基于“和下清消”法運用清胰湯治療急性胰腺炎的源流與臨床應(yīng)用*

郭顥雅，許才明，張 赟，李同明，張桂信，陳海龍**

（1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 大連 116011；2.大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合研究院 大連 116044；3.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 大連 116023）

急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）是多種病因引起胰酶異常激活，胰腺組織自身消化甚至壞死為特征的炎癥反應(yīng)疾病，為常見急癥之一。AP全球患病率為34人/10萬人年，目前我國AP的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長的趨勢，其中約20%會發(fā)展成以器官損傷為特點的中度重癥AP，或重癥AP（Severe acute pancreatitis，SAP），病死率達到13%-35%[1-2]。

近年來，在治療重癥急性胰腺炎方面“step-up”成為重要的治療模式之一[3]，目前也有中心提出“stepjump”[4]。但SAP治療復(fù)雜、病程長、費用高，雖然每年都有不同地區(qū)的相應(yīng)指南和共識發(fā)表，但在具體臨床實施過程中，不同的醫(yī)院病死率相差比較大，故如何提高SAP的生存率成為該領(lǐng)域重要的科學(xué)問題。我院從1958年即開始進行中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的相關(guān)臨床與基礎(chǔ)研究工作，形成了西醫(yī)辨病、中醫(yī)辨證的病證結(jié)合的辨治體系，并且在近年來總結(jié)出了“SELECT”中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)診療理念[5]。目前，基于“和下清消”法治療急性胰腺炎及其并發(fā)癥已成為全國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)界廣泛認可并應(yīng)用的治法之一，清胰湯作為經(jīng)典方劑可有效改善癥狀、減少住院時間、降低病死率[6-7]?；仡欀形麽t(yī)結(jié)合治療急腹癥的發(fā)展歷程，基于“和下清消”法應(yīng)用清胰湯治療SAP從被提出、驗證、應(yīng)用并推廣，已歷經(jīng)60多年的風(fēng)雨歷程。

目前清胰湯已發(fā)展出多種改良方劑，但缺乏源流追溯導(dǎo)致在使用時同名異方者甚繁，影響科學(xué)研究的嚴謹性。迄今為止，尚無系統(tǒng)研究梳理其起源、組成以及針對急性胰腺炎辨證施治的中醫(yī)診療思路、沿革的專論。本文從中醫(yī)視角，對急性胰腺炎的病因、病機、治法、方藥沿革與配伍分析等作了詳細闡述與總結(jié)，以期彌補清胰湯中醫(yī)背景研究的不足，從而為更好地繼承和發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎提供參考，傳承精華，守正創(chuàng)新，促進中醫(yī)學(xué)“古典新釋”和“中西合璧”，同時為相關(guān)臨床與基礎(chǔ)研究帶來啟示。

1 中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎研究的四個階段

1954年，毛澤東主席最早發(fā)出了西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)的號召，拉開了西學(xué)中的歷史帷幕。經(jīng)蘇州衛(wèi)生局的推薦，清代御醫(yī)中醫(yī)世家傳人曹仲和先生，于1956年赴大連醫(yī)學(xué)院（1994年更名為大連醫(yī)科大學(xué)）任教。1958年，中央正式提出“中西醫(yī)結(jié)合”的方針，大連醫(yī)學(xué)院開始了科研大攻關(guān)，曹仲和與外科同道合作開展急腹癥辨證論治研究，標志著大連醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合事業(yè)的開端。1961年，作為最早開展中西醫(yī)結(jié)合治療急腹癥的單位之一，大連醫(yī)學(xué)院將階段工作的理論闡釋與實踐經(jīng)驗進行總結(jié)，出版了中國中西醫(yī)結(jié)合第一部專著《新急腹癥學(xué)》[8]，作為里程碑，此書最早明確記載了清胰湯的組成和方解。我國中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的基礎(chǔ)與臨床治療研究大致可分為4個階段[9]：起步階段、發(fā)展階段、高層次發(fā)展階段、新時期創(chuàng)新性高質(zhì)量發(fā)展階段。

1.1 起步階段

20世紀50-70年代，除禁食、胃腸減壓、抗生素、鎮(zhèn)痛解痙、減少消化道分泌藥物應(yīng)用及一系列使胰腺充分休息的所謂“饑餓療法”及對癥支持以外，臨床上缺乏有效改善胰腺微循環(huán)、抗炎、抗氧化的方法與藥物，因此主張“靜”的觀點。不論是內(nèi)科治療還是外科手術(shù)療法，在臨床應(yīng)用中都存在一定的不足。大連醫(yī)學(xué)院（現(xiàn)大連醫(yī)科大學(xué)）曹仲和、陳榮殿、周俊元、關(guān)鳳林等專家對急腹癥中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)問題進行了思考和更進一步的探討[10-12]。天津醫(yī)科大學(xué)吳咸中教授從急腹癥理法方藥和辨證論治上進行了系列研究[13]。基于祖國醫(yī)學(xué)的整體觀念，曹仲和于20世紀60年代創(chuàng)制了清胰湯，記載于大連醫(yī)學(xué)院主編的《新急腹癥學(xué)》[8]上，并在《論中醫(yī)對急腹癥的辨證論治》[14]和《急腹癥辨證論治有關(guān)問題的探討》[15]等論文中提出了急腹癥病機由輕到重的“四證”——郁、結(jié)、熱、瘀，與治則“四法”——和、下、清、消，這代表著對急性胰腺炎治療觀點的轉(zhuǎn)變，即從“靜”到“動”的轉(zhuǎn)變。1965年天津南開醫(yī)院鄭顯理、吳咸中教授首次報道了以中藥為主的中西醫(yī)結(jié)合療法治療急性胰腺炎，取得了較為滿意的療效[16]。由此可見，這一階段的特點是，在治療方式上由被動變?yōu)橹鲃?，在診斷上將辨證與辨病結(jié)合起來，形成了中西醫(yī)結(jié)合的辨證分型，制定了選方用藥的原則，在中西醫(yī)兩種治療方法的有機結(jié)合上積累了寶貴的經(jīng)驗。但根據(jù)上述文獻報導(dǎo)的病例來看，這一階段應(yīng)用的患者多為急性水腫性胰腺炎（輕型急性胰腺炎）。這也表明，對急性胰腺炎的治療還缺乏系統(tǒng)和深刻的認識。

1.2 發(fā)展階段

20世紀70-80年代末為中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎發(fā)展的第二階段，對于常見急腹癥的病機演變及辨證施治規(guī)律有了較為系統(tǒng)的認識。1978年召開了中國中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎學(xué)術(shù)會議，會上專家認為應(yīng)將研究的重點轉(zhuǎn)向重癥急性胰腺炎。同年，由天津南開醫(yī)院與遵義醫(yī)學(xué)院共同編著出版了《新急腹癥學(xué)》[17]，首次將清胰湯及其類方匯總整理，標志著急性胰腺炎的中西醫(yī)結(jié)合治療進入第二階段。急性胰腺炎分期分型的中醫(yī)治療原則在此階段得到進一步完善，手術(shù)和非手術(shù)療法的選擇更趨合理，并且關(guān)于清胰湯治療急性胰腺炎機理的研究也開始逐步開展。此階段在當時看來大致有如下3個特點：①《新急腹癥學(xué)》的出版；②重視整體觀念；③中醫(yī)藥在重癥急性胰腺炎的應(yīng)用[18-22]。

1.3 高層次發(fā)展階段

經(jīng)過一段時間的穩(wěn)步發(fā)展后，吳咸中教授提出“中西醫(yī)結(jié)合研究工作應(yīng)走向高層次發(fā)展”的新思路。因此，可以把從20世紀末至21世紀初劃定為中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎高層次發(fā)展階段。1994年召開的中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎學(xué)術(shù)會議上，天津市中西醫(yī)結(jié)合急腹癥研究所鄭顯理強調(diào)：為發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合，需要“加強病因?qū)W研究、提高臨床診斷與中醫(yī)辨證水平、改進治療方法和加強基礎(chǔ)理論”等4項任務(wù)。這一期間出現(xiàn)了許多應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法治療重癥胰腺炎的報道，展示了我國對該課題的研究已經(jīng)進入國際先進水平行列，標志著清胰湯治療急性胰腺炎的研究進入第三階段。此階段的特點為：①醫(yī)理藥的系統(tǒng)結(jié)合——從臨床治療到機理探討，形成經(jīng)得起重復(fù)的系統(tǒng)性科研成果[23]；②在理論上有所突破，強調(diào)了“六腑以通為用”的治療原則和中醫(yī)“證”的實質(zhì)探索，提出了內(nèi)毒素血癥可能是陽明腑實證的本質(zhì)[24-26]；③關(guān)于清胰湯基礎(chǔ)研究進一步深入，已拓展到急性胰腺炎相關(guān)性肺損傷，并在此領(lǐng)域進行了大量的研究[27-28]；④培養(yǎng)了一批碩士、博士等高層次人才，形成了人才輩出的大好局面[29]。

1958年至今，天津吳咸中院士、鄭顯理主任，大連曹仲和、周俊元、關(guān)鳳林教授等老一輩中西醫(yī)結(jié)合專家，聯(lián)合多地從事中西醫(yī)結(jié)合的學(xué)者對急性胰腺炎中西醫(yī)結(jié)合治療進行了較為深入系統(tǒng)的臨床與基礎(chǔ)研究，先后取得了一系列國家級和省部級科技成果。其中，基于“和下清消”法創(chuàng)制清胰湯治療急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”最具代表性。

經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范的前瞻、回顧、隨機對照等臨床研究和多年臨床實踐進一步表明[30-32]，基于“和下清消”法運用清胰湯治療急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”，對于減少或減輕胃腸功能衰竭、腸道細菌易位、改善患者胃腸蠕動[33]、恢復(fù)胃腸道功能功能、改善胰腺組織血供從而減輕胰腺病損程度、減輕急性胰腺炎相關(guān)腸、肺損傷，防治多器官功能衰竭綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）或 多 臟 器 衰 竭（Multiple organ failure，MOF）等，都具有良好效果[34]。因此，由于科技的進步和發(fā)展，清胰湯的研究由線到面，得到了大量嚴謹且系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，使中西醫(yī)結(jié)合治療SAP得到了長足的發(fā)展。

1.4 新時期創(chuàng)新性高質(zhì)量發(fā)展階段

隨著現(xiàn)代分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展及高精尖科研儀器和設(shè)備的更迭，中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎的基礎(chǔ)與臨床研究已經(jīng)邁向新的臺階。其中尤以陳海龍教授提出的“胰-腸-炎-肺”發(fā)病機制學(xué)說比較具有代表性[35]，標志著中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎進入新時期創(chuàng)新性高質(zhì)量發(fā)展階段。此階段的特點為：①多組學(xué)技術(shù)的應(yīng)用[36-38]。基于高通量的多組學(xué)技術(shù)，將人體看作一個系統(tǒng)的整體，與中醫(yī)學(xué)的“整體觀”思想相吻合，彌補了缺少適合中醫(yī)藥特征的研究方法，更加全面地分析了清胰湯及其他復(fù)方多靶點治療急性胰腺炎的分子機制，為中西醫(yī)結(jié)合的深入研究提供了思路和手段；②網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)應(yīng)用于藥物-疾病網(wǎng)絡(luò)的構(gòu)建[39]。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)通過整合網(wǎng)絡(luò)生物學(xué)和藥理學(xué)，從整體研究藥物與疾病間的關(guān)聯(lián)性，實現(xiàn)了“單靶標”向“網(wǎng)絡(luò)靶標”研究模式的轉(zhuǎn)變，與中醫(yī)整體觀不謀而合，促進了中西醫(yī)結(jié)合的發(fā)展；③腸道微生物、腸道屏障功能障礙和疾病之間聯(lián)系的認識日益增強，突出了微生物代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生及其功能的重要性[40-41]。在腸道菌群的移位途徑、細菌與代謝產(chǎn)物涉及的相關(guān)通路，腸道菌群與屏障失衡后引起全身炎癥反應(yīng)以及清胰湯對腸道屏障功能影響等方面進行了大量研究[42-44]。以上，隨著技術(shù)的發(fā)展，開發(fā)應(yīng)用有益的微生物群及其代謝物相關(guān)藥物，以恢復(fù)病理生理平衡可能成為有效的補救措施。該階段強調(diào)了整體觀和系統(tǒng)觀的應(yīng)用，形成了以“中醫(yī)為體，西醫(yī)為用”的新時代中西醫(yī)結(jié)合理論研究體系。

2 “和下清消”法治療急性胰腺炎的歷史與源流

曹仲和世家承孟河醫(yī)派，主仲景之學(xué)，兼蓄各家學(xué)說，深研經(jīng)典，結(jié)合實際，形成了曹氏祖?zhèn)鞯摹叭f病唯在一通”的思想。正如《素問·六微旨大論》記載：“升降出入，無器不有。故器者，生化之宇”。所以，升降是“動”之象，出入是“通”之征，是陰陽主從相和[45]。臟腑氣機皆恒于動，“通”是生理之常，“不通”是病理之變，“五臟六腑皆以通為用”，即據(jù)此理。然而，由于臟與腑的生理功能各有特性，“通”的具體內(nèi)容有所不同?；\統(tǒng)說來，六腑之“通”，是指“傳化物”的功能，而五臟之“通”，是指五臟氣機升降出入而完成人體氣、血、津液、精等物質(zhì)化生、輸布和轉(zhuǎn)化的生理活動功能[46]。

古代中醫(yī)學(xué)雖無“急性胰腺炎”這一病名，但在對與急性胰腺炎臨床表現(xiàn)相似的疾病治療上有著豐富的經(jīng)驗。漢代張仲景最先以下法為主治療本病，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證治第十》：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯”；明代醫(yī)家陶節(jié)庵曰：“若表證未除，里證又急，不得不下者，則用大柴胡湯通表里而緩治之”；《傷寒論》有云：“若腹大滿不通者，與小承氣湯，微和胃氣，勿令至大泄下”。故曹仲和在小承氣湯基礎(chǔ)上加入行氣、清熱、活血之品，而成“復(fù)方清胰湯”，針對急性胰腺炎腑氣不通。但在進一步的臨床實踐觀察中發(fā)現(xiàn)，對于急性胰腺炎少陽陽明合病的特殊證候特征，并非此“復(fù)方清胰湯”一方所能涵蓋，故發(fā)展出了眾多清胰湯類方。

3 急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”的涌現(xiàn)

腑氣不通在急性胰腺炎發(fā)病至10天左右不斷出現(xiàn)，大便不下，同時可并見氣機郁滯、火熱內(nèi)擾、氣血壅塞等諸證，治療后發(fā)現(xiàn)腑氣通暢與否和機體內(nèi)火熱消長與病勢順逆密切相關(guān)，且“熱為火之漸，火為熱之極”，火邪上炎，生風(fēng)動血，易擾神明。經(jīng)過動態(tài)系統(tǒng)的臨床診治與觀察研究，“郁結(jié)火瘀”四證相較最早提出的“郁結(jié)熱瘀”更為貼切，故正式提出急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”。

3.1 急性胰腺炎腑氣不通現(xiàn)象涌現(xiàn)與3個病死高峰期的認識

3.1.1 第1個病死高峰期（發(fā)病至10天）

即全身炎癥反應(yīng)期，死亡原因與早期全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）密切相關(guān)[47]。通過對臨床上大量急性胰腺炎病例證候的觀察發(fā)現(xiàn)，患者平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味[48]，氣機不暢為“郁”，腑氣不通，不通則痛，痞滿燥實為“結(jié)”，本身體質(zhì)易生濕化熱，熱極生風(fēng)，煎灼血液，久則成瘀，甚則即往有風(fēng)眩、卒心痛等病史。病情難緩，進而發(fā)展成火熱實邪，傷津耗氣，此謂“火”；一方面加重患者口干舌燥、小便短赤、大便秘結(jié)等癥狀[49]，氣郁化火便是腸道菌群過度增殖誘發(fā)感染性疾病的中醫(yī)論斷[50]，“瘀”指火邪蒸騰于內(nèi)則血液凝滯成瘀，臨床上甚至可見Cullen征以及Grey Turner征[51]。血瘀形成又可導(dǎo)致“留瘀化熱、絡(luò)瘀化毒”的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致氣血逆亂，氣血耗傷而變生他證[52]；另一方面易生風(fēng)動血，風(fēng)火相煽，癥狀急迫，表現(xiàn)為高熱、神昏譫語、四肢抽搐等，氣血進一步壅塞不通，形成惡性循環(huán)，甚至病情危篤、意識障礙等胰性腦病癥狀[53]，此為急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”的第1次涌現(xiàn)高峰?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認為第1個病死高峰始發(fā)于第一次內(nèi)源致病因子的打擊，導(dǎo)致胰腺腺泡細胞內(nèi)酶原顆粒中酶的激活等一系列微觀演化，由胰腺局部演化到全身表現(xiàn)，氣機“不通”壁壘構(gòu)成，多器官受累，而引發(fā)一系列的證候變化。

3.1.2 第2個病死高峰期（11-20天）

急性胰腺炎發(fā)病中后期，即全身感染期，膿毒癥、出血、腸瘺等并發(fā)癥是常見死亡原因[47]。經(jīng)歷第1次涌現(xiàn)高峰后，正氣衰竭，邪氣獨盛，內(nèi)閉外脫，臟腑經(jīng)絡(luò)及精血津液生理功能衰憊，氣機阻滯不通在第1次打擊過后更加嚴重，“郁結(jié)火瘀證”出現(xiàn)第2次涌現(xiàn)，情況更加危急，患者常出現(xiàn)如大汗不止、煩躁不安、甚或昏迷譫妄[54]。臨床上，采用通腑導(dǎo)滯法進行早期干預(yù)的一些患者在大便通暢、癥狀緩解后依然可能病情反復(fù)，出現(xiàn)繼發(fā)感染，甚至死亡，出現(xiàn)這種情況與SAP的發(fā)病機制是密切相關(guān)的[55]。此階段由于胰腺內(nèi)外至全身各系統(tǒng)受損傷后，不可恢復(fù)的細胞大量死亡、積液等致死性毒源進入機體重要臟器和組織，感染加重，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、感染中毒性休克，進而導(dǎo)致多器官功能衰竭，因而形成更加強烈的全身瀑布樣炎癥反應(yīng)的第2個死亡高峰期。因此，針對SAP特殊的發(fā)病機制，在早期通腑導(dǎo)滯急性炎癥反應(yīng)期緩解后，仍需關(guān)注腸道功能，警惕因腸黏膜屏障尚未恢復(fù)而帶來的細菌移位問題，防止繼發(fā)感染期的發(fā)生。上述現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀點與中醫(yī)學(xué)認識相一致，互相印證了“郁結(jié)火瘀證”的涌現(xiàn)與病死高峰期的關(guān)系。

3.1.3 第3個病死高峰期（21天-2年）

通過對住院病例的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性急性胰腺炎約占全部病例30%[56]，因此復(fù)發(fā)性急性胰腺炎成為重復(fù)第1期過程的第3個病死高峰期[57]。其本質(zhì)上依然由于患者自身先天稟賦不足，或是飲食不節(jié)、多嗜食膏粱厚味、長期飲酒、未注意病后調(diào)養(yǎng)所導(dǎo)致急性胰腺炎復(fù)發(fā)，使得腑氣不通，最終“郁結(jié)火瘀證”再次涌現(xiàn)，屢屢發(fā)生，見圖1。

圖1 對急性胰腺炎腑氣不通現(xiàn)象涌現(xiàn)與3個病死高峰期的認識

3.2 腑氣不通和“郁結(jié)火瘀證”與病情程度關(guān)系的思考

臨床觀察發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者病后大便秘結(jié)、腑實熱證出現(xiàn)的同時有腹脹腹?jié)M，以及惡心嘔吐、身目黃染、舌質(zhì)紅暗、舌苔黃膩、脈弦滑而大等“郁結(jié)火瘀證”。此外，患者還可伴有面色潮紅、肢體瘈疭抽搐等風(fēng)、火、濕、瘀證候，其中郁結(jié)與腑實證候如影隨形，氣機郁結(jié)盛者不僅腑實不通嚴重，而且風(fēng)火瘀阻證候亢盛，病情危篤，而氣機郁結(jié)、腑實不通較為輕者，急性胰腺炎病情相對輕，故可見腑氣不通與急性胰腺炎病情嚴重程度密切相關(guān)[55]，腑氣不通與“郁結(jié)火瘀證”相繼出現(xiàn)而關(guān)聯(lián)，成為急性胰腺炎后大多數(shù)患者證候演變的共同路徑。

3.3 “郁結(jié)火瘀證”與熱深厥深病機的蘊育

當急性胰腺炎患者出現(xiàn)腹部絞痛，又兼具腑氣不通、濕熱內(nèi)蘊的表現(xiàn)時，“郁結(jié)火瘀證”作為急性胰腺炎后氣機逆亂、濕熱壅結(jié)阻遏中焦的疾病總體現(xiàn)象突顯。相關(guān)癥狀出現(xiàn)不僅是腑實證、熱證的體現(xiàn)，更代表了急性胰腺炎在該階段整體的核心病機。正所謂氣機郁結(jié)，郁極化熱，從而引起的熱毒、穢濁之氣敗壞形體，“郁結(jié)火瘀證”的背景與相兼證候特征，引發(fā)我們對“氣機郁滯、實熱結(jié)聚、熱毒內(nèi)盛、深入營血、血行瘀滯”，血瘀又可化熱，導(dǎo)致惡性循環(huán)，以及對“熱深厥亦深”病機的思考。

3.4 急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”形成的多種因素

3.4.1 素體不足，腑氣不通

急性胰腺炎好發(fā)于中青年及女性[54]，觀察發(fā)現(xiàn)患者平素多有過量飲酒、飲食不節(jié)、嗜食膏粱厚味的習(xí)慣，或好逸惡勞的生活方式，或常常情志不舒的心理狀態(tài)。飲食不節(jié)可使中焦受損、濕濁內(nèi)生，也可因性情急躁或肝郁日久、肝木乘土、脾失健運，導(dǎo)致長期氣機郁結(jié)，郁而化熱，郁火煉血成瘀，形成氣血壅塞、瘀血阻絡(luò)、濕熱內(nèi)蘊的體質(zhì)。此類素體體質(zhì)不足的患者多為高脂血癥，若遇日常調(diào)攝失宜，氣血不和則形成腑氣不通，郁結(jié)火瘀之邪熱腑實之病證。

3.4.2 蟲石內(nèi)積，中焦阻遏

臨床上，膽源性急性胰腺炎最常見，故結(jié)石阻滯為“郁結(jié)火瘀證”形成的重要因素。肝膽濕熱內(nèi)阻或蛔蟲上擾，氣滯血瘀，膽汁郁結(jié)煎熬成石，肝膽失疏，膽腑氣機不利，發(fā)為急性胰腺炎。發(fā)病后，氣機郁結(jié)、通降受阻，中焦阻遏，壅滯經(jīng)脈，此屬蟲石內(nèi)積而痹組脈絡(luò)，郁而化熱，致使中焦升降失常、腑氣不通，從而形成“郁結(jié)火瘀證”。

3.4.3 外部創(chuàng)傷，不通則痛

臨床上發(fā)現(xiàn)，因交通及建筑事故等造成的閉合性腹部外傷、經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）等可能導(dǎo)致胰腺損傷，使得胰腺受損，腑氣不通，氣滯血瘀。雖屬跌撲損傷，但其中焦升降失職漸至腑氣不通，病機演變?nèi)匀灰杂艚Y(jié)火瘀為主，見圖2。

圖2 “郁結(jié)火瘀證”形成途徑

可見，圍繞“不通”為核心的“郁結(jié)火瘀證”對于不同的發(fā)病途徑、不同人群導(dǎo)致的急性胰腺炎具有共同的規(guī)律。由于臨床觀察發(fā)現(xiàn)郁、結(jié)、火、瘀、四個病理環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，相互兼夾，轉(zhuǎn)化為病，并于疾病極期涌現(xiàn)，與疾病發(fā)展走勢密切關(guān)聯(lián)，因此“和下清消”法是調(diào)順急性胰腺炎、延緩病情加重趨勢的重要策略。

4 “郁結(jié)火瘀證”與“和下清消”法的臨床應(yīng)用

根據(jù)急性胰腺炎后伴隨腑氣不通而涌現(xiàn)郁結(jié)火瘀的特點，見圖3，我們提出“和下清消”法，首創(chuàng)復(fù)方清胰湯——“和”即調(diào)和、和解、緩和之意，是指使患者半表半里之邪，或臟腑、陰陽不和之證得以緩解；下法是指滌蕩腸胃，瀉下大便，引邪下行；“清”指清熱解毒以及清熱利濕；“消”指去其壅也，消除體內(nèi)因氣、血、痰、水、蟲、食等久積而成的有形之痞結(jié)癥塊[58]。具體結(jié)合臨床實際，將其方演繹出如清胰湯Ⅰ號（南開方）、清胰湯Ⅰ號（遵義方）、益活清胰湯、清胰陷胸湯等類方。臨床中，腹部持續(xù)劇烈絞痛、大便難解、舌紅苔黃、脈弦數(shù)或洪數(shù)是急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”臨床選方應(yīng)用時的四大基本指征。

圖3 “郁結(jié)火瘀證”與“和下清消”法的臨床應(yīng)用

4.1 清胰湯在急性胰腺炎中的臨床應(yīng)用范圍

清胰湯在預(yù)防經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）后急性胰腺炎、治療輕癥、重癥急性胰腺炎中均有報道。預(yù)防性使用清胰湯灌腸或十二指腸大乳頭沖洗給藥，能抑制炎癥反應(yīng)，并能降低術(shù)后血淀粉酶值，預(yù)防術(shù)后胰腺炎的發(fā)生[59-60]；在輕癥急性胰腺炎患者的治療中，清胰湯內(nèi)服聯(lián)合中藥灌腸療法可以控制炎癥反應(yīng)，緩解癥狀并提高療效[61]；在重癥急性胰腺炎中，有研究用Meta分析的方法對西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合清胰湯對SAP的臨床療效進行評價，結(jié)果提示聯(lián)合清胰湯可明顯縮短住院時間、腹脹緩解時間，降低血清炎癥因子TNF-α及血清淀粉酶水平，降低胰周感染率、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[62]。對于重癥急性胰腺炎相關(guān)性肺炎患者，清胰湯緩解腸道黏膜屏障功能受損，改善血氣分析指標[63]。有Meta分析研究表明[64]，清胰湯的治療作用可能與其抗炎作用有關(guān)，清胰湯可降低患者促炎細胞因子（IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1和IL-1β）和提高抗炎細胞因子（IL-10）的水平。

4.2 清胰湯在不同時期急性胰腺炎的臨床應(yīng)用

根據(jù)急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見（2017）[54]指出，SAP分為三期，即初期、進展期以及恢復(fù)期。初期多氣機郁結(jié)，見證上具備少陽陽明合病的臨床特征，表現(xiàn)為寒熱往來、胸脅苦滿、腹脹腹痛并重，痞滿、拒按[65]，治宜和解與通下并用，以清胰湯為主，加行氣類中藥，如木香、枳實等；進展期中醫(yī)見證為熱腐成膿、火熱熾盛，臨床上可出現(xiàn)熱深厥深、熱入心包、甚至亡陰亡陽，治宜在清胰湯的基礎(chǔ)上加減金銀花、連翹、蒲公英等清熱解毒之藥；恢復(fù)期胰腺及全身感染得到控制，邪去正虛，余熱不盡，氣陰虧虛，中醫(yī)則以建中補虛，調(diào)理肝脾，清熱利濕為主要治則，根據(jù)不同辯證，這一時期多用參苓白術(shù)散、八珍湯加減[58]，對于瘀留正傷可用膈下逐瘀湯加減。

綜上所述，在疾病治療過程中，中藥清胰湯應(yīng)盡早及時介入，在疾病全程足量使用，以發(fā)揮其增強腸蠕動，清除腸內(nèi)毒物，與西醫(yī)常規(guī)治療攜手，優(yōu)勢互補，故在針對這一類問題的處理思路上，“早期、全程、足量、中西互補”原則能夠給予臨床醫(yī)生長遠的啟示。

4.3 方藥組成與組方釋義

經(jīng)過多年發(fā)展，清胰湯及其類方眾多，在臨床或基礎(chǔ)研究過程中常有同名異方，混淆不清，為正本清源，以下重點介紹復(fù)方清胰湯[8]以及如今各地臨床中常用的清胰湯I號（南開方）[17]與清胰湯加味[66]。

4.3.1 復(fù)方清胰湯（1961年大連醫(yī)學(xué)院編著《新急腹癥學(xué)》）

大黃9 g、芒硝9 g（沖服）、黃連6 g、金銀花15 g、延胡索9 g、川楝子9 g、枳殼9 g。

功效：攻里通下，行氣止痛。

組方釋義：方中大黃為君藥，因大黃苦寒，意在通腑泄?jié)?，清熱解毒，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰其“通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，《雷公炮制藥性解》有言：“性沉而不浮，用走而不守，奪土郁而無壅滯，定霍亂而致太平”，其滌蕩腸胃，則肝脾通暢，并能消積下血，推陳致新，平胃下氣，除腸間結(jié)熱，心腹脹滿，準確針對了急性胰腺炎以“不通”為核心的“郁結(jié)火瘀證”，故為君藥；芒硝、枳殼為臣藥，芒硝性咸寒，主五臟積聚，除邪氣，氣味俱降，陰也，葉天士《本草經(jīng)解》：“芒硝入三焦，苦寒下泄，水谷之道路通，而脹者平矣”，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言：“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”，硝、黃配合，相須為用；枳殼氣味俱降，陰也，李中梓謂其“通大腸必結(jié)”，故芒硝、枳殼寬腸理氣助大黃下泄有形實邪，則閉者自通，陰和于陽則寒熱自止，兩藥泄下熱結(jié)之功益峻。黃連、金銀花為佐助藥，黃連苦寒，寒以清火，苦以泄熱，主熱氣、腹痛，治熱痞之嘔吐，清中焦之火熱，金銀花清熱解毒，兩藥合用配合君臣意“揚湯止沸，釜底抽薪”并舉；延胡索、川楝子為既為佐藥，川楝子行氣止痛，兼疏泄肝熱，與延胡索配伍增強止痛作用，延胡索行氣活血，為陰中之陽，能行上下四經(jīng)，平衡全方陰陽，使氣機升降有序，故延胡索也為使藥，引藥直達“不通”之所。

配伍意義：本方藥簡力專，攻下以通利積滯之功，陰陽平衡，升降有序，主要針對急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”火熱腑實偏盛者。

4.3.2 清胰湯I號（南開方）

柴胡15 g，大黃15 g，黃芩9 g，胡連9 g，白芍15 g，木香9 g，延胡索9 g，芒硝9 g（沖服）。

功效：和解退熱，通里攻下。

組方釋義：此方依據(jù)大柴胡湯化裁而成，用于少陽陽明合病，和解與泄下并用。柴胡、大黃共為君藥，柴胡和解退熱，李中梓謂其：“凡胸腹胃腸之病因熱所致者，得柴胡引清去濁而病謝矣?！逼湟嗄苌e陽氣，提下元清氣上行，以瀉三焦火，使氣由左升，而積聚自下，開氣分之結(jié)，大黃以泄陽明熱結(jié)，行氣消痞，兩藥合用針對急性胰腺炎少陽陽明合病。芒硝為臣藥，苦寒下泄，則陳者下而新者可進也，助君藥祛實積則身自輕。黃芩、胡連、白芍、木香為佐藥，黃芩清熱瀉火解毒，使清肅之氣下行以助陽明之降力，黃元御言其“除少陽之痞熱，退厥陰之郁蒸”，柴胡、黃芩相配為伍，參而合用，一升一降，從而升不助熱，降不郁遏，相輔相成而共調(diào)陰陽樞機；胡連清熱燥濕；白芍斂津液而護營血，瀉邪熱以養(yǎng)脾陰，與柴胡合用，剛?cè)嵯酀哉{(diào)中宮之壅滯，一散一收，一氣一血，柴胡辛散制白芍收斂，白芍酸收又制柴胡辛散，兩藥相互依賴促進，互制其短而展其長，從而共奏升陽斂陰，行氣升清。木香性溫，行氣止痛，和胃寬腸，《玉楸藥解》有云：“木香辛燥之性，破滯攻堅，是其所長”；延胡索既為佐藥又為使藥，活血行氣止痛，其稟辛散溫通之性，善除氣血凝滯所致諸痛。木香、延胡索兩藥合用，辛則走散，溫則暢行，主腹中攻撐作痛，引各藥直達病所，共奏行氣活血鎮(zhèn)痛之功。加減應(yīng)用中，見三焦火盛者，則易胡連為梔子。

配伍意義：全方用藥清熱解毒不寒凝，利濕化濁不燥烈，顧此不失彼，升降、收散、寒溫、氣血兼顧，利其水谷二道，共俱通腑泄?jié)?、清熱解毒、通利氣機之功。本方主要針對急性胰腺炎“郁結(jié)火瘀證”氣機郁結(jié)，里實熱盛俱重者。

4.3.3 清胰湯加味

茵陳20 g，梔子20 g，大黃20 g，芒硝20 g，木香15 g，柴胡5 g，延胡索15 g，白芍15 g，甘草6 g，當歸15 g，金銀花20 g，連翹20 g。

功效：清熱利膽，瀉下攻積。

組方釋義：此方依據(jù)茵陳蒿湯加減而來。大黃、茵陳、梔子三藥共為君，大黃通腑泄熱，茵陳清利濕熱，黃元御謂其“利水道而泄?jié)褚?，消瘀熱而退黃疸”，梔子苦寒，其氣薄味厚，李中梓對此解釋：“惟其上行，最能清肺，肺氣清而化，則小便從此氣化而出”，即火毒之邪從小便導(dǎo)出，涼血解毒，三藥合用，大小既利，而黃自除矣；芒硝、金銀花、連翹為臣，芒硝助大黃推陳致新，金銀花、連翹瀉火解毒，助君藥清散濕熱。木香主一身氣疾，破滯攻堅，行氣調(diào)中止痛，運脾疏肝、利膽解痙，延胡索疏肝理氣、活血止痛，白芍走肝，主積聚腹痛，雖脾之病，然往往亢而承制，土及似木象也，治之以肝，正其本也；當歸活血止痛，清風(fēng)潤木，緩里急而安腹痛；少佐柴胡意為通達膽腑，《本草經(jīng)解》曰：“柴胡輕清，升達膽氣，膽氣條達，則十一臟從之宣化，故心腹腸胃中，凡有結(jié)氣，皆能散之也”，以上四藥共為佐藥。甘草為使，調(diào)和諸藥。

配伍意義：本方令瘀熱從大小便泄，腹?jié)M自減，合引而竭之義，有通腑泄?jié)?、疏肝利膽、清熱解毒、祛瘀生新之功，針對“郁結(jié)火瘀證”膽腑郁熱較重者。

5 觀察指征及調(diào)養(yǎng)

患者排出積糞而后腹痛轉(zhuǎn)輕，熱勢減退，苔由厚退薄，由黃變白，舌象由絳漸轉(zhuǎn)為淡紅，脈象逐漸和緩，乃腑氣通暢的指征。若為手術(shù)過后，一般術(shù)后3天內(nèi)排氣排便，皆為順，再依據(jù)病情變化調(diào)整為健脾益氣、養(yǎng)陰生津等治療辦法。需注意重癥急性胰腺炎患者由于臥床時間長，具有發(fā)生深靜脈血栓形成進而導(dǎo)致肺栓塞的風(fēng)險，中藥治療后期應(yīng)重視“消”法以祛瘀，適當活動雙下肢；患者病后正氣衰憊，熱傷津液，實邪祛盡方可使用運用益氣生津的藥物。

6 結(jié)語與展望

本文探究了清胰湯正本清源這一半個多世紀的問題，從中西醫(yī)結(jié)合角度認識急性胰腺炎到確立“和下清消”法，并創(chuàng)制清胰湯過程的源流梳理可知，急性胰腺炎因感受六淫之邪，導(dǎo)致臟腑氣機不利，升清降濁功能失常而發(fā)病，繼而“郁結(jié)火瘀證”在急性胰腺炎發(fā)病后出現(xiàn)，相關(guān)癥狀持續(xù)的久暫強弱則與病勢順逆密切相關(guān)，是急性胰腺炎核心病機的關(guān)鍵?；凇昂拖虑逑狈ㄟ\用清胰湯準確針對了病機的關(guān)鍵，推敲清胰湯組成各藥的君臣佐使，不僅反映全方“主次有序”，組方嚴謹，用藥精當，更有利于臨床實踐中根據(jù)患者病情，及時采取相應(yīng)對策調(diào)整方藥使其變化周詳，從而提高療效。在繼承中發(fā)展，在發(fā)展中創(chuàng)新。清胰湯是因為時代的需求而產(chǎn)生，也是隨著時代的發(fā)展而不斷發(fā)展的。探究明確不同時期創(chuàng)制的清胰湯來源于不同的中醫(yī)經(jīng)典方劑，對今后在清胰湯臨床上的使用以及其類方選擇等方面的相關(guān)研究提供了依據(jù)，也為臨床中辨證施治提供了更堅實的中醫(yī)理論基礎(chǔ)。

“古方破重癥”。如今，在“六腑以通為用，不通則痛”，“肺與大腸相表里”，“抓法求理，以法為突破口”等中醫(yī)和中西醫(yī)結(jié)合理論的指導(dǎo)下，清胰湯經(jīng)過多年臨床實踐的檢驗，而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，由其所演變而來的系列方劑也多達幾十種，顯示出其在急性胰腺炎及相關(guān)腹部疾病中良好的臨床療效，對其所進行的臨床觀察和實驗研究也使其療愈機理在保護腸道屏障、調(diào)整腸道菌群、防止細菌移位，有效控制全身炎癥反應(yīng)、調(diào)控炎癥和細胞凋亡、自噬、極化、應(yīng)激等信號通路，防止微血管內(nèi)皮細胞、肺泡上皮細胞及其他組織實質(zhì)細胞等損傷、保護重要臟器功能、防治MODS或MOF方面，發(fā)揮多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的綜合效應(yīng)[67]；隨著分子生物學(xué)技術(shù)、多組學(xué)技術(shù)、生物信息學(xué)等的發(fā)展和進步，清胰湯有效性的客觀物質(zhì)基礎(chǔ)將會得到進一步的挖掘和明確，清胰湯將會以其簡、便、驗、廉的特色和優(yōu)勢在急性胰腺炎及相關(guān)疾病的預(yù)防、醫(yī)療和保健中顯示出其強大的生命力，進而發(fā)揮出更大的作用。