散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊單用或聯(lián)合西醫(yī)治療子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病的系統(tǒng)評價再評價*

楊佳醫(yī)，魏紹斌，王 霞，李茂雅

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 成都 610072）

子宮內(nèi)膜異位癥（Endometriosis，EMS）與子宮腺肌?。ˋdenomyosis，AM）均為慢性進(jìn)展的良性疾病，但其會嚴(yán)重影響患者的生活治療，是引起女性盆腔痛及和生育力低下的主要原因[1]。EMS是具有活性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮體以外部位引起的病癥[2]。據(jù)調(diào)查EMS在育齡期婦女的發(fā)病率可達(dá)25%[3]，其中50%的不育女性和患有各種形式盆腔痛的育齡期女性與青春期女性存在合并內(nèi)異癥的情況，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量[4]。AM是指子宮內(nèi)膜組織的腺體或間質(zhì)侵入了子宮肌層，并伴隨周圍肌層細(xì)胞的代償性肥大和增生導(dǎo)致肌層內(nèi)出現(xiàn)彌漫型或局灶型增大病灶的一種良性病變，好發(fā)于育齡期女性[5]。據(jù)文獻(xiàn)報道AM的發(fā)病率為10%-65%[6-7]。此外有研究表明，AM的痛經(jīng)發(fā)生率為30%-77.8%，發(fā)病年齡以40歲以上經(jīng)產(chǎn)婦多見，但近年來發(fā)病年齡逐漸呈年輕化趨勢[8]。對于EMS及AM目前治療方法主要有：①手術(shù)治療；②介入治療：高能聚焦超聲刀（High-Intensity Focused Ultrasound，HIFU）、子宮動脈栓塞術(shù)（UAE）；③藥物治療[9]；④中西醫(yī)結(jié)合治療等。根治性手術(shù)治療對于癥狀典型的圍絕經(jīng)期患者仍是常用的治療方案，但是對于有生育和保留子宮需求的患者，常選擇保守性手術(shù)或藥物治療，但存在術(shù)后或停藥后復(fù)發(fā)，藥物不良反應(yīng)等問題[10]。有調(diào)查表明，EMS保守性手術(shù)后2年的復(fù)發(fā)率約為20%，5年的復(fù)發(fā)率則高達(dá)40%-50%[11]，故EMS保守性手術(shù)后的復(fù)發(fā)仍然是困擾患者最大的問題。AM保守手術(shù)有病灶挖除和HIFU治療，但均存在病灶難以完全清除和術(shù)后復(fù)發(fā)的問題。中醫(yī)藥具有整體調(diào)治，多途徑給藥，且用藥安全等特點(diǎn)，在緩解痛經(jīng)、改善癥狀、降低手術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面療效較好，從而成為治療EMS及AM的主要方法[12]。

散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊是由龍血竭、三七粉、浙貝、薏苡仁4味中藥組成的具有軟堅散結(jié)、化瘀定痛功效的中成藥制劑。方中龍血竭為君藥，據(jù)《本草綱目》記載：其性溫，平，其味甘、咸，無毒，入血分，歸肺、脾、腎三經(jīng)，可活血化瘀、消腫止痛、收斂止血、軟堅散結(jié)、生肌斂瘡等；三七性溫，味甘、微苦，歸肝、胃經(jīng)，有散瘀止血，消腫定痛之效，為臣藥，二者相伍可增強(qiáng)化瘀散結(jié)之功；薏苡仁性涼，味甘、淡，歸脾、胃、肺經(jīng)，具有利水滲濕，解毒散結(jié)的功效，浙貝母味苦，性寒，歸肺經(jīng)與心經(jīng)，有清熱化痰止咳，解毒散結(jié)消癰之效，二者共為佐藥。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊臨床上用于治療繼發(fā)性痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、盆腔包塊、不孕及EMS等具有顯著療效[13]。有研究表明，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊可有效減輕EMS疼痛，腹腔鏡手術(shù)后應(yīng)用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊可有效地降低患者血清CA125的水平[14]。近年來，有多個關(guān)于散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合西藥治療EMS、AM的系統(tǒng)評價的陸續(xù)發(fā)表，但這些證據(jù)質(zhì)量仍不清楚。故本研究的目的在于對散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療EMS、AM的系統(tǒng)評價進(jìn)行再評價，通過評估納入研究的報告質(zhì)量，方法學(xué)質(zhì)量以及證據(jù)質(zhì)量，以期為散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療EMS、AM的臨床應(yīng)用和研究提供參考。

1 資料方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型

納入研究類型為所有有關(guān)散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療EMS、AM的基于隨機(jī)對照臨床研究（Randomizedcontrolledtrial，RCT）的系統(tǒng)評價或Meta分析。

1.1.2 研究對象

納入研究對象為符合《婦產(chǎn)科學(xué)》中關(guān)于EMS、AM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]及經(jīng)腹腔鏡檢查證實(shí)為EMS或B超等影像學(xué)檢查證實(shí)為AM的患者，并伴有月經(jīng)前后及經(jīng)期下腹、腰骶部有不適或疼痛，固定性刺痛并拒按，且逐漸加劇的患者；年齡、種族、發(fā)病時間和病例來源不限定。

1.1.3 干預(yù)措施

治療措施以散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊單用或聯(lián)合非甾體抗炎藥、口服避孕藥、米非司酮、促性腺激素釋放激素（Gonadotropin-releasing hormone，GnRHa）、孕三烯酮、達(dá)那唑、他莫西芬等西藥及手術(shù)等西醫(yī)治療措施；對照措施為單用西醫(yī)治療措施。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為：痛經(jīng)評分、VAS評分、COX評分、血清CA125水平；次要結(jié)局指標(biāo)：疾病總有效率、妊娠率、停藥6個月復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率等。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①無法獲得全文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③研究對象非EMS、AM的文獻(xiàn)；④非系統(tǒng)評價文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

使用計算機(jī)自中文數(shù)據(jù)庫：萬方（Wanfang）、維普（VIP）、中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)系統(tǒng)（WBM），PubMed、The Cochrane Library、Embase 7個數(shù)據(jù)庫進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索，所有關(guān)于散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療EMS、AM的系統(tǒng)評價和Meta分析。檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，以散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、癥瘕、繼發(fā)性痛經(jīng)，系統(tǒng)評價、Meta分析、Meta、薈萃分析為中文檢索詞，以Sanjie Zhentong capsule、Sanjie Zhentong、Endometriosis、Adenomyosis、Secondary dysmenorrhea、Systematic review、Meta-analysi、Meta等為英文檢索詞，檢索日期為自建庫之日起至2021年7月30日。手動檢索未被收錄在網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的文獻(xiàn)資料，同時檢索納入文獻(xiàn)所引用的參考文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)補(bǔ)充。檢索策略見表1

表1 CNKI文獻(xiàn)檢索策略

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取

1.4.1 文獻(xiàn)篩選

根據(jù)研究先期制定的納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，由2名研究者相互獨(dú)立的進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選工作，最終對篩選結(jié)果進(jìn)行交叉核對，如果出現(xiàn)意見分歧，在經(jīng)過雙方分析討論協(xié)商后，仍無法統(tǒng)一意見，則由第三方協(xié)助判斷。篩選時第一步通過Endnote系統(tǒng)初步剔除重復(fù)文獻(xiàn)；第二步閱讀剩余文獻(xiàn)的題目及摘要內(nèi)容，排除明顯與研究主題不相關(guān)文獻(xiàn)；第三步，閱讀剩余文獻(xiàn)全篇內(nèi)容，判斷是否納入本次研究。

1.4.2 資料提取

2名研究員根據(jù)研究前期設(shè)計好的Excel數(shù)據(jù)提取表獨(dú)立對納入文獻(xiàn)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，在數(shù)據(jù)提取過程中如果遇到意見分歧，雙方討論后無法達(dá)成一致，應(yīng)尋求第三方的協(xié)助進(jìn)行解決，文獻(xiàn)當(dāng)中缺失的數(shù)據(jù)材料應(yīng)當(dāng)嘗試聯(lián)系作者進(jìn)行補(bǔ)充。提取內(nèi)容包括：①基本信息，包括第一作者、發(fā)表時間、研究樣本量、試驗(yàn)組和對照組的干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、質(zhì)量評價工具等；②系統(tǒng)評價的方法學(xué)及報告的條目符合情況；③統(tǒng)計分析結(jié)果，主要是系統(tǒng)評價對各個結(jié)局指標(biāo)的定量或定性分析結(jié)果。

1.5 方法學(xué)質(zhì)量

對納入的系統(tǒng)評價由2名評價員獨(dú)立采用AMSTAR2（Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews）量表進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。該量表共有16個條目，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)滿足程度評價為“是”“部分”是和“否”。其中2、4、7、9、11、13和15為重點(diǎn)條目[16]。

1.6 報告質(zhì)量評價

2名評價員獨(dú)立采用PRISMA[17]聲明中的27個條目進(jìn)行報告質(zhì)量評價。每一條目根據(jù)作者是否在文獻(xiàn)中進(jìn)行完整報告，以“是”（完整報告）和“否”（部分報告及未報告）進(jìn)行判斷并記錄。

1.7 證據(jù)質(zhì)量評價

由2名評價員獨(dú)立采用GRADE系統(tǒng)對納入的系統(tǒng)評價來進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評定。評價員根據(jù)局限性、間接性、不精確性、不一致性和發(fā)表偏倚等5個降級因素以及大效應(yīng)量、劑量效應(yīng)關(guān)系、負(fù)偏倚等3個升級因素進(jìn)行評價。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

根據(jù)檢索策略檢索7個數(shù)據(jù)庫，共獲得相關(guān)文獻(xiàn)22篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)13篇，閱讀標(biāo)題及摘要去除非系統(tǒng)評價文獻(xiàn)2篇，非繼發(fā)性痛經(jīng)文獻(xiàn)1篇，剩余6篇文獻(xiàn)通過下載并閱讀全文，去除重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)1篇，最終納入文獻(xiàn)5篇[18-22]。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入系統(tǒng)評價中，均為中文文獻(xiàn)，共5篇，發(fā)表時間為2010-2020年，均為RCT研究，其中4篇文獻(xiàn)為期刊發(fā)表論文，1篇碩士論文。納入文獻(xiàn)中的原始研究均為RCT研究。干預(yù)措施試驗(yàn)組為散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊或散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合西醫(yī)治療措施，對照組多為西醫(yī)治療措施。納入文獻(xiàn)中3篇采用Jadad或改良Jadad量表，1篇同時采用Jadad量表及Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具，1篇采用ROB量表同時采用Cochrane偏倚風(fēng)險評估工具。詳見表2。

表2 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

AMSTRA2量表評估結(jié)果顯示，5篇文獻(xiàn)均因有兩條以上的關(guān)鍵條目缺失，被評定為極低級。條目1、11的報告情況完整（100%），條目3、13、15的報告率較低（20%），條目2、7、10、16沒有報告90%，條目13、15的報告率為20%，其余條目報告率在40%-80%。詳見表3。

表3 納入系統(tǒng)評價的AMSTR2質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 納入研究的報告質(zhì)量評價

所有的系統(tǒng)評價均全面報告了標(biāo)題、理論基礎(chǔ)、概括效應(yīng)指標(biāo)、結(jié)果綜合、單個研究結(jié)果、證據(jù)總結(jié)、局限性等；報告質(zhì)量缺陷主要表現(xiàn)在結(jié)構(gòu)式摘要、方案和注冊、檢索、單個研究存在的偏倚、資金支持等方面，見表4。

表4 納入系統(tǒng)評價的PRISMA質(zhì)量評分

2.5 主要結(jié)局指標(biāo)證據(jù)質(zhì)量分級

根據(jù)GRADE分級系統(tǒng)進(jìn)行評價，分為高、中、低、極低4個等級。評價結(jié)果顯示納入的5篇系統(tǒng)評價/Meta分析證據(jù)僅1條中級質(zhì)量，其余均為低、極低質(zhì)量。具體評價結(jié)果見表5。

表5 納入系統(tǒng)評價的GRADE質(zhì)量評價

3 討論

3.1 主要結(jié)局指標(biāo)

3.1.1 痛經(jīng)評分及VAS評分、COX評分

古子娟等[18]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合曼月樂降低AM患者痛經(jīng)評分療效優(yōu)于單用曼月樂（MD=-1.72，95% CI[-3.37，-0.07]，P=0.04）；仰艷[22]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片組降低EMS患者痛經(jīng)評分療效優(yōu)于炔雌醇環(huán)丙孕酮片組（MD=-3.03，95% CI[-3.99，-2.07]），差異由統(tǒng)計學(xué)意義；仰艷[22]研究結(jié)果顯示單用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊降低EMS、AM患者VAS評分療效優(yōu)于非甾體抗炎藥（MD=-2.64，95% CI[-3.23，-2.05]）；仰艷[22]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片組改善EMS患者COX評分療效優(yōu)于炔雌醇環(huán)丙孕酮片組（MD=-3.00，95% CI[-4.24，-1.76]）。

3.1.2 血清CA125水平

古子娟等[18]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合曼月樂降低AM患者血清CA125水平療效優(yōu)于單用曼月樂（MD=-5.74，95% CI[-8.12，-3.35]，P〈0.00001）；李楠等[19]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合米非司酮降低EMS患者血清CA125水平療效優(yōu)于單用米非司酮（MD=-2.51，95% CI[-4.28，-0.74]，P〈0.00001）；仰艷[22]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊單用組降低EMS、AM患者血清CA125水平療效優(yōu)于曼月樂組（MD=-5.50，95% CI[-9.82，-1.72]）、米非司酮組（MD=-2.22，95% CI[-4.14，-0.30]），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合米非司酮組、聯(lián)合炔雌醇環(huán)丙孕酮片組、聯(lián)合諾雷德針組、聯(lián)合孕三烯酮組、聯(lián)合曼月樂組降低EMS、AM患者血清CA125水平療效優(yōu)于米非司酮組（MD=-2.87，95% CI[-3.94，-1.81]，P〈0.00001）、炔雌醇環(huán)丙孕酮片組（MD-3.87，95% CI[-6.65，-1.08]，P=0.007）、諾 雷 德 針 組（MD=-4.81，95% CI[-7.48，-2.14]）、孕 三 烯 酮 組（MD=-13.8，95% CI[-14.93，-12.67]）、曼 月 樂 組（MD=-5.30，95% CI[-8.29，-2.31]），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 其他次要結(jié)局指標(biāo)

3.2.1 疾病總有效率

古子娟等[18]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合曼月樂治療AM的臨床療效優(yōu)于單用曼月樂（OR=5.38，95% CI[3.01，9.63]，P〈0.00001）；李楠等[19]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合米非司酮治療EMS的臨床療效優(yōu)于單用米非司酮（OR=6.77，95% CI[4.04，11.34]，P〈0.00001）。衛(wèi)愛民等[20]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組治療EMS的療效優(yōu)于激素組（達(dá)那唑、米非司酮、孕三烯酮）（OR=2.71，95% CI[1.83，4.01]，P〈0.00001）；周娟等[21]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組治療EMS的臨床療效優(yōu)于激素組（達(dá)那唑、孕三烯酮）（OR=1.85，95% CI[1.26，2.71]，P=0.002）；周娟等[21]研究中報道了腹腔鏡術(shù)后輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊對照激素（孕三烯酮、甲羥孕酮）治療的疾病總有效率，結(jié)果顯示兩組間疾病的總有效率無明顯差別（OR=1.25，95% CI[0.63，2.45]，P=0.52）。

3.2.2 妊娠率

衛(wèi)愛民等[20]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組EMS患者的妊娠率高于激素組（甲羥孕酮、孕三烯酮）（OR=2.31，95% CI[1.11，4.80]，P=0.02）；周娟等[21]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組EMS患者的妊娠率高于孕三烯酮組（OR=2.91，95% CI[1.23，6.86]，P=0.01）；周娟等[21]研究結(jié)果顯示腹腔鏡術(shù)后輔以藥物治療散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組的妊娠率與激素組（孕三烯酮、甲羥孕酮）妊娠率無明顯差別（OR=1.98，95% CI[0. 83，4. 70]，P=0.12）。

3.2.3 復(fù)發(fā)率

衛(wèi)愛民等[20]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組EMS患者治療6個月停藥后的復(fù)發(fā)率低于激素組（達(dá)那唑、米非司酮）（OR=0.45，95% CI[0.28，0.73]，P=0.001）；仰艷[22]研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊組治療EMS、AM引起的痛經(jīng)停藥3個月后的復(fù)發(fā)率低于布洛芬組（RR=1.92，95% CI[1.21，3.04]，P=0.006）；散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合吲哚美辛組治療EMS、AM引起的痛經(jīng)停藥3個月后患者復(fù)發(fā)率低于吲哚美辛組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=49.73，95% CI[3.13，789.09]）。

3.2.4 不良反應(yīng)率

3篇[1920-21]文獻(xiàn)報告了不良反應(yīng)率，李楠等[19]研究結(jié)果顯示米非司酮聯(lián)合散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊的不良反應(yīng)發(fā)生率低于單用米非司酮（OR=0.28，95% CI[0.18，0.43]，P〈0.00001），主要表現(xiàn)為頭暈頭痛、心悸、惡心嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高、陰道出血、皮膚改變等；衛(wèi)愛民等[20]研究結(jié)果顯示單用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于激素組（達(dá)那唑、米非司酮、孕三烯酮）（OR=0.09，95% CI[0.01，0.51]，P=0.007），主要表現(xiàn)為皮疹、胃腸不適、肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、不規(guī)則陰道出血及低雌激素癥狀等。周娟等[21]研究結(jié)果顯示單用散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊的不良反應(yīng)發(fā)生率低于激素組（達(dá)那唑、孕三烯酮）（OR=0.24，95% CI[0.14，0.40]，P〈0.00001），主要表現(xiàn)為皮疹及胃腸不適、轉(zhuǎn)氨酶升高及頭部不適。周娟等[21]研究結(jié)果顯示腹腔鏡術(shù)后輔以散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊的肝功能損害率明顯低于激素組（孕三烯酮、甲羥孕酮）（OR=0.03，95% CI[0.01，0.09]，P〈.00001）。

3.3 方法學(xué)質(zhì)量及報告質(zhì)量評價

本次研究共納入5篇文獻(xiàn)進(jìn)行研究，使用AMSTAR2量表對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，均為極低質(zhì)量。AMSTAR-2更新于2017年，所以既往的系統(tǒng)評價可能沒有涵蓋AMSTAR2的部分條目內(nèi)容，這可能是大多數(shù)系統(tǒng)評價被AMSTAR-2評為極低質(zhì)量的原因之一[23]。7項(xiàng)關(guān)鍵條目評價結(jié)果：①納入文獻(xiàn)的80%均未提供前期研究方案，這使得在研究過程若存在方案調(diào)整，可能會增加偏倚風(fēng)險；②均未對灰色文獻(xiàn)以及試驗(yàn)注冊網(wǎng)站進(jìn)行相關(guān)的檢索，有可能造成發(fā)表偏倚的產(chǎn)生；③80%未提供剔除文獻(xiàn)的清單，造成篩選遺漏，使得納入研究的不完整；④部分文獻(xiàn)未報道和分析結(jié)局指標(biāo)的發(fā)表偏倚；⑤80%的文獻(xiàn)未對納入研究的異質(zhì)性做出合理的解釋與分析。以上關(guān)鍵條目的缺陷是造成本次研究方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果整體偏低的主要原因。

PRISMA聲明結(jié)果提示，本研究納入系統(tǒng)評價的報告質(zhì)量存在以下明顯問題：①均未提及研究方案獲取方式以及注冊信息（條目5）；②全部納入研究均未提供至少一個數(shù)據(jù)庫的完整檢索方式（條目8）；③單個研究的偏倚研究方法報告不全面（條目12），僅1篇[22]報告單個研究的偏倚研究結(jié)果（條目19）；④4篇[18-20,22]研究在面臨異質(zhì)性時，未進(jìn)一步行亞組分析或敏感性分析，探究異質(zhì)性來源，僅1篇[21]提及部分但不全面（條目16,23），27個條目中的僅9個條目描述是全面的。由上可知，本次研究納入的系統(tǒng)評價均存在較大報告缺陷。

3.4 證據(jù)質(zhì)量評價

通過運(yùn)用GRADE系統(tǒng)對納入系統(tǒng)評價進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評價發(fā)現(xiàn)，本研究納入研究的證據(jù)質(zhì)量并不理想，中級質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)僅1個，低質(zhì)量結(jié)局指標(biāo)11個，其余均為極低質(zhì)量的結(jié)局指標(biāo)。納入的原始研究在隨機(jī)、盲法等方法學(xué)質(zhì)量方面普遍存在局限性，是降級的主要原因，在進(jìn)行結(jié)局指標(biāo)的效應(yīng)量合并時未對異質(zhì)性的來源進(jìn)行分析是大部分低質(zhì)量證據(jù)共同存在的降級原因，此外，部分結(jié)局指標(biāo)納入的樣本量少、精確度不夠，且存在發(fā)表偏倚的可能性，也是大部分低質(zhì)量證據(jù)降級的主要原因之一。

3.5 臨床指導(dǎo)意義

本研究基于散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊治療EMS、AM的系統(tǒng)評價進(jìn)行再評價分析，研究結(jié)果表明，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療與單獨(dú)使用西醫(yī)治療相比，在一定程度上可有效緩解患者痛經(jīng)及相關(guān)伴隨癥狀，減少月經(jīng)量，提高疾病的總有效率，提高部分患者妊娠率，同時可縮小病灶，有效降低CA125水平。在手術(shù)治療、HIFU治療后使用對治療可起到增效的作用，有效降低復(fù)發(fā)率。在安全性方面，散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊單獨(dú)使用的不良反應(yīng)率和肝功能損害率明顯低于單獨(dú)使用西醫(yī)常規(guī)治療?；谀壳坝邢薜淖C據(jù)研究結(jié)果顯示散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊單用或聯(lián)合西醫(yī)治療EMS及AM具有一定優(yōu)勢，安全性較好，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于納入的系統(tǒng)評價證據(jù)質(zhì)量普遍較低，此次研究結(jié)果可靠性有待更多大樣本、高質(zhì)量、多中心的臨床研究以進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.6 局限性

本研究存在一定的局限性：①納入研究所有文獻(xiàn)均為來自中國的中文文獻(xiàn)，存在一定的語言偏倚，且文獻(xiàn)數(shù)量較少，存在漏檢灰色文獻(xiàn)的可能性，②納入研究整體方法學(xué)質(zhì)量偏低，經(jīng)過GRADE系統(tǒng)證據(jù)等級分級評價，結(jié)果顯示總體證據(jù)質(zhì)量強(qiáng)度不足，主要表現(xiàn)為納入研究的方法學(xué)質(zhì)量偏低、報告欠規(guī)范，③本研究納入的5項(xiàng)研究在二分類變量中大部分使用OR（比值比或優(yōu)勢比），在結(jié)局事件發(fā)生率較高或OR值較大時，OR可能會夸大結(jié)論的程度，此時有較大的可能性出現(xiàn)高估效應(yīng)或者假陽性。

4 總結(jié)與展望

中醫(yī)藥學(xué)與西醫(yī)學(xué)是兩個不同的科學(xué)體系，在循證醫(yī)學(xué)方面，不能僅僅單純的直接沿用西醫(yī)的研究方法，更要在借鑒西醫(yī)研究方法優(yōu)點(diǎn)的基礎(chǔ)上做出具有中醫(yī)研究方法特點(diǎn)的創(chuàng)新，展現(xiàn)中醫(yī)的特色。中醫(yī)藥臨床研究的進(jìn)步與發(fā)展離不開循證醫(yī)學(xué)的引進(jìn)與普及，雖然目前中醫(yī)藥的循證醫(yī)學(xué)研究數(shù)量并不少，但缺乏高質(zhì)量的循證證據(jù)來證明其臨床應(yīng)用價值[21]，需要大量的大樣本、多中心、高質(zhì)量的RCT研究作為原始研究。本次研究納入文獻(xiàn)普遍存在方法學(xué)質(zhì)量偏低的問題，根據(jù)在研究過程中所發(fā)現(xiàn)的納入文獻(xiàn)存在的問題與不足，筆者提出以下具體建議：①應(yīng)當(dāng)制定完善的前期研究計劃，設(shè)計合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)研究流程，并在研究平臺進(jìn)行注冊登記；②根據(jù)制定的檢索策略在盡可能多的文獻(xiàn)庫進(jìn)行文獻(xiàn)的檢索，且應(yīng)當(dāng)手動檢索未被網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫收錄的文獻(xiàn)資料，降低偏倚及漏檢率；③嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選，對于已排除的文獻(xiàn)應(yīng)當(dāng)說明其排除原因；④對于納入文獻(xiàn)進(jìn)行全面的閱讀，并評估其可能存在的偏倚風(fēng)險，對于存在異質(zhì)性的研究，為使得合并結(jié)果更有可靠性應(yīng)當(dāng)對其異質(zhì)性來源進(jìn)行分析，并給出原因；⑤研究者應(yīng)參照方法學(xué)質(zhì)量工具AMSTAR 2和系統(tǒng)評價報告規(guī)范PRISMA，提高研究的方法學(xué)質(zhì)量，做到嚴(yán)格遵守通用的報告規(guī)范《中醫(yī)藥臨床研究報告規(guī)范體系研究》[22,24-25]，參照《Cochrane干預(yù)措施系統(tǒng)評價手冊》[26-27]規(guī)范的進(jìn)行系統(tǒng)評價。