基于復雜網(wǎng)絡分析針刺治療纖維肌痛綜合征的臨床選穴及配伍規(guī)律研究*

張瀟斌，馬玉寧，姜和和，顏 曉，周 悅，夏慶昌，馬玉俠

（山東中醫(yī)藥大學針灸推拿學院 濟南 250355）

纖維肌痛綜合征（Fibromyalgia syndrome，F(xiàn)MS）[1]是一種慢性彌漫性肌肉疼痛的風濕病，臨床癥狀主要為身體多部位疼痛、僵硬感、疲勞乏力、睡眠障礙、精神抑郁等。FMS在全球的患病率約2%，女性的發(fā)病率高于男性[2]，其發(fā)病率呈逐年增加的趨勢。FMS的發(fā)病機制尚未明確，其發(fā)病可能與中樞疼痛敏化、轉(zhuǎn)運體蛋白遺傳多態(tài)性、氧化應激、炎癥因子過度釋放、腸道菌群紊亂等有關(guān)[3]。目前，中醫(yī)藥治療FMS的方法主要有毫針針刺、浮針、推拿、灸法、內(nèi)服中藥等[4]；現(xiàn)代醫(yī)學以抗抑郁藥、抗驚厥藥和非甾體抗炎藥等藥物治療為主，但多數(shù)藥物僅能改善部分癥狀，且存在一定的不良反應[5]。

隨著對FMS研究的深入，人們對FMS的診療認識日益完善[6]，相關(guān)研究表明，針刺在治療FMS時，在減輕患者疼痛、改善疲勞狀態(tài)和緩解焦慮等方面具有一定的治療優(yōu)勢[7-10]。但由于醫(yī)家在針刺治療FMS時，因其對本病的認識存在不同，故針刺選穴存在差異。同時，現(xiàn)階段暫無對針刺治療FMS處方進行統(tǒng)計分析的研究。因此，為探究臨床針刺治療FMS的選穴及配伍規(guī)律，望為臨床選穴及配伍提供更多的參考，故本文對臨床治療FMS的針刺處方進行統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 資料來源

利用計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫中文數(shù)據(jù)庫，搜索針刺治療FMS的文獻。檢索年限定為建庫至2021年10月28日。

1.2 檢索策略

以“纖維肌痛綜合征”“纖維肌痛癥”“原發(fā)性纖維肌痛綜合征”為檢索詞檢索4個中文數(shù)據(jù)庫。

1.3 文獻選擇標準

1.3.1 文獻納入標準

①針刺治療FMS的臨床文獻和醫(yī)案；②中西醫(yī)聯(lián)合治療FMS時包含針刺治療的臨床文獻和醫(yī)案；③針刺處方完整；④同一文獻根據(jù)不同證型分別選穴治療，根據(jù)辨證類型分開錄入。

1.3.2 文獻排除標準

①與FMS無關(guān)文獻；②FMS作為伴隨癥狀的文獻；③相同文獻重復出現(xiàn)，僅納入1篇；④綜述、系統(tǒng)評價、理論分析、臨床經(jīng)驗、會議等類型文獻；⑤非針刺治療FMS的文獻；⑥針刺處方不完整，選穴不確切的文獻；⑦針刺施術(shù)部位非穴位的文獻。

1.4 文獻資料提取

嚴格按照文獻納入和排除標準篩選文獻、提取信息。運用EndNote X9軟件管理檢索所得的所有文獻，初篩運用EndNote X9軟件聯(lián)合手動剔除重復文獻，復篩通過閱讀文獻題目、摘要對文獻篩除分類，最后閱讀全文確定納入文獻。運用Microsoft Excel 2019軟件建立針刺治療FMS數(shù)據(jù)庫，數(shù)據(jù)庫錄入信息包括：編號、題目、針刺處方等。

1.5 文獻數(shù)據(jù)規(guī)范

本研究腧穴名稱的規(guī)范，參照中華人民共和國國家標準《腧穴名稱與定位》（GB/T 12346-2006）[11]，對納入針刺處方的腧穴名稱進行規(guī)范化處理。將“飛陽”規(guī)范為“飛揚”、“中級”規(guī)范為“中極”、“天應穴”規(guī)范為“阿是穴”等。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法

運用Microsoft Excel 2019軟件對納入文獻處方的腧穴進行頻數(shù)、歸經(jīng)、特定穴運用的統(tǒng)計，將腧穴規(guī)范后的數(shù)據(jù)分別錄入IBM SPSS Modeler 18.0軟件進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，運用拓撲學特點篩選核心腧穴并用Cytoscape 3.8.2軟件構(gòu)建腧穴核心復雜網(wǎng)絡，SPSS Statistics 25.0軟件進行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻情況

通過檢索數(shù)據(jù)庫共獲得8702篇文獻，初篩根據(jù)文獻題目及作者運用EndNote X9軟件去重后，結(jié)合人工去重，剔除重復文獻2325篇，復篩閱讀文獻題目和摘要，剔除不符合納入標準文獻6319篇，并將不符合標準的文獻分類，最后閱讀文獻全文，剔除不符合納入標準的文獻13篇，最終獲得45篇文獻，102首針刺處方納入本研究，具體文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

2.2 數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果

2.2.1 腧穴頻次統(tǒng)計

對納入的102首針刺處方進行統(tǒng)計，共獲145個腧穴。對145個腧穴進行頻數(shù)統(tǒng)計，結(jié)果按照降序排列，使用頻次≥10次的腧穴共20個，其中使用頻次排前3位的是阿是穴、足三里、夾脊等，具體結(jié)果見圖2。

圖2 頻次≥10次的腧穴統(tǒng)計

2.2.2 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計

針刺治療FMS的145個腧穴進行歸經(jīng)統(tǒng)計，其中阿是穴、上風濕點、下風濕點無歸經(jīng)，其余142個腧穴歸經(jīng)有15條，使用頻次較多的經(jīng)脈為膀胱經(jīng)、督脈、膽經(jīng)、胃經(jīng)，具體見圖3和表1。

圖3 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計

表1 針刺治療FMS經(jīng)脈使用統(tǒng)計

2.2.3 特定穴統(tǒng)計

對針刺治療FMS的145個腧穴進行特定穴統(tǒng)計，特定穴頻次最高為五輸穴34次，其次交會穴23次，具體見表2。

表2 針刺治療FMS特定穴使用統(tǒng)計

2.2.4 腧穴部位分布統(tǒng)計

針刺治療FMS的145個穴位中，除阿是穴無固定部位，其余144個腧穴，40個腧穴位于背腰部，腧穴使用頻次最高為197（31.93%）；下肢部使用腧穴最多為44個，使用頻次為192（31.12%）；其次為31個腧穴位于上肢部，使用頻次107（17.34%）；15個腧穴位于頭頸部，使用頻次74（11.99%）；14個腧穴位于胸腹部，使用頻次49（7.62%）。具體見表3。

表3 針刺治療FMS腧穴部位分布統(tǒng)計

2.2.5 針刺補瀉手法統(tǒng)計

納入的45篇論文中，16篇未具體論述補瀉手法，在29篇文獻中平補平瀉法的有27篇（占93.10%），捻轉(zhuǎn)瀉法有2篇（占6.90%）。

2.2.6 留針時間統(tǒng)計

納入的45篇文獻中，4篇未論述的留針時間，在41篇文獻中，留針時間為30 min的有28篇（占68.29%），留針20 min的有3篇（占7.32%），留針6 min、15 min、25 min、40 min、45 min、20-30 min和30-40 min各有1篇（均占2.44%）。

2.2.7 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

表5 針刺治療FMS用穴三項關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

基于IBM SPSS Modeler 18.0軟件的Apriori算法，設(shè)置支持度為10%，置信度為80%，最大前項數(shù)為5，對針刺治療FMS的145個腧穴進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，結(jié)果產(chǎn)生55條規(guī)則，提取針刺穴對關(guān)聯(lián)規(guī)則和穴組關(guān)聯(lián)規(guī)則，其中穴對7條，3個腧穴穴組41條，4個腧穴穴組7條，具體見表4-6。

表4 針刺治療FMS用穴二項關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

2.2.8 腧穴復雜共現(xiàn)網(wǎng)絡構(gòu)建

為分析出整體網(wǎng)絡中每個腧穴的作用并挖掘出核心腧穴聯(lián)系。運用Cytoscape3.8.2軟件構(gòu)建腧穴共現(xiàn)網(wǎng)絡圖，并計算腧穴在網(wǎng)絡中的拓撲學特點，包括腧穴連接度（Degree）、腧穴中介中心性（Between centrality，BC）、腧穴接近中心性（Closeness centrality，CC）[12]。腧穴連接度越高，代表其在整體網(wǎng)絡中作用越強。將納入的145個腧穴進行分析，得到網(wǎng)絡圖1。運用Excel 2019軟件計算全部腧穴在網(wǎng)絡1中的Degree值的中位數(shù)，篩選Degree值大于2倍中位數(shù)的節(jié)點進一步構(gòu)建網(wǎng)絡圖2。運用Excel軟件計算網(wǎng)絡2中每個腧穴的Degree值、BC值、CC值的中位數(shù)，選取Degree值、BC值、CC值均大于3個中位數(shù)的腧穴，構(gòu)建核心腧穴網(wǎng)絡圖3。核心腧穴網(wǎng)絡篩選過程，具體見圖4。最終核心網(wǎng)絡圖中，有21個腧穴，節(jié)點越大，表示腧穴的Degree值越高，腧穴之間連線越粗表示腧穴的共現(xiàn)次數(shù)越高，具體見圖5。

圖4 針刺治療FMS的核心腧穴網(wǎng)絡篩選過程

圖5 針刺治療FMS的核心腧穴網(wǎng)絡

表6 針刺治療FMS用穴四項關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果

2.2.9 腧穴聚類分析

運用SPSS Statistics 25.0軟件對Cytoscape 3.8.2軟件分析產(chǎn)生的21個核心腧穴進行系統(tǒng)聚類，可將腧穴分為4組，具體見圖6。據(jù)聚類結(jié)果，可以得到4個針刺治療FMS的潛在新處方，具體見表7。

圖6 核心腧穴聚類分析樹狀圖

表7 針刺治療FMS的潛在新處方

3 討論

根據(jù)纖維肌痛綜合征的臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“痹證”的范疇。本病因臟腑虧虛，以肝脾腎虛為主，正氣不足，易受風寒濕邪所侵[13]，加之患者常思慮過度，肝氣郁結(jié)，血行不通，脈絡瘀阻以致疼痛[14]。治療原則以調(diào)理臟腑，調(diào)和陰陽，調(diào)暢氣機，活血通絡為主[15]。

3.1 腧穴頻次統(tǒng)計

本研究結(jié)果可知，針刺治療FMS的102首針刺處方中所含的145個腧穴，使用頻次較高的為阿是穴、足三里、夾脊等。其中阿是穴最早見于《備急千金要方》，凡是出現(xiàn)病痛或與之相關(guān)部位的壓痛點即為本穴[16]，針刺之有舒經(jīng)通絡、調(diào)理氣血之效[17]，可以緩解FMS出現(xiàn)的疼痛。足三里也是腧穴分布居次位的下肢部取穴頻次最高的腧穴，具有補益氣血、通經(jīng)活絡之效，針刺之既可下調(diào)cAMP/Epac通路以達到緩解疼痛的作用[18]，又可上調(diào)ACC中NPS以緩解痛厭惡情緒、改善焦慮樣行為[19]。背腰部為腧穴分布最多的部位，其中夾脊穴出現(xiàn)頻次最高，因夾脊穴緊鄰督脈、足太陽膀胱經(jīng)，針刺可同時調(diào)理兩經(jīng)，有調(diào)臟腑氣血，平衡陰陽的作用，且其與脊髓神經(jīng)節(jié)聯(lián)系密切，每穴附近均有相應的脊神經(jīng)后支及與脊神經(jīng)相聯(lián)系的灰、白交通支等，針刺可調(diào)節(jié)血管、肌肉、骨骼肌筋膜、內(nèi)臟及軀體[20]，改善血液循環(huán)、減輕組織疼痛、改善情緒、緩解焦慮抑郁狀態(tài)[21]。以上選用較多的穴位均有緩解疼痛、改善情緒等作用，與本病的治則基本相符。

3.2 腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計

對針刺治療FMS的145個腧穴歸經(jīng)統(tǒng)計可知，阿是穴、上風濕點、下風濕點無歸經(jīng)，故142個腧穴歸經(jīng)有15條，其中十四經(jīng)脈使用為主占94.48%，奇穴占3.45%，使用頻次居前3的經(jīng)脈為膀胱經(jīng)、督脈、膽經(jīng)、胃經(jīng)。其中足太陽膀胱經(jīng)在全身所行分布最廣，主要循行于人體后側(cè)，在《靈樞·經(jīng)脈》中載其病候“是主筋所生病者……項、背、腰、尻、腘、腨、腳皆痛，小指不用?！笨删徑馍眢w多部位疼痛，且膀胱經(jīng)與臟腑聯(lián)系密切，針刺有通經(jīng)絡、調(diào)陰陽、理氣血、達調(diào)和臟腑、改善抑郁等不良情緒之效[22]。督脈為陽脈之海，與諸陽經(jīng)交會，可調(diào)節(jié)十四經(jīng)氣血運行，維持身體的正?；顒覽23]；其主干行于背部正中，與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣相通，可通過背俞穴調(diào)節(jié)五臟六腑功能；督脈與腦聯(lián)系密切，正如《難經(jīng)·二十八難》載：“督脈者，起于下極之輸，并于脊里，上至風府，入屬于腦?！蹦X為元神之府，故針刺督脈有調(diào)神定志之效。現(xiàn)代研究表明[24]，督脈與中樞神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)脊髓束關(guān)系密切，皮質(zhì)脊髓束可約束、支配軀干，針刺督脈能通過與皮質(zhì)脊髓束的對應關(guān)系以恢復機體機能，緩解中樞性神經(jīng)痛。此外，分布于背腰部和頭頸部的腧穴亦以膀胱經(jīng)和督脈的穴位為主。足少陽膽經(jīng)循行從頭至足，主要循行于人體外側(cè)，在《靈樞·經(jīng)脈》載其病候“是主骨所生病者，頭痛，頷痛，目銳眥痛，缺盆中腫痛……胸脅、肋、髀、膝外至脛、絕骨、外踝前，及諸節(jié)皆痛……”針刺之有調(diào)控全身骨骼系統(tǒng)的作用[25]，且膽經(jīng)處少陽樞位[26]，主氣機開闔，可條暢氣機，以調(diào)節(jié)情志[27]。足陽明胃經(jīng)為多血多氣之經(jīng)，有生化、儲藏及調(diào)控氣血之效[28]，針刺之有濡養(yǎng)筋骨肌肉的作用，又因其循行從頭至足，主要循行于人體前側(cè)，“經(jīng)脈所過，主治所及”，可治療身體多部位疼痛，且其循行與心腦聯(lián)系密切，有調(diào)暢情緒的作用[29]。本病常用經(jīng)脈循行多從頭到足，且分別循行于人體前、后、外側(cè)，其所治范圍較廣，不僅可緩解“經(jīng)絡所過”的肢體疼痛，還可調(diào)暢臟腑，調(diào)節(jié)情志，切合本病的病因病機。

3.3 特定穴統(tǒng)計

針刺治療FMS的145個腧穴特定穴統(tǒng)計分析可見，特定穴頻次最高為五輸穴34次，本研究中上肢部和下肢部分布的腧穴亦以五輸穴為主，其中使用頻次最高的為足三里。五輸穴位于四肢肘膝關(guān)節(jié)下，相較于其他腧穴或部位可以較便利的觀察人體氣的虛實情況[30]，且在疾病狀態(tài)下出現(xiàn)電敏現(xiàn)象較多[31]，針刺之可利用其遠治作用，調(diào)氣之虛實，使身體達陰陽平衡狀態(tài)。頻次第二位的特定穴是交會穴，其中三陰交使用頻數(shù)最多，“經(jīng)脈所過，主治所及”，交會穴能加強經(jīng)脈與經(jīng)脈、經(jīng)脈與腧穴之間的聯(lián)系，針刺之可作用于本經(jīng)和交會經(jīng)脈所屬部位，能起到一穴調(diào)諸經(jīng)，調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡的作用，正如《針灸大成·標幽賦》注解中所載的：“經(jīng)絡血氣凝結(jié)不通者，必取此原、別、交、會之穴而刺之”。三陰交是足三陰經(jīng)的交會穴，可調(diào)肝脾腎三經(jīng)經(jīng)氣，具疏肝健脾補腎之效，發(fā)揮舒筋活絡、緩急止痛、補氣活血、濡養(yǎng)宗筋的作用。

3.4 補瀉手法和留針時間統(tǒng)計

本研究統(tǒng)計顯示，補瀉手法以平補平瀉法為最多，平補平瀉法能夠發(fā)揮活血化瘀、疏通經(jīng)絡、調(diào)和氣血[32]、調(diào)和營衛(wèi)[33]等作用，能溫養(yǎng)FMS患者的肌肉、筋脈等[34]，祛除風寒濕邪，可調(diào)動和增強患者的自我調(diào)節(jié)能力，以促病愈。

留針是針刺治療中的一個重要環(huán)節(jié)，在《素問·離合真邪論》載“靜以久留”，通過延長留針時間能維持和延長療效持續(xù)時間。本研究留針時間統(tǒng)計結(jié)果顯示，留針30 min為使用頻次最高，因針刺發(fā)揮鎮(zhèn)痛之效需要20-30 min的誘導期[35-36]，且與《新針灸學》[37]所載，痛癥治療至少需要留針30 min相符，體現(xiàn)出在治療FMA時留針30 min可更好的緩解FMS的疼痛癥狀。

3.5 腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

通過關(guān)聯(lián)分析所得腧穴組合分析得，支持度最高的組合由三陰交、太沖、足三里、神庭、百會組成，歸屬為督脈、胃經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)，其中足三里在組合中與它穴配伍使用出現(xiàn)的次數(shù)最多，符合頻數(shù)統(tǒng)計與經(jīng)脈頻次使用結(jié)果，可體現(xiàn)出上下配穴應用。置信度為100%的組合由百會、神庭、神門、內(nèi)關(guān)、氣海、關(guān)元、陰陵泉、足三里、三陰交、太沖組成，經(jīng)脈多以督脈、胃經(jīng)、脾經(jīng)為主，組合中百會、神庭、足三里配伍使用較多，與上述經(jīng)脈、腧穴統(tǒng)計結(jié)果基本一致，亦可體現(xiàn)出上下配穴。支持度和置信度最高的腧穴組合可見，均以安神定志，調(diào)和氣血，理氣止痛為主要功效，與本病治法具有一致性，主要體現(xiàn)出上下配穴的原則。

3.6 腧穴復雜共現(xiàn)網(wǎng)絡構(gòu)建

腧穴復雜共現(xiàn)網(wǎng)絡構(gòu)建獲得21個核心腧穴，其中百會、神庭、神門、阿是穴、陽陵泉、足三里、三陰交、太沖、合谷、脾俞之間的鏈接較強，該組腧穴配伍使用以調(diào)神定志、調(diào)養(yǎng)氣血、疏肝理氣、調(diào)暢氣機為主要治法，體現(xiàn)了該病的基本治療原則。

3.7 腧穴聚類分析

對使用21個核心腧穴進行聚類分析，得到4首潛在新針刺處方，C1組合中督脈的百會、神庭、大椎及膽經(jīng)的風池以調(diào)督安神，神門、內(nèi)關(guān)以寧心定志，氣海、關(guān)元以調(diào)沖任、益臟腑，太沖、陽陵泉以調(diào)理氣機，足三里、陰陵泉、三陰交以調(diào)和氣血，以方測證，適用于氣滯血瘀型。C2組合中肝俞、脾俞以疏肝健脾，合谷、曲池、胃俞以健脾和胃，化生水谷精微，濡養(yǎng)肢體筋脈[38]，現(xiàn)代研究也表明[39-40]，針刺曲池、合谷能夠促進血流速度，增強局部組織代謝能力，增加組織供氧，可改善FMS引起的疼痛，適用于肝脾失和型。C3組方中腎俞、太溪，分別為腎經(jīng)的俞穴、原穴，具有補腎益精之效，腎精充足可涵養(yǎng)肝木，有助肝氣滋養(yǎng)筋肉以緩解FMS引起的疼痛，適用于肝腎不足型。C4組方僅為阿是穴，即在FMS痛處針刺，充分體現(xiàn)“以痛為腧”的局部取穴原則，適用于FMS的各種證型。從以上結(jié)果可知，系統(tǒng)聚類得出的4首潛在新針刺處方，通過適當加減可運用于FMS的不同證型[41]。

綜上所述，本研究對針刺治療FMS進行了數(shù)據(jù)分析，可知治療FMS的針刺處方，腧穴多用阿是穴以緩急止痛，足三里以調(diào)養(yǎng)氣血，夾脊穴以安神定志、調(diào)理臟腑功能。經(jīng)脈常選膀胱經(jīng)腧穴以調(diào)節(jié)臟腑，督脈以調(diào)神鎮(zhèn)靜，膽經(jīng)以疏肝理氣，胃經(jīng)以充養(yǎng)氣血。特定穴常選用五輸穴。腧穴部位分布以背腰部為主，補瀉手法常用平補平瀉法，留針以30 min為主。關(guān)聯(lián)分析和復雜共現(xiàn)網(wǎng)絡構(gòu)建得到穴位組合均常以三陰交、太沖、足三里、神庭、百會相配伍，體現(xiàn)出上下配穴的原則，具有調(diào)神定志，調(diào)養(yǎng)氣血，疏肝解郁，調(diào)暢氣機的取穴特點。因此，本研究分析得針刺治療纖維肌痛綜合征時選穴時以局部選穴配合以調(diào)神解郁，調(diào)和臟腑，補益氣血，通經(jīng)止痛的腧穴，常用的穴位組合為阿是穴、百會、神庭、足三里、三陰交、太沖。本研究結(jié)果望為臨床針刺治療FMS選穴時提供適當?shù)膮⒖肌１狙芯恳泊嬖谝欢ǖ牟蛔阒?，現(xiàn)階段符合納入標準的文獻較少，未對中醫(yī)證型進行統(tǒng)一規(guī)范，可能對研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。