yī)療政策的制定調(diào)整、臨床的醫(yī)、教、研等多方面。病案首頁是整個病案的高度概括與濃縮，是醫(yī)院統(tǒng)計、醫(yī)療管理和臨床醫(yī)學(xué)研究的重要原始數(shù)據(jù)。病案首頁的標準化、規(guī)范化、自動化是醫(yī)院現(xiàn)代化管理目標，病案首頁現(xiàn)代化管理既要保證病案首頁準確、規(guī)范地錄入，也要對所錄入的醫(yī)療信息加工匯總、分析整理。為了梳理北京市中醫(yī)系統(tǒng)每年的腫瘤診治情況與存在問題，了解中醫(yī)藥在腫瘤防治?？抵械淖饔茫瑸檎疀Q策和行業(yè)科研提供有效數(shù)據(jù)支撐。在北京市衛(wèi)生健康委員會的支持下，筆者所在團隊的數(shù)據(jù)信息采集組，連續(xù)5年向北京市衛(wèi)生健康委員會信息中心提出數(shù)據(jù)申請，簽訂《北京市衛(wèi)生健康委信息中心數(shù)據(jù)使用協(xié)議書》、《數(shù)據(jù)使用和保密承諾書》及相關(guān)附件，獲得了“38家北京市三級中醫(yī)醫(yī)院及部分綜合醫(yī)院出院病人調(diào)查表明細數(shù)據(jù)及疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis related group，DRG）入組情況”數(shù)據(jù)使用權(quán)限，確認設(shè)定了193項病案首頁提取字段，并將數(shù)據(jù)進行了脫敏處理。而在數(shù)據(jù)梳理的過程中，筆者所在團隊也發(fā)現(xiàn)了數(shù)據(jù)中存在的規(guī)范標準及上報質(zhì)量問題，如疾病診斷編碼混亂、不統(tǒng)一；各醫(yī)院輸血指標單位不統(tǒng)一；實際死亡人數(shù)與病案首頁死亡人數(shù)不一致；中醫(yī)治療類別填報標準未統(tǒng)一等。針對此問題筆者所在團隊已向有關(guān)部門進行了反饋并對采集的數(shù)據(jù)進行了統(tǒng)一的標準化處理。根據(jù)已有的診斷編碼對腫瘤的西醫(yī)診斷、中醫(yī)診斷與辨證分型重新進行人工梳理、匯總與歸類，以中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院為嘗試，對病案首頁的填報與上報進行了統(tǒng)一的培訓(xùn)與嚴格監(jiān)管，最大程度為后續(xù)的數(shù)據(jù)分析與上報奠定了基礎(chǔ)。

近幾年，我國腫瘤注冊登記快速發(fā)展。2015年2月，國家衛(wèi)生計生委和國家中醫(yī)藥管理局制定并發(fā)布了《腫瘤登記管理辦法》，明確了腫瘤登記的組織機構(gòu)與職責(zé)、登記內(nèi)容、工作流程、質(zhì)量控制、考核評價和保障措施[4]。2015年9月國家衛(wèi)計委等16個部門聯(lián)合頒布了《中國癌癥防治三年行動計劃（2015-2017年）》，將腫瘤登記覆蓋面，切實提高腫瘤登記工作質(zhì)量，建立了醫(yī)院腫瘤信息監(jiān)測體系，為我國腫瘤登記指明了方向[5]。雖然目前我國腫瘤登記發(fā)展迅速，取得了許多成績，但與國際先進水平仍有較大差距，存在一些亟待解決的問題，例如腫瘤登記處數(shù)量和覆蓋人群不足，現(xiàn)有腫瘤登記處分布不均，代表性指標不夠，登記資料質(zhì)量有待提高等[6-10]。另一方面，腫瘤登記只登記了發(fā)病率和死亡率，臨床系統(tǒng)的TNM分期、中醫(yī)特征均不能體現(xiàn)，與醫(yī)療系統(tǒng)脫節(jié)。筆者帶領(lǐng)團隊依托于兩室基于住院病案首頁進行了腫瘤的注冊登記，收集38家北京市中/西醫(yī)院腫瘤的住院病案首頁信息，從人口學(xué)信息、西醫(yī)診斷信息、中醫(yī)診斷與辨證信息、TNM分期、中西醫(yī)治療信息、用藥信息、費用信息、臨床檢驗檢查信息、手術(shù)及中醫(yī)操作信息、死亡信息等多個維度進行腫瘤信息的注冊登記，目前已經(jīng)收集了惡性腫瘤注冊登記數(shù)據(jù)2725671例，其中，結(jié)直腸癌114976例，為中醫(yī)腫瘤防治?？的Ｊ降慕⑻峁┝顺渥愕臄?shù)據(jù)支撐。

3 進行病案首頁大數(shù)據(jù)分析，為模式建立提供科學(xué)依據(jù)

病案首頁作為醫(yī)院一份完整的簡要病歷資料，高度濃縮了病案中最重要的信息，包括病人的基本信息、診療信息、費用信息等，從病案首頁中可以分析不同地區(qū)、不同性別、不同年齡、不同人群中疾病的發(fā)生和波動情況，從而研究疾病的發(fā)生發(fā)展趨勢，達到疾病預(yù)防和監(jiān)控的目的，為醫(yī)院的管理和決策提供科學(xué)依據(jù)。為了深入挖掘探索中醫(yī)在腫瘤防治?？抵械奶厣c優(yōu)勢，筆者帶領(lǐng)統(tǒng)計學(xué)專家、腫瘤專家、中醫(yī)臨床專家等，基于2017年1月-2019年12月北京市15家三級甲等中西醫(yī)院的腫瘤病案首頁數(shù)據(jù)，通過中西醫(yī)院數(shù)據(jù)對比，分析中醫(yī)醫(yī)院惡性腫瘤治療特色及患者的就診特征，結(jié)果顯示，中醫(yī)醫(yī)院的治療特色為：患者的住院時間較長，但日均費用低；中草藥、中成藥使用人數(shù)占比高，但費用相對占比低等；中醫(yī)醫(yī)院惡性腫瘤患者的就診特征為：年齡偏大、首次確診腫瘤及經(jīng)過手術(shù)治療方式治療腫瘤的患者比例低而晚期患者比例高等（具體數(shù)據(jù)見表1）。通過對比分析中醫(yī)醫(yī)院與西醫(yī)醫(yī)院惡性腫瘤患者的病案首頁數(shù)據(jù)，了解中醫(yī)醫(yī)院惡性腫瘤治療特色及患者就診特征，能夠有利于闡釋中醫(yī)藥治療惡性腫瘤的獨特優(yōu)勢，豐富惡性腫瘤的診療方案，進而為中醫(yī)腫瘤防治保康模式的建立提供科學(xué)依據(jù)。

表1 中、西醫(yī)院患者就診與治療特征對比表

4 依托健康鄉(xiāng)村實踐計劃與中醫(yī)腫瘤康復(fù)基地，為模式建立夯實根基

為推動中醫(yī)腫瘤早篩早防早診早治的中醫(yī)健康管理，兩室進行了不斷的探索與實踐。依托北京市中醫(yī)管理局健康鄉(xiāng)村項目——楊宇飛領(lǐng)軍人才團隊，以北京市密云區(qū)東邵渠鎮(zhèn)西邵渠村作為建設(shè)試點，以結(jié)直腸癌單病種為嘗試，進行了三級聯(lián)動下（一級醫(yī)院-二級醫(yī)院-三級醫(yī)院）的北京市鄉(xiāng)村結(jié)直腸癌早防早診早治工作模式探索。借助當(dāng)?shù)卮逦瘯浞职l(fā)揮三甲醫(yī)院帶動能力，培訓(xùn)構(gòu)建了一支以村骨干成員為中心的結(jié)直腸癌“早防早篩”隊伍。通過成立中醫(yī)健康養(yǎng)生操小組、宣傳小組，建立鄉(xiāng)村宣傳欄，錄制中醫(yī)養(yǎng)生視頻、防癌知識視頻等，提高居民的健康防癌意識；通過問卷調(diào)查、便潛血檢測、人類SDC2基因甲基化檢測以及腸鏡檢查進行結(jié)直腸癌患者及高危人群篩查；通過建立村委-區(qū)中醫(yī)院-中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院三級防控綠色通道實現(xiàn)患癌人群及結(jié)直腸癌高風(fēng)險人群的轉(zhuǎn)診治療；通過建立“腫防辦”小程序，實現(xiàn)結(jié)直腸癌早篩早防早診早治電子化，確保數(shù)據(jù)及時反饋，提高篩查效率與隨訪效率。

隨著腫瘤診療技術(shù)的進步，腫瘤早篩早診早治的開展，長期生存的腫瘤患者（腫瘤幸存者）數(shù)量越來越龐大，腫瘤專科醫(yī)生往往僅著眼于腫瘤的根治性治療（手術(shù)、放療、化療等），而忽視了腫瘤幸存者的康復(fù)需求。腫瘤幸存者在腫瘤的診療過程中面臨著心理與軀體的雙重困擾，腫瘤患者不僅希望腫瘤疾病本身得到控制，更希望能夠獲得較高的生活質(zhì)量以及和諧的身心狀態(tài)[11]。為腫瘤幸存者提供全生命周期的腫瘤康復(fù)服務(wù)顯得尤為重要?；诖耍P者所在團隊依托于國家級二級學(xué)會中國老年學(xué)和老年醫(yī)學(xué)學(xué)會成立了腫瘤康復(fù)西苑醫(yī)院基地，聯(lián)合腫瘤專科團隊、中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科團隊、外科團隊、營養(yǎng)科團隊、藥劑科團隊、康復(fù)科團隊等多學(xué)科團隊，以中醫(yī)藥理念、文化特色以及循證醫(yī)學(xué)依據(jù)為基礎(chǔ)[12]，為患者提供個性化規(guī)范化的精準康復(fù)服務(wù)，從癥狀控制、營養(yǎng)方案、物理治療、運動康復(fù)到生活方式指導(dǎo)、心理支持治療等，希望在腫瘤康復(fù)團隊共同的康復(fù)理念和專業(yè)的康復(fù)技能下，為患者提供全方位多層次的腫瘤康復(fù)指導(dǎo)，最終幫助患者實現(xiàn)腫瘤康復(fù)中的期待目標，解決實際困難和阻礙。健康鄉(xiāng)村實踐計劃與中醫(yī)腫瘤康復(fù)基地建設(shè)推動了中醫(yī)腫瘤患者的中醫(yī)健康管理，為中醫(yī)腫瘤防治?？的Ｊ降慕⒑粚嵙烁?。

5 進行腫瘤患者隨訪平臺搭建，為模式建立提供后臺保障

醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展延長了惡性腫瘤患者的生存時間，但其易復(fù)發(fā)易全身轉(zhuǎn)移的屬性使得腫瘤的治療周期與觀察周期不斷延長，除此之外，患癌患者治療間歇期或治療結(jié)束后的心理狀態(tài)、用藥飲食狀況、定期復(fù)查情況、治療效果、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況、生存狀況等都是臨床需要觀察的重點，因此，腫瘤患者的隨訪變得尤為重要。而如何確保隨訪信息資料的連續(xù)性和完整性，是目前腫瘤隨訪需要面對的難點與重點[13-14]?；诖耍P者帶領(lǐng)團隊依托于兩室，根據(jù)患者臨床及科研隨訪的不同需求，基于中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院數(shù)據(jù)中臺及微服務(wù)模式，在醫(yī)院內(nèi)私有云上搭建了全新IT架構(gòu)的腫瘤患者隨訪平臺。首先，為了滿足多院區(qū)、多中心的隨訪需求，保證互聯(lián)網(wǎng)級安全，該平臺設(shè)計了服務(wù)與數(shù)據(jù)的分離，確?；颊吲R床及科研數(shù)據(jù)僅儲存于院內(nèi)私有云，滿足各類法律法規(guī)的要求；其次，該平臺以結(jié)直腸癌單病種作為嘗試，建立了一套基于醫(yī)療數(shù)據(jù)的編碼標識符體系，實現(xiàn)了診療及科研數(shù)據(jù)的分層分級管理，應(yīng)用便捷開發(fā)模式確保了平臺隨訪功能短期迭代、按需開發(fā)。除此之外，后續(xù)部署的隨訪計劃以及隨訪表單均基于數(shù)據(jù)中臺技術(shù)，使得非IT專業(yè)工程師也可快速自定義修改，避免了平臺應(yīng)用對IT公司的依賴；最后，該平臺在確保數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上，打通了醫(yī)院臨床數(shù)據(jù)倉庫的接口，實現(xiàn)了所有臨床數(shù)據(jù)的T+1更新，并將患者的臨床數(shù)據(jù)自動導(dǎo)入腫瘤登記注冊數(shù)據(jù)庫及臨床科研數(shù)據(jù)倉庫，讓數(shù)據(jù)倉庫真正“活”起來。為滿足進一步隨訪應(yīng)用，平臺還建設(shè)了腫瘤患者臨床全景視圖，實現(xiàn)了電話隨訪時相關(guān)患者臨床數(shù)據(jù)的便捷查詢。目前平臺一期工程建設(shè)完畢，初步滿足了臨床及科研隨訪的具體工作需求，后續(xù)隨訪平臺建設(shè)還將實現(xiàn)智慧化云隨訪，依托互聯(lián)網(wǎng)及微信等新技術(shù)手段，依托“新基建”IT架構(gòu)平臺，初步構(gòu)建智慧化隨訪應(yīng)用模型，依據(jù)患者相關(guān)數(shù)據(jù)，自動將隨訪表單推送到相關(guān)患者手機或電腦終端上，實現(xiàn)患者主動參與隨訪，隨訪全流程閉環(huán)管理，提升隨訪工作效率及隨訪數(shù)據(jù)質(zhì)量，更好的服務(wù)于臨床及科研隨訪工作，促進隨訪工作有序規(guī)范的開展。通過腫瘤隨訪平臺的建立可以實現(xiàn)對腫瘤患者的實時有效管理與監(jiān)測，為中醫(yī)腫瘤防治?？的Ｊ降慕⑻峁娪辛Φ暮笈_保障。全程、優(yōu)質(zhì)的“一站式”控制管理系統(tǒng)，對于政府部門及時準確的掌握腫瘤疾病普與發(fā)病發(fā)展規(guī)律具有重要意義。

6 討論與展望

2016年10月25日中共中央、國務(wù)院于印發(fā)并實施的“健康中國2030規(guī)劃綱要”中明確指出[15]要實施癌癥等慢性病綜合防控戰(zhàn)略，要推進健康中國建設(shè)，堅持預(yù)防為主，調(diào)整優(yōu)化健康服務(wù)體系，強化早診斷、早治療、早康復(fù)，堅持?；尽娀鶎?、建機制，更好滿足人民群眾健康需求?？梢娔[瘤的防治?？祫菰诒匦小Ｖ嗅t(yī)藥是我國傳統(tǒng)文化的寶庫，中醫(yī)治未病的思想在健康保健和預(yù)防醫(yī)學(xué)領(lǐng)域有先天共識和巨大結(jié)合空間，能對發(fā)揚專科特色優(yōu)勢起到積極推進的作用。眾多醫(yī)家通過長期臨床實踐，不斷完善治未病思想，目前已經(jīng)形成了完整的中醫(yī)預(yù)防保健理論體系。該體系由三個層次組成，即“未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)”。其中未病先防是著力于未雨綢繆，養(yǎng)生防??；既病防變是料在機先，阻截已病后的變化，以防疾病進一步惡化和轉(zhuǎn)變；瘥后防復(fù)則著眼于病后扶助人體正氣、促進疾病康復(fù)，防治疾病復(fù)發(fā)。該體系與腫瘤的三級預(yù)防理念不謀而合，即一級預(yù)防為病因預(yù)防，阻止相關(guān)疾病的發(fā)生；二級預(yù)防是臨床前期預(yù)防，即在疾病的臨床前期做好早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療的“三早”預(yù)防措施；三級預(yù)防是臨床預(yù)防，對已患疾病的患者，進行積極治療，防止惡化。可見，在腫瘤防治?？抵?，中醫(yī)藥具有堅實的理論基礎(chǔ)。

雖然，近幾年隨著國家政府對中醫(yī)藥的發(fā)展越來越重視，越來越多的人意識到了中醫(yī)藥在腫瘤防治?？抵械闹匾?，但目前仍然存在著許多亟需解決的問題：比如，中醫(yī)藥在腫瘤防治?？抵械膮⑴c度如何，如何證明中醫(yī)藥在腫瘤防治保康中的療效，怎樣更好的發(fā)揮中醫(yī)藥在腫瘤防治?？抵械莫毺貎?yōu)勢……基于此，在國家政策的號召下，在北京市中醫(yī)管理局的指導(dǎo)下，筆者依托于兩室一站的支撐與醫(yī)院的支持，以中醫(yī)腫瘤為抓手，探索了在大數(shù)據(jù)分析和中醫(yī)理論思維下的全周期全方位的綜合管理體系，為中醫(yī)腫瘤防治保康四位一體服務(wù)模式的構(gòu)建夯實了基礎(chǔ)。通過組建腫瘤防治?？倒ぷ鞴芾磙k公室與專家工作組為模式的建立提供人員支撐，進而保證腫瘤防治?？倒ぷ黜樌_展；借助兩室平臺基于北京市中西醫(yī)醫(yī)院病案首頁進行腫瘤數(shù)據(jù)的采集與注冊登記，為模式的建立提供了數(shù)據(jù)支撐；通過大數(shù)據(jù)分析了解了中醫(yī)在腫瘤防治保康中的參與度、北京市中醫(yī)院腫瘤患者的就診特點以及中醫(yī)治療特色，為模式的建立提供了科學(xué)依據(jù)；依托健康鄉(xiāng)村實踐計劃與中醫(yī)腫瘤康復(fù)基地進行中醫(yī)腫瘤防治保康的實踐，為模式的建立夯實了根基；通過搭建中醫(yī)腫瘤隨訪平臺，進行腫瘤患者的實時隨訪，確保了腫瘤患者信息資料的連續(xù)性和完整性，為證明腫瘤患者治療療效、發(fā)揮中醫(yī)藥防治腫瘤的優(yōu)勢、最大程度的實現(xiàn)腫瘤患者的全程康復(fù)奠定基礎(chǔ)。基于此，一套連續(xù)性、專業(yè)性、人性化的中醫(yī)腫瘤防治保康綜合管理體系與服務(wù)模式已基本成型。

通過該模式5年的建設(shè)實踐，在完善體系的過程中，也發(fā)現(xiàn)了該模式后續(xù)工作推進的難點，比如：門診作為患者特別是中醫(yī)院患者的主要就診方式，其中涵蓋著海量的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但由于存在門診病例未格式化、書寫不規(guī)范、診斷編碼不統(tǒng)一等問題，使得門診數(shù)據(jù)未得到充分利用；病例的連續(xù)性不高，患者的整體發(fā)病過程、治療過程、治療效果與康復(fù)結(jié)果難以客觀體現(xiàn)；缺少患者對治療效果滿意度的評價等?；诖耍覀兲岢稣雇?，希望由中醫(yī)藥管理局牽頭組織人員對中醫(yī)診斷編碼進行更新修訂，制定編碼規(guī)則，對可能出現(xiàn)的相似診斷進行歸類，統(tǒng)一編碼并對各醫(yī)院相關(guān)部門進行培訓(xùn)，最大程度的保證數(shù)據(jù)的嚴謹性與規(guī)范性；以本院為嘗試，對門診病例與住院病例進行標準化、規(guī)范化與格式化處理，使得病例信息得到有效的充分利用并進一步推廣至其他醫(yī)院；加強醫(yī)院與醫(yī)院之間，科室與科室之間以及醫(yī)生與患者之間的聯(lián)系，獲取更多連續(xù)性的就診與治療信息；對就診的患者設(shè)置合理的隨訪頻率，保持隨訪的連續(xù)性，增加隨訪方式，并對隨訪人員進行隨訪培訓(xùn)，加強隨訪技巧，進一步保證隨訪的科學(xué)性，提高隨訪的成功率；做好頂層設(shè)計，制定完善的、標準的數(shù)據(jù)采集制度，規(guī)范數(shù)據(jù)采集內(nèi)容，將零散和混亂的數(shù)據(jù)進行有效地整合，提高數(shù)據(jù)的可利用性。

希望后續(xù)在發(fā)現(xiàn)問題、提出問題與解決問題的過程中，通過持續(xù)不斷的建設(shè)實踐來完善中醫(yī)腫瘤“防治?？怠彼奈灰惑w服務(wù)模式，爭取為其他慢性疾病服務(wù)模式的構(gòu)建提供示范，為推進健康中國建設(shè)，全方位、全周期保障人民健康做出貢獻。