孫達(dá)武從脾主運化論治腰椎間盤突出癥的經(jīng)驗*

張 慧，李榮慧，貴 鵬，徐無忌

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation,LDH）又稱腰椎間盤纖維環(huán)破裂髓核突出癥，以L4/L5與L5/S1椎間盤突出多見。LDH是引起腰腿痛的主要原因，其發(fā)病機理為椎間盤纖維環(huán)退化破裂，髓核從破裂處突出，壓迫和刺激后縱韌帶、神經(jīng)根與硬脊膜，以致相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛、活動受限、麻木、肌力下降甚至大小便失禁等癥狀[1]。該病以青壯年多見。隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣的變化，其發(fā)病率開始呈現(xiàn)逐年上升趨勢[2]。長期的慢性疼痛給患者帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟壓力與精神壓力。疼痛往往是LDH患者就醫(yī)的主要原因，其治療多以非手術(shù)治療為主[3]。據(jù)統(tǒng)計，隨著非手術(shù)治療時間的延長，80%～90%的LDH患者病情改善甚至達(dá)到痊愈[4-5]。中醫(yī)藥治療本病效果顯著[6]，治療方法包括中藥內(nèi)服與外用、推拿按摩、針灸、功法鍛煉等。中醫(yī)藥具有毒副作用小、可行性高等優(yōu)勢[7]，是大多數(shù)LDH患者選擇的治療方式[8]。

孫達(dá)武教授，全國“骨傷名師”，師從湖湘張氏傷科泰斗張紫賡，為湖南張氏骨傷流派第六代傳承人。在長達(dá)六十余載的臨床診治中，孫達(dá)武教授辨證精準(zhǔn)、用藥精煉、療效顯著。筆者有幸跟師孫達(dá)武教授學(xué)習(xí)，其常告誡我們治病時應(yīng)做到“審因論治，辨證立法”，熟練掌握疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，不可盲目用藥，須做到準(zhǔn)確辨證再正確用藥?，F(xiàn)將其從脾主運化治療腰椎間盤突出癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

孫達(dá)武教授認(rèn)為腰椎間盤突出癥歸屬于中醫(yī)學(xué)中“腰痛病”的范疇。歷代名家認(rèn)為腰痛病的病因多與腎肝虧虛、外感風(fēng)寒濕邪或外傷勞損等有關(guān)[9]，如《諸病源候論·腰背諸病》對腰痛之因論述較為詳細(xì)，并將其概括為五方面：“一曰少陰，少陰腎也，七月萬物陽氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛；四曰暨腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰臥寢濕地，是以痛?！钡珜O達(dá)武教授認(rèn)為，除上述原因外，應(yīng)重視脾在其中發(fā)揮的作用?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！彼染⑹茄寒a(chǎn)生的原材料。脾胃通過運化水谷精微，間接影響著血液的生成?！峨y經(jīng)》言：“氣主呴之，血主濡之?！毖藻︷B(yǎng)為用，循行脈內(nèi)，布散于周身，以潤養(yǎng)臟腑筋肉?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱?！逼庹{(diào)暢則中焦氣機循行有序，可助水氣上行于肺，由汗孔宣解于外，下行于膀胱，代謝為尿液而出，以保持機體水液的平衡。脾虛則氣血生化不足，筋骨失養(yǎng)；脾失健運，則水濕凝聚成痰，阻礙氣機。

1.1 脾虛血虧，筋骨失養(yǎng) 孫達(dá)武教授認(rèn)為，椎間盤的血供較少，若血的生成不足，椎間盤營養(yǎng)供應(yīng)發(fā)生障礙，則會使得髓核組織含水量減少、彈性下降及纖維環(huán)張力減弱，從而加快椎間盤的退變，而椎間盤退變又可導(dǎo)致其營養(yǎng)通路進一步受損，進而加速腰椎間盤退變的過程[10]。《素問·玉機真臟論篇》有云：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也?！逼⑼辆佑谥兄?，脾氣運化生成水谷之精，充養(yǎng)周身筋骨。脾氣運化失健，筋骨失養(yǎng)[11]。纖維環(huán)強度下降，對髓核的約束作用減弱；髓核沖破纖維環(huán)而壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致相應(yīng)部位疼痛、麻木、活動異常等癥狀。為避免突出物對神經(jīng)的刺激，脊柱可向患側(cè)或健側(cè)發(fā)生彎曲，久之可伴不同程度的脊柱側(cè)彎畸形，同時椎間盤組織受到的壓力發(fā)生改變又可加重椎間盤突出，形成惡性循環(huán)。1.2 脾虛濕困，經(jīng)脈受阻 現(xiàn)代醫(yī)家將髓核與“液”的成分性狀、分布位置、生理作用及代謝進行對比分析后，認(rèn)為可將髓核歸屬“津液”理論中“液”的范疇[12]。津液是人體一切正常水液的總稱，其代謝與脾息息相關(guān)。《素問·至真要大論篇》說：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！比羝獬溆\化水濕功能正常，水谷精微可布散周身，則水飲痰濕形成無源。若脾失健運，營氣宗氣生成匱乏，機體溫煦推動能力減弱，對水液的布散功能減退，則水液停滯，化成水濕痰飲[13]。有形之邪阻塞腰部脈絡(luò)，致使氣血運行不暢則形成腰痛。石仰山等[14]認(rèn)為，腰痛痰濕互阻證主要是由于痰濕互阻經(jīng)絡(luò)，氣血不行所致?！鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血。”津液與血同源而異類，血不循行于脈內(nèi)則為瘀，因此孫達(dá)武教授認(rèn)為可將離位之液類比為痰。髓核沖破纖維環(huán)游離在椎間隙中，其性狀和生理功能已發(fā)生變化，突出的髓核作為病理產(chǎn)物可導(dǎo)致一系列癥狀。這一病理變化與離經(jīng)之血化為瘀極為類似。

1.3 血虛痰阻，經(jīng)絡(luò)不和 孫達(dá)武教授認(rèn)為腰椎間盤突出癥所伴隨的下肢麻木癥狀可分為虛實兩端，其發(fā)病機制包括血虛不榮和痰瘀滯絡(luò)。麻木病位在肌膚，其根源當(dāng)責(zé)之于臟腑[15]。氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)為發(fā)病之本；痰瘀互結(jié)，阻滯血脈為發(fā)病之標(biāo)?！吨T病源候論·虛勞諸病上》有云：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也。”脾陽之溫煦及脾氣之運化功能正常發(fā)揮是溫化痰飲的重要前提，若脾胃虛弱，其溫運功能不足，則痰飲內(nèi)生[16]。痰飲充溢于肌腠關(guān)節(jié)則阻滯經(jīng)絡(luò)與氣道。正如《醫(yī)碥》所言：“痰聚焉。積久聚多，隨脾胃之氣以四訖……經(jīng)絡(luò)為之壅塞，皮肉為之麻木?！碧蹬c麻木存在一定的聯(lián)系?！端貑枴つ嬲{(diào)論篇》云：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用也?！惫式?jīng)絡(luò)、氣道受阻則營衛(wèi)循行交合失常，進而發(fā)為肢體感覺功能的下降，即發(fā)為麻木癥狀[4]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》指出：“凡麻木多屬四肢及手足之指者，此為四末氣血充榮不到，故多麻木也?！睔庑袆t血運，氣血不足則氣行無力，血液難以達(dá)到四末；血液不足，加重肢體不榮，則發(fā)為下肢麻木。脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血化生不足。此為下肢麻木發(fā)生的根本病機。

1.4 痰濁內(nèi)生，病程反復(fù) 脾虛運化無力，濁陰獨留或精微不布則聚濕成痰。痰邪致病具有病程長、病情纏綿難愈的特點。痰為陰邪，易損傷陽氣。脾陽受損則無以化水濕、無以生氣血，使脾虛更甚，從而加速痰濁形成[17]。張仲景亦言：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?！碧禎崃魷?jīng)脈，氣血津液運行不暢容易生痰。已生之痰又可滯氣凝血，形成惡性循環(huán)[18]，從而使疾病反復(fù)發(fā)作。這與腰椎間盤突出癥易復(fù)發(fā)這一臨床特點吻合。《素問·六節(jié)藏象論篇》曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉廩之本，營之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也……通于土氣?！逼⑴c其他臟腑共同參與食物的消化、吸收與排泄等過程，滋養(yǎng)全身各組織器官。若脾失健運，消化功能減弱，吸收的精微物質(zhì)減少，則臟腑及周身失養(yǎng)，易使體質(zhì)偏虛[19]。機體的各生理功能發(fā)揮失常，不僅易感外邪，還易使病情復(fù)雜化導(dǎo)致病情加重。口服藥發(fā)揮其療效必須經(jīng)過脾胃的消化、吸收與輸布。若脾胃運化失常，施治藥物未能發(fā)揮其最大療效，也可使病程延長。

2 診療思路

孫達(dá)武教授認(rèn)為在腰椎間盤突出癥診治過程中，除了常規(guī)的補益肝腎、活血化瘀等治法外，還應(yīng)當(dāng)注重調(diào)和氣血、健脾化痰、益陰養(yǎng)筋。其臨床常常配合使用黃芪、當(dāng)歸藥對，白術(shù)、芥子藥對，以及石斛、麥冬藥對等增強療效。

2.1 益氣補血，通調(diào)血脈 孫達(dá)武教授認(rèn)為氣血不和是導(dǎo)致腰椎間盤突出癥發(fā)生的始動因素，如《素問·調(diào)經(jīng)論篇》云：“氣血不和，百病乃變化而生”?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“損傷一證，專從血論”，但孫達(dá)武教授認(rèn)為氣與血是不可分割的兩部分。氣病可以及血，血傷亦可及氣，雖有一端所偏，但治療不能顧此失彼，應(yīng)以調(diào)和氣血為主。石仰山等[14]認(rèn)為，形體可抗拒外力，以及肢骸百節(jié)能屈伸活動，是氣之充盛、血之化液濡筋以成髓養(yǎng)骨的反映。氣血協(xié)同作用是筋骨發(fā)揮正常功能的前提。孫達(dá)武教授在治療骨病時強調(diào)氣血兼顧，重視健運中土進而推動氣血運行，暢運血脈。孫達(dá)武教授常用黃芪、當(dāng)歸藥對治療本病。黃芪，味甘，性溫，甘味入脾，溫性合胃，為補益中州之要藥。黃芪不僅可補益脾胃之氣以暢運血行，還可充實腠理，濡養(yǎng)肌肉。當(dāng)歸，味甘、辛，性溫，既可補血養(yǎng)血，又可導(dǎo)滯行血，通調(diào)血脈?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂當(dāng)歸“主咳逆上氣，溫瘧，寒熱洗洗在皮膚中”，其辛溫之性可微透表邪，同時可防補益之品壅滯中州之氣。故黃芪配伍當(dāng)歸，氣血并治，補而不滯。氣血調(diào)和則留經(jīng)之邪無所依附，痹證自除。

2.2 健脾化痰，行氣通絡(luò) 治痰當(dāng)知求本。《景岳全書》曰：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強胃健如少壯者流，則隨食隨化、皆成血氣，焉得留而為痰？”痰之根源在于脾，故治痰當(dāng)先治脾。若脾復(fù)健運，則生痰無源，痰自化矣。孫達(dá)武教授每使用白術(shù)配伍芥子治療腰痛痰濕證，無不有奇效。白術(shù)，味苦、甘、辛，氣溫?！侗静輦渌帯费裕骸鞍仔g(shù)補脾，燥濕……利腰臍血者，濕除則血氣流行也?！逼渖瞥禎裰?，暢運腰府氣血?！侗静菥V目》記載芥子“利氣豁痰，除寒暖中，散腫止痛，治咳嗽反胃，痹木腳氣，筋骨腰節(jié)諸痛”。芥子行氣豁痰之力尤為顯著，且《本草正》言芥子“味厚氣輕，故開導(dǎo)雖速而不甚耗氣”，正適于脾虛生痰之證。由此，白術(shù)與芥子配伍，一者健脾制濕，使痰無生成之源，一者行氣豁痰，促已成之痰消散，使氣血日漸流行，則痹證自除。此外，孫達(dá)武教授認(rèn)為祛痰需配伍行氣藥，如木香、砂仁、香附等。胃氣得香味而能行，痰涎因氣行而不滯。

2.3 益陰健脾，助肝養(yǎng)筋 孫達(dá)武教授常于腰椎間盤突出癥治療后期運用健脾益陰之法以助筋肉之恢復(fù)。《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陽化氣，陰成形?！鼻捌谝鏆馔}、化痰通絡(luò)，可使邪實得祛；后期當(dāng)補益陰液，助筋肉之化生，以求全效。孫達(dá)武教授善從中焦論治本病，如通過補益中土之陰液，佐以健脾益氣之品，助陰液之輸布周流，濡養(yǎng)筋肉。其常以石斛配合麥冬滋養(yǎng)脾胃之陰?！睹t(yī)別錄》云石斛“主益精，補內(nèi)絕不足，平胃氣，長肌肉”，且石斛善補陰分而充養(yǎng)肌肉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂麥冬“主心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”。孫達(dá)武教授強調(diào)麥冬于補益陰液的同時兼有通行之性，益于陰液的輸布與血脈的暢運。此外，其在使用此藥對時常加入升麻、柴胡，借兩者升發(fā)之性[20]，助脾升清，防氣機之壅滯。

3 驗案舉隅

患者，女，65歲，2021年5月9日就診，主訴：腰部酸痛反復(fù)發(fā)作2年，加重伴左下肢放射痛7 d?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，腰部活動不利，勞累后加重，休息后可緩解，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院行針灸、藥物等治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后出院，但腰痛反復(fù)。7 d前無明顯誘因出現(xiàn)左下肢放射痛，予膏藥治療后未見明顯好轉(zhuǎn)。既往有慢性淺表性胃炎病史二十余年。查體：腰曲存在，椎旁肌稍緊張，L2至L5棘突旁壓痛，放射至左下肢，無明顯叩擊痛，直腿抬高試驗左50°（+），加強（+），右70°（-），加強（-）；腰后伸試驗（-）；屈髖屈膝試驗（+）；雙側(cè)“4”字試驗（-）；股神經(jīng)牽拉試驗（-）；梨狀肌體表投影點壓痛（-）；左小腿外側(cè)麻木，左足拇背伸肌力減弱，腱反射正常引出，余病理征未見明顯異常。腰椎正側(cè)位示：腰椎退行性變；L4～5椎間盤病變？建議進一步檢查。腰椎MRI平掃示：L2～3、L3～4、L5～S1椎間盤膨出，L4～5椎間盤膨出伴左后方突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓?？滔掳Y見：口淡乏味，食欲不振，肢體乏力，偶有脘腹脹滿，夜寐欠安，大便偏稀，小便調(diào)。肌肉瘦削，舌淡胖，苔白稍膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)濡。西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。中醫(yī)診斷：腰痹；辨證：脾胃虛弱，痰瘀內(nèi)阻。治法：益氣健脾化痰，行氣活血止痛。處方：黃芪20 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，防風(fēng)10 g，白芍15 g，羌活10 g，獨活10 g，白術(shù)15 g，芥子10 g，香附10 g，砂仁6 g，延胡索10 g，威靈仙10 g，炙甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎取汁，分兩次溫服。

2診：2021年6月2日，腰部疼痛減輕，活動稍有受限，飲食較前增加，肢體乏力感減輕，大便稍稀。舌淡胖，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)濡。予前方加桃仁10 g，紅花10 g。10劑，1劑/d，水煎取汁，分兩次溫服。后電話隨訪，患者訴腰部已無明顯不適，小腿麻木癥狀減輕，囑患者行腰背肌鍛煉，避風(fēng)寒，以防復(fù)發(fā)。

按語：患者年事已高，病情反復(fù)，既往有慢性淺表性胃炎病史?！端貑枴ぬ庩柮髡撈分赋觯骸捌⑴c胃以膜相連耳，而能為之行其津液?！逼⑽赶啾砝?，為后天生化之源。五谷飲食在胃中轉(zhuǎn)化為水谷精微，經(jīng)脾將其運輸至機體各處[21]?；颊呔哂虚L期慢性胃炎病史，對飲食水谷消化吸收減少。氣血生化乏源[22]，無以濡養(yǎng)筋骨。故方中以黃芪、當(dāng)歸、黨參補益中焦氣血，助氣血化生。而脾失健運又易聚濕成痰堵塞經(jīng)脈，致使腰部疼痛及下肢麻木，故孫達(dá)武教授在補益氣血、通調(diào)血脈的基礎(chǔ)上以白術(shù)配芥子豁痰通絡(luò)，輔以獨活通暢足太陽膀胱經(jīng)之氣機，羌活、防風(fēng)疏散風(fēng)邪、通暢經(jīng)絡(luò)氣血之運行[23]。而患者大便偏稀，中焦水濕內(nèi)蘊。防風(fēng)、白術(shù)合用取痛瀉要方之意，可宣散水邪，燥化中焦。初診時患者已有瘀血滯絡(luò)之象，但患者脾胃虛弱，氣血虧虛，恐不耐桃仁、紅花通行之力，故待2診方以桃仁、紅花活血化瘀。針對患者病因病機及舌苔脈象，孫達(dá)武教授治以健脾化痰、調(diào)養(yǎng)氣血、通絡(luò)止痛，并以延胡索、威靈仙辛溫發(fā)散之性增強全方祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效。

4 結(jié) 語

腰椎間盤突出癥的治療不應(yīng)拘泥于肝、腎，也應(yīng)考慮脾的作用。孫達(dá)武教授認(rèn)為從“脾主運化”理論探討脾-氣血-痰濕-腰椎間盤突出癥間的相關(guān)性對防治LDH具有重要的意義。脾與氣血、痰濕之間關(guān)系密切。脾氣健運，促進氣血生成，則四肢肌肉筋骨得以濡養(yǎng)。正氣充足則機體御邪有力。故孫達(dá)武教授在臨證中重視培補中焦氣血。其在健脾的同時兼顧痰濕，使邪不留絡(luò)，氣血調(diào)和。孫達(dá)武教授在用藥方面注重使用黃芪、當(dāng)歸藥對調(diào)和氣血，白術(shù)、芥子藥對健脾化痰，以及石斛、麥冬藥對益陰健脾，每獲良效。