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    張培彤教授治療胰腺癌術(shù)后恢復(fù)期臨床經(jīng)驗擷英

    2022-03-03 18:50:32王寶泉張培彤
    中醫(yī)藥導(dǎo)報 2022年10期
    關(guān)鍵詞:胰腺癌健脾化療

    王寶泉,張培彤

    (1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

    根據(jù)我國最新腫瘤登記數(shù)據(jù),在我國最常被診斷的癌癥中,胰腺癌位列第十,同時也是中國第六大癌癥死亡原因[1]。胰腺癌由于其早期癥狀的不典型及惡性程度高,存在早期診斷率低、術(shù)后復(fù)發(fā)率高的特點[2]。我國胰腺癌5年相對生存率在常見惡性腫瘤中最低,僅為7.2%[3],被稱為“癌中之王”。外科治愈性切除是目前唯一根治胰腺癌的治療手段,也是胰腺癌首選治療方式,但胰腺癌根治術(shù)對消化系統(tǒng)損傷較大,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高、恢復(fù)重建時間長,且容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。胰腺癌術(shù)后患者結(jié)合中醫(yī)治療,可以顯著促進(jìn)患者消化功能重建,減低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率,延長患者生存期,改善患者生存質(zhì)量[4-7]。

    現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)胰腺癌的臨床表現(xiàn)將其歸于中醫(yī)學(xué)的“積聚”“伏梁”“腹痛”“黃疸”等疾病范疇,認(rèn)為其病因病機(jī)主要為內(nèi)外之邪傷及臟腑,正氣虛損而邪氣久居發(fā)為積聚,屬于臟腑虛損為本、濕熱瘀毒為標(biāo),整體屬虛、局部為實[8]的“本虛標(biāo)實”之證。張培彤教授是中國中醫(yī)科學(xué)院腫瘤學(xué)科學(xué)術(shù)帶頭人,從事中醫(yī)腫瘤臨床工作三十余年,尤其在胰腺癌中醫(yī)治療方面具有較為豐富的臨床經(jīng)驗,取得了較好療效。筆者有幸跟隨導(dǎo)師出診,學(xué)習(xí)其臨證經(jīng)驗,現(xiàn)將張培彤教授治療胰腺癌術(shù)后恢復(fù)期患者的學(xué)術(shù)思想總結(jié)如下。

    1 病因病機(jī)

    在病因病機(jī)方面,張培彤教授認(rèn)為胰腺癌臨床癥狀隱匿且不典型,是隨著現(xiàn)代診斷技術(shù)的進(jìn)步才被最終確定的疾病。胰腺癌術(shù)后狀態(tài)更是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展而產(chǎn)生的特殊病名。故在考慮胰腺癌術(shù)后恢復(fù)期患者的治療問題時,不應(yīng)完全參照中醫(yī)古籍中“伏梁”“黃疸”等有關(guān)病因病機(jī)的論述,而是應(yīng)根據(jù)患者自身狀態(tài),結(jié)合胰腺癌發(fā)生發(fā)展整體規(guī)律加以考量??傮w來講,胰腺癌起病于正氣虧虛,日久血瘀、痰濕、邪熱、癌毒膠結(jié)凝聚,形成瘤體。且患者術(shù)后往往氣血大損,氣血虛弱情況進(jìn)一步加重,此為患者本虛的基礎(chǔ)狀態(tài)。瘤體雖除,但患者體內(nèi)尚有血瘀、痰濕、邪熱、癌毒等病邪殘留,此為患者標(biāo)實的局部屬性。胰腺癌根治術(shù)后極易發(fā)生各種并發(fā)癥,由于胰腺位處中焦,故其中醫(yī)表現(xiàn)常為濕邪阻滯,此類急癥亦需要及時處理。故中醫(yī)治療胰腺癌術(shù)后恢復(fù)期患者要以健脾和胃、益氣養(yǎng)血為本,隨證加以利濕化痰、活血化瘀、清熱解毒等祛邪之法。

    2 治則治法

    2.1 健脾和胃《醫(yī)宗必讀·積聚》說:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之?!逼楹筇熘?,氣血生化之源,機(jī)體正氣充盛多賴于脾的滋養(yǎng)?!毒霸廊珪しe聚》云:“凡脾腎不足及虛弱失調(diào)之人,多有積聚之病?!庇纱丝梢?,胰腺癌發(fā)病多有脾虛,而外科手術(shù)后其運化功能更加受損。故論治胰腺癌術(shù)后恢復(fù)期患者,健脾和胃尤其必要。以中醫(yī)治療使患者脾胃得健,納運相得,可有效縮短患者術(shù)后消化功能恢復(fù)的時間,能在臨床中取得較佳療效[9]。張培彤教授臨床中多使用黨參、茯苓、炒白術(shù)等益氣健脾;陳皮、木香、砂仁等行氣;炒山楂、醋雞內(nèi)金、炒神曲等健胃消食;旋覆花、姜半夏等以宣為主,代赭石、黃連等以降為要,調(diào)氣機(jī)升降,共奏健脾和胃之功。

    2.2 益氣養(yǎng)血 明代醫(yī)家申斗恒在《外科啟玄·論癌發(fā)》中說:“癌發(fā)四十歲以上,血虧氣衰,厚味過多所生,十全一、二?!睔馀c血均是維持機(jī)體生命活動的基本物質(zhì),氣虛則抵御外邪功能失調(diào),血虛則濡養(yǎng)機(jī)體組織不利,正虛邪陷,邪毒長期留滯于氣血薄弱之處,積聚由是而生。胰腺解剖結(jié)構(gòu)較復(fù)雜,術(shù)中耗時較長,手術(shù)大量耗傷患者氣血。術(shù)后患者消化功能有待重建,后天之本乏源,加之手術(shù)刀口有待愈合,更需氣血之供養(yǎng)?;颊咝g(shù)后常見乏力、神疲、氣短、懶言等癥,均為氣血虧虛之象。在胰腺癌術(shù)后恢復(fù)期治療中,采用益氣養(yǎng)血之劑進(jìn)行固本扶正治療,既可加快機(jī)體恢復(fù),改善患者預(yù)后,又可緩解相關(guān)癥狀,提高患者生存質(zhì)量[10]。張培彤教授在腫瘤科臨證時尤擅調(diào)養(yǎng)患者氣血,常用方劑為當(dāng)歸補血湯、六君子湯、十全大補湯等;氣可生血,氣充則血旺,故常重用大劑量生黃芪加強(qiáng)補氣功效,常用劑量60 g,若患者乏力等癥較為明顯,虛損嚴(yán)重,可逐漸加至120 g乃至180 g的超大劑量。

    2.3 活血化瘀 胰腺癌術(shù)后恢復(fù)期患者盡管處于無瘤狀態(tài),但由于手術(shù)或疾病本身的原因,患者常表現(xiàn)為血瘀證。腫瘤患者術(shù)后極易產(chǎn)生血液高凝狀態(tài),其會對腫瘤患者預(yù)后造成不良影響[11-12]。活血化瘀類中藥常用于預(yù)防腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,其具體機(jī)制為降低血液黏稠度,減少腫瘤細(xì)胞的黏附和侵襲。術(shù)后應(yīng)用活血化瘀類中藥,可有效減少術(shù)后血栓或瘤栓的形成,利于患者恢復(fù)及長期預(yù)后。張培彤教授臨證時常選用紅景天、丹參、當(dāng)歸等補血活血,陳皮、枳殼、砂仁等行氣以助活血,三七粉、牡丹皮、赤芍等活血散瘀,三棱、莪術(shù)等破血消積。其常用膈下逐瘀湯加減治療本病。

    2.4 利濕化痰 胰腺位處上腹部,其生理功能的發(fā)揮部分類似于中醫(yī)臟腑理論中的脾臟。脾位居中焦,主運化水液,術(shù)后患者水液運化失調(diào),內(nèi)濕叢生,久而釀為痰濁。痰瘀同源,在活血化瘀的同時加以利濕化痰,往往收效更佳。胰腺癌根治術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高,常為胃癱、腹腔積液、胸腔積液、胰瘺、出血等[13]。當(dāng)患者處于術(shù)后恢復(fù)期時,及時加以干預(yù),對預(yù)防、緩解相關(guān)并發(fā)癥,改善患者長期預(yù)后尤為重要。張培彤教授臨證常選用浙貝母、知母藥對化痰軟堅,厚樸、生薏苡仁、藿香、佩蘭等味分消走泄化濕。若患者積液癥狀較重,常使用椒目、漢防己利濕,取己椒藶黃丸之意,同時使用大劑量茯苓、豬苓健脾滲濕利水,收效甚佳。

    2.5 清熱解毒 炎癥是促進(jìn)腫瘤發(fā)生、增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移的病理因素,也是腫瘤必然的病理產(chǎn)物。HANAHAN D等[14]于2011年將促瘤炎癥納入腫瘤疾病十大特征之一,自此為學(xué)界公認(rèn)。自國醫(yī)大師周仲瑛提出癌毒學(xué)說以來,據(jù)此病因病機(jī)論治腫瘤疾病的學(xué)術(shù)體系日益完備,在臨床已取得廣泛驗證[15]。患者經(jīng)過根治性手術(shù)治療,雖病邪已衰,但仍未根除,仍需繼續(xù)祛邪?;谝陨蠈W(xué)說,需對胰腺癌術(shù)后恢復(fù)期具有熱證的患者繼續(xù)應(yīng)用具有清熱解毒功效的抗癌中藥。張培彤教授臨證常用白花蛇舌草-山慈菇藥對清熱解毒抗癌,對于煩熱癥狀明顯的患者,選用黃芩、黃連、紫草清熱降火,亦常使用虎杖、蜂房等藥攻毒抗癌。

    張培彤教授治療胰腺癌術(shù)后恢復(fù)期患者主要學(xué)術(shù)思想如前所述。在上述主要治法中,健脾和胃、益氣養(yǎng)血為治本,健脾和胃又是益氣養(yǎng)血的基礎(chǔ)和前提;活血化瘀、利濕化痰、清熱解毒為治標(biāo),因胰腺癌相關(guān)病理產(chǎn)物如血瘀、痰濕、邪熱、癌毒往往相互膠結(jié),故相關(guān)治法往往并用。在臨床診療中,需根據(jù)患者情況的偏頗,隨證決定相應(yīng)藥物的劑量,又需根據(jù)標(biāo)本緩急的不同,決定各種治法的先后與主次。

    3 典型驗案

    患者,男,47歲。2020年3月17日初診。主訴:胰十二指腸切除術(shù)后2個月余?,F(xiàn)病史:患者因胰腺癌于2020年1月4日在中國人民解放軍總醫(yī)院行胰十二指腸切除術(shù),術(shù)后病理示:胰腺中分化腺癌,部分呈黏液腺癌分化,腫瘤大小為3cm×3 cm×3 cm,侵犯神經(jīng),脈管內(nèi)見癌栓,癌組織未累及膽總管壁及十二指腸壁,膽總管切緣管壁內(nèi)見部分膽管旁腺體增生明顯,未見明確癌組織,術(shù)中送檢(第8組淋巴結(jié))及術(shù)后送檢(肝動脈鞘)均為纖維脂肪組織,其中可見中分化腺癌組織浸潤;胰腺周圍及送檢(12組)淋巴結(jié)內(nèi)均未見轉(zhuǎn)移性癌。免疫組化結(jié)果:HER-1(EGFR)(-),Ki-67(+10%),MSH6(+60%),MSH2(+80%),PMS2(+80%),MLH1(+80%),HER-2(0),PD-L1(22C3)(腫瘤細(xì)胞-),pT4N0M0,Ⅲ期。2020年3月10日X線攝片檢查:口服適量碘海醇造影劑后,見食道造影劑通過順暢,進(jìn)入胃內(nèi),胃內(nèi)造影劑停滯于胃空腸吻合口處,遠(yuǎn)端空腸未見顯影?;颊咦栽V術(shù)后出現(xiàn)腹痛,伴明顯腹脹,時有嘔吐,考慮胃癱,留置空腸營養(yǎng)管已經(jīng)2個月不能拔除,于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療后,腹痛腹脹未見明顯改善。為求中醫(yī)治療來診。既往體健,無過敏史。刻下癥見:時有腹脹,上腹部明顯,惡心,反酸燒心,嘔吐,神疲乏力,術(shù)后刀口時有疼痛,眠可,二便調(diào)。舌紫紅苔黃厚膩,脈滑。西醫(yī)診斷:胰十二指腸切除術(shù)后,胃潴留。中醫(yī)診斷:痞滿病;辨證:脾胃虛衰,濕熱內(nèi)阻。治法:健脾益胃,利濕清熱。處方:茵陳五虎白蛇湯加減。藥物:綿茵陳30 g,醋五味子6 g,五倍子6 g,醋雞內(nèi)金30 g,麩炒神曲20 g,藤梨根30 g,虎杖10 g,生蒲黃(包煎)10 g,蜂房10 g,砂仁6 g,麩炒枳殼6 g,生薏苡仁30 g,炒苦杏仁6 g,白豆蔻6 g,懷牛膝10 g,生黃芪60 g,陳皮10 g,清半夏10 g,黃芩10 g,佩蘭10 g,廣藿香10 g,厚樸10 g。14劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

    2診:2020年6月12日。2020年4月8日X線攝片檢查:胃呈大部切除術(shù)后改變,吻合口窄,造影劑通過緩慢,小腸形態(tài)及蠕動尚可?;颊咴V經(jīng)中醫(yī)治療后胃癱已愈,無明顯腹脹、腹痛,已恢復(fù)正常工作及生活,于今日始行替吉奧膠囊口服化療。2020年6月9日腹部CT示:腹膜后增大淋巴結(jié)。腫瘤標(biāo)志物:CEA、AFP、CA199均在正常范圍??滔掳Y見:輕微乏力,口輕苦,納眠可,二便調(diào)。舌紫紅苔黃,脈沉細(xì)弦。辨證:脾胃虛弱,濕熱瘀阻。治法:健脾益胃,清熱化濕消瘀。處方:二母六君湯加減。藥物:生黃芪60 g,黨參15 g,茯苓15 g,麩炒白術(shù)10 g,陳皮10 g,清半夏10 g,浙貝母30 g,知母10 g,黃芩10 g,醋三棱10 g,醋莪術(shù)10 g,三七粉(沖服)6 g,紫丹參10 g,紫草10 g,牡丹皮10 g,赤芍10 g,醋雞內(nèi)金30 g,炒山楂10 g,炙甘草6 g,川黃連10 g,竹茹10 g,旋覆花(包煎)6 g。30劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

    3診:2020年9月18日?;颊咭研刑婕獖W膠囊口服化療5個周期。2020年9月9日胸腹CT示:1.慢性支氣管炎;2.腹膜后淋巴結(jié)增大同前??滔掳Y見:近1個月體質(zhì)量下降1~1.5 kg,輕度乏力,口苦,矢氣多,納眠可,二便調(diào)。舌紫紅苔黃,脈沉細(xì)。辨證:脾腎虛衰,氣虛血弱。治法:健脾補腎,益氣養(yǎng)血。處方:化療方加減。藥物:生黃芪75 g,陳皮10 g,姜半夏10 g,姜竹茹10 g,茯苓15 g,麩炒白術(shù)10 g,木香6 g,砂仁6 g,醋雞內(nèi)金30 g,炒山楂10 g,紫丹參15 g,紅景天15 g,當(dāng)歸10 g,雞血藤30 g,酒黃精15 g,枸杞子15 g,女貞子15 g,菟絲子15 g,山萸肉15 g,鹽杜仲10 g,川黃連10 g,黃芩10 g。30劑,水煎服,1劑/d,早晚分服。

    2021年12月27日隨訪,患者已術(shù)后2年,工作生活狀態(tài)良好,腫瘤無復(fù)發(fā)跡象。

    按語:本例為胰腺癌術(shù)后胃癱患者,術(shù)后2個月仍留置空腸營養(yǎng)管,可診斷為“頑固性胃癱”,若不及時改善,對患者生存質(zhì)量及預(yù)后不利。胃癱為腹部手術(shù)后常見并發(fā)癥之一,由于胃腸功能未恢復(fù)正常,臨床主要表現(xiàn)為上腹部脹滿,惡心,嘔吐等[16]。本案在初診時患者已長期臥床,脾胃功能虛衰,以氣機(jī)失調(diào)、濕熱內(nèi)生為主要矛盾。此時病性屬本虛標(biāo)實?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》有云:“急則治其標(biāo)”,故當(dāng)急祛其實邪,調(diào)整脾胃氣機(jī),佐以健脾和胃。2診時患者訴胃癱已愈,觀其脈證實邪已衰大半,故此時治療應(yīng)著重扶正固本,加以祛除癌毒,防止腫瘤復(fù)發(fā)。3診時患者已行5個周期術(shù)后化療,故治療時著重調(diào)養(yǎng)患者化療后脾腎虧虛、氣血大傷的狀態(tài),用藥偏重于減輕化療所帶來的毒副作用。截至隨訪時,本案患者腫瘤控制良好,可正常工作,具有較高生活質(zhì)量,中醫(yī)治療從中發(fā)揮了極大作用。

    4 結(jié) 語

    胰腺癌根治術(shù)切除范圍較大,術(shù)后所需恢復(fù)時間較長,對患者機(jī)體及功能造成了極大傷害,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前,胰腺癌根治術(shù)常見術(shù)式包括:Whipple手術(shù)、保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)、根治性胰體尾切除術(shù)、Child術(shù)、根治性胰腺切除術(shù)等[17]。每種術(shù)式的切除范圍、消化道重建方式不盡相同,但均有居高不下的術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險,如胰瘺、胃癱、腹腔積液等。且因為胰腺癌惡性程度高,即便采用綜合治療方法,如術(shù)前新輔助治療、術(shù)后輔助化療,術(shù)后復(fù)發(fā)率也一直居高不下。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù),胰腺癌根治術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)80%,5年生存率僅為22%[18]。以中醫(yī)治療胰腺癌術(shù)后恢復(fù)期患者,不僅可以顯著促進(jìn)術(shù)后康復(fù),提高患者生存質(zhì)量,還可改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后,延長生存時間。

    中醫(yī)對胰腺癌術(shù)后恢復(fù)期患者的治療,除前所論述的基本治法外,還要在全面把握患者狀態(tài)的基礎(chǔ)上,抓住主要矛盾進(jìn)行辨證。如患者出現(xiàn)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥,應(yīng)當(dāng)急則治標(biāo),加大祛邪力度,萬不可拘泥于理論,犯“虛虛實實”之戒。又如患者進(jìn)行術(shù)后輔助化療,應(yīng)當(dāng)首要考慮化療產(chǎn)生的相關(guān)問題,進(jìn)行健脾益腎、減毒增效等治療,以求患者獲益最大化。在具體用藥的選擇上,張培彤教授強(qiáng)調(diào)臨證用藥需在證候病機(jī)相對應(yīng)的基礎(chǔ)上靈活選擇,不必拘泥于某幾味藥物的使用,可依據(jù)理論治法使用具有相同或相似功效的藥物,體現(xiàn)“證不變,藥可萬變”的治療理念。

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